王 偉，梁宏偉，左進(jìn)步，余 磊

鎖定解剖鋼板治療老年股骨遠(yuǎn)端骨折54例

王 偉，梁宏偉＊，左進(jìn)步，余 磊

股骨遠(yuǎn)端骨折；鎖定鋼板；內(nèi)固定

老年股骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)生率占所有股骨骨折的2.4%［1］，由于老年人骨質(zhì)疏松，骨折部位骨結(jié)構(gòu)的特殊性，骨折類型多為粉碎性，骨折部位接近膝關(guān)節(jié)，常波及膝關(guān)節(jié)面，易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙，在臨床中畸形愈合、不愈合及感染的發(fā)生率較高，是最難治的骨折之一。近年來隨著內(nèi)固定材料的不斷更新和發(fā)展，為老年股骨遠(yuǎn)端骨折提供了有力的治療條件。鎖定解剖鋼板的問世給老年股骨遠(yuǎn)端骨折患者帶來了前所未有的福音。筆者所在醫(yī)院2010年6月—2013年12月利用鎖定解剖鋼板內(nèi)固定治療老年股骨遠(yuǎn)端骨折54例，取得了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析了2010年6月—2015年12月54例laonian老年股骨遠(yuǎn)端骨折行鎖定解剖鋼板內(nèi)固定，其中男38例，女16例；年齡55～82歲。骨折原因：交通傷29例，摔傷22例，高墜傷2例，擊打傷1例。骨折類型按AO/ASIF分型：A型骨折26例（A1型16例，A2型6例，A3型4例），B型骨折13例 （B1型4例，B2型6例，B3型3例），C型骨折15例 （C1型6例，C2型3例，C3型6例）。合并損傷：上肢骨折9例，跟骨骨折16例，腰椎壓縮骨折6例，半月板損傷4例，前交叉韌帶損傷5例，均無下肢血管、神經(jīng)損傷。

1.2 方法開放骨折均行急診手術(shù)內(nèi)固定，閉合骨折住院后1周內(nèi)完成手術(shù)，住院時(shí)間14～56 d，平均21 d?；颊呷⊙雠P位，連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，大腿上段上氣囊止血帶驅(qū)血止血，膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路，切口由股骨下段前外側(cè)開始，遠(yuǎn)端經(jīng)股骨外側(cè)髁沿髕骨外緣至脛骨結(jié)節(jié)，將髕骨推向內(nèi)側(cè)，屈膝位探查膝關(guān)節(jié)，顯露股骨下端髁部及關(guān)節(jié)面，直視下復(fù)位骨塊，術(shù)中盡量不剝離骨膜，使髁間骨折達(dá)到解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)面平整穩(wěn)定后用克氏針臨時(shí)固定，選用長度適中的股骨鎖定解剖鋼板，將鋼板置于股骨外側(cè)，近端置于骨膜上，將骨折復(fù)位，用5～6枚鎖定螺釘對股骨遠(yuǎn)端髁部進(jìn)行固定，近端骨干部用皮質(zhì)骨鎖定螺釘固定，對骨缺損的患者采取自體髂骨植骨或同種異體骨植骨，術(shù)中屈伸膝關(guān)節(jié)活動，C型臂機(jī)下證實(shí)骨折復(fù)位佳，內(nèi)固定可靠，同時(shí)術(shù)中直視下檢查半月板及交叉韌帶，如有損傷一期修復(fù)縫合，最后在確認(rèn)關(guān)節(jié)囊、韌帶修復(fù)完善后放置引流管，分層縫合切口。

1.3 術(shù)后治療術(shù)后負(fù)壓引流48～72 h，拔除引流管后行股四頭肌等長收縮鍛煉，術(shù)后常規(guī)抗生素治療5～7 d，1周后使用CPM機(jī)輔助膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，4周后拄雙拐不負(fù)重行走，并逐漸加大膝關(guān)節(jié)主動、被動屈伸活動度，8周后拄雙拐部分負(fù)重，12周后改為單拐，16周后視骨折愈合情況棄拐慢行。

2 結(jié)果

本組54例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間8～24個(gè)月，平均14個(gè)月，所有骨折均愈合，平均愈合時(shí)間22周，采用Merchan［2］療效評定標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)36例，良12例，可2例，差2例，優(yōu)良率88.8%。

3 討論

3.1 股骨遠(yuǎn)端的解剖及骨折的特點(diǎn)股骨下端向兩側(cè)及后方擴(kuò)大形成內(nèi)側(cè)髁及外側(cè)髁，兩髁關(guān)節(jié)面相連接處接髕骨的部分稱為髕面，股骨髁與脛骨上端及髕骨形成膝關(guān)節(jié)［3］。股骨遠(yuǎn)端骨折所指范圍是膝關(guān)節(jié)面上7～9 cm［4］，股骨遠(yuǎn)端粗大呈“喇叭”狀，主要由骨松質(zhì)組成加之老年骨質(zhì)疏松，骨折常累及股骨下端內(nèi)外髁，甚至半月板及前交叉韌帶。

