肖英

個(gè)案與短篇

急腹癥子宮穿孔1例

肖英

急腹癥；子宮；子宮破裂

患者，女，73歲，因“下腹痛4 d，加重1 d”入院。于4 d前無明顯誘因出現(xiàn)下腹隱痛，未行相應(yīng)治療，患者于今日下腹痛加重，伴有乏力、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴有寒戰(zhàn)，無腹瀉，出現(xiàn)發(fā)熱。入院查體：T 38.6℃、P 148次/min、R 23次/min、BP 128/72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心肺聽診無異常，腹軟，深壓痛，輕反跳痛。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，未做陰道檢查。超聲檢查：子宮前位，形態(tài)飽滿，體積增大，宮體呈5.0 cm×5.5 cm×4.5 cm，宮腔內(nèi)見范圍約5.6 cm×3.2 cm×3.0cm無回聲區(qū)，內(nèi)透聲差，形態(tài)不規(guī)則，宮體肌壁厚薄不均，最薄處約0.2 cm，宮底后壁漿膜層似連續(xù)性中斷，似與盆腔相通；腸腔內(nèi)容物及氣體較多，雙側(cè)附件區(qū)顯示不清；盆腔可見不規(guī)則液性暗區(qū)，最深約7.8 cm，內(nèi)見細(xì)密點(diǎn)狀回聲。超聲報(bào)告：子宮異常所見（宮底后壁漿膜層似連續(xù)性中斷，考慮子宮穿孔）、盆腔積液。盆腔MRI提示盆腔積液。

入院后患者病情加重，出現(xiàn)意識不清，呼之不應(yīng)，呼吸淺快，進(jìn)行搶救，床旁彩超定位，穿刺抽出黃色渾濁液體，與家屬協(xié)商后行剖腹探查術(shù)，在靜吸復(fù)合全麻下行剖腹探查+全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腹腔粘連分離術(shù)，術(shù)中探查：可嗅及腐爛樣惡臭，盆腔內(nèi)可見大量膿性液體，吸出約1000 ml；子宮居中，如孕7周妊娠大小，表面呈紫黑色，宮底部偏后壁可見兩個(gè)直徑約1 cm破裂孔，可見黏稠狀膿性液體流出，未見活動(dòng)性出血；雙側(cè)輸卵管表面呈紫黑色，雙側(cè)卵巢小于正常大小，外觀未見明顯異常;腸管表面充血、廣泛覆蓋乳白色膜狀物，部分腸管之間及與盆壁腹膜粘連;盆腹腔腹膜充血明顯，其余臟器未探及異常。術(shù)中出血約100 ml，未輸血，輸液3000 ml。術(shù)中生命體征不穩(wěn)定，術(shù)畢患者氣管插管狀態(tài)下安返ICU，術(shù)后繼續(xù)補(bǔ)液，持續(xù)導(dǎo)尿，持續(xù)腹腔引流，注意觀察腹部引流及生命體征變化。術(shù)后診斷：子宮破裂，嚴(yán)重感染。患者病情危重，持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，間斷高熱，抗感染治療，家屬拒絕進(jìn)一步治療，自行出院。

術(shù)后病理診斷，送檢全切子宮內(nèi)膜大部分脫落，僅見極少許萎縮性內(nèi)膜組織，宮壁及漿膜面見大量中性粒細(xì)胞浸潤伴膿腫及壞死形成，宮底處見兩處穿孔，壁內(nèi)血管擴(kuò)張充血，慢性宮頸炎伴腺體磷化，宮頸息肉，雙側(cè)輸卵管組織其內(nèi)見中性粒細(xì)胞浸潤。

討論：（1）子宮穿孔是婦科少見、嚴(yán)重急腹癥，需要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并正確處理，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療，會(huì)出現(xiàn)大出血、嚴(yán)重感染、感染性休克、敗血癥、膿毒血癥等嚴(yán)重后果，經(jīng)陰道彩超檢查是目前直接、簡單、快捷的檢查方法，應(yīng)作為子宮穿孔首先檢查方法，本案患者M(jìn)RI、CT檢查未發(fā)現(xiàn)破裂孔。經(jīng)陰道彩超可見破裂孔，宮腔與盆腔相通。（2）本案例為老年女性，絕經(jīng)20多年，老年女性絕經(jīng)后，生殖器萎縮，卵巢功能衰退，分泌雌激素停止，陰道上皮變薄，陰道自凈能力減弱，易患老年性陰道炎，同時(shí)宮頸萎縮，宮頸黏膜分泌較少，陰道內(nèi)病菌上行感染子宮內(nèi)膜炎，老年子宮收縮差，宮頸萎縮、粘連甚至閉鎖以至滲出液引流不暢，出現(xiàn)宮腔積膿［1］。子宮內(nèi)膜充血水腫，嚴(yán)重內(nèi)膜壞死、脫落形成潰瘍，鏡下可見大量白細(xì)胞浸潤，炎癥侵襲肌壁，肌壁厚薄不均，肌壁薄弱處穿孔，致使盆腔積膿、嚴(yán)重感染。

［1］高林峰.絕經(jīng)后宮腔積膿伴自發(fā)性子宮穿孔診治體會(huì)［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2013（9）：78.

［2016－05－21收稿，2016－06－18修回］［本文編輯：宋敏］

R713.42

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10.14172/j.issn1671-4008.2017.03.042

271000山東泰安，解放軍88醫(yī)院超聲科（肖英）