3.2 股骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定方法的選擇及治療原則

股骨遠(yuǎn)端骨折是由外傷所引起，并發(fā)癥多，致殘率較高，是臨床上治療較為棘手的一種骨折類型［5］。多是因?yàn)楦吣芰康慕煌▊瓦\(yùn)動損傷所致，老年人多以摔倒所致，目前的治療觀點(diǎn)是將股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面及股骨髁間以及髁上部分的骨性結(jié)構(gòu)盡早恢復(fù)，并且牢固固定。由于股骨遠(yuǎn)端解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，內(nèi)固定不易牢固，尤其對股骨髁間粉碎骨折合并有骨質(zhì)疏松的骨折很難達(dá)到牢固固定的目的，隨著內(nèi)固定材料及內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，老年股骨遠(yuǎn)端骨折更趨于手術(shù)治療，只有手術(shù)才能使骨折端尤其關(guān)節(jié)面達(dá)到解剖復(fù)位或近似解剖復(fù)位，而堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定能為早期功能鍛煉提供有利條件，目前治療股骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定方法很多，治療結(jié)果差異很大，處理不當(dāng)導(dǎo)致骨折畸形愈合、不愈合及感染發(fā)生率相對較高［6，7］。近幾年來，隨著解剖鎖定鋼板的問世及在骨創(chuàng)傷科治療中廣泛應(yīng)用，為老年股骨遠(yuǎn)端骨折的治療帶來了福音，取得了理想的治療效果。

3.3 股骨遠(yuǎn)端鎖定解剖鋼板的優(yōu)點(diǎn)股骨遠(yuǎn)端骨折的特點(diǎn)是骨折不穩(wěn)定，從而影響膝關(guān)節(jié)的功能。治療的目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整及關(guān)節(jié)間的正常關(guān)系，從而利于骨折的愈合及恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能。鎖定解剖鋼板是建立在內(nèi)固定支架的原理上，動力加壓和有限接觸相結(jié)合，鎖定鋼板在治療股骨遠(yuǎn)端骨折中較傳統(tǒng)的內(nèi)固定材料包括髓內(nèi)釘 （如GSH釘）、AO加壓鋼板、DCS、動力加壓髁鋼板等，具有已下的優(yōu)點(diǎn)：（1）股骨遠(yuǎn)端鎖定解剖鋼板由于釘板之間具有絕對穩(wěn)定性，不會產(chǎn)生剪切力，避免了螺釘在鋼板上擺動而產(chǎn)生的螺釘松動，復(fù)位的骨折塊不易產(chǎn)生移位，患者可早期行關(guān)節(jié)功能鍛煉；（2）股骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板由于螺釘與鋼板之間存在著成角穩(wěn)定性，骨折固定時(shí)，鋼板無須與骨完全緊密結(jié)合，骨膜不會產(chǎn)生應(yīng)力遮擋，從而減少對骨血運(yùn)的破壞，有利于骨折愈合；（3）股骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板采用解剖型的設(shè)計(jì)，鋼板的形狀與股骨遠(yuǎn)端的形狀一致，手術(shù)時(shí)無須預(yù)彎，釘孔的方向?yàn)槌山窃O(shè)計(jì)，可選擇任意角度進(jìn)行固定，螺釘?shù)墓潭ㄓ休^好的錨合和抗拉力，能夠避免股骨遠(yuǎn)端的成角，旋轉(zhuǎn)及短縮畸形，尤其對于疏松的骨質(zhì)及粉碎骨折較為適用，由于其內(nèi)在穩(wěn)定性增加了骨折塊、鋼板、螺釘之間的固定強(qiáng)度，起到了內(nèi)固定支架作用［8，9］。達(dá)到了有效固定和早期功能鍛煉的目的。本組54例采用鎖定鋼板治療優(yōu)良率達(dá)88.8%。

總之，股骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板，由于設(shè)計(jì)理念的創(chuàng)新，很好地解決了以往各種內(nèi)置物對股骨遠(yuǎn)端骨折，尤其是粉碎性骨折不能有效固定的問題，在當(dāng)前同類內(nèi)固定材料中對于股骨遠(yuǎn)端骨折的固定具有明顯的優(yōu)勢，同時(shí)適合老年人骨折的特點(diǎn)，值得臨床更進(jìn)一步的應(yīng)用研究。

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［2016－09－15收稿，2016－10－12修回］

［本文編輯：宋 敏］

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10.14172/j.issn1671-4008.2017.04.018

100027北京，武警北京總隊(duì)醫(yī)院骨科（王偉，梁宏偉，左進(jìn)步，余磊）

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