■文·圖/張苗
“醫(yī)保支付方式改革怎么改?”——不久前,在中國社會保障學(xué)會醫(yī)療保障專委會“單位委員座談會暨醫(yī)保支付制度改革研討會”上,多種觀點紛呈。
對于醫(yī)保支付制度改革,中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院副院長丁錦希給出的幾個關(guān)鍵詞是分類支付、動態(tài)調(diào)整、三醫(yī)聯(lián)動。
分類支付是實現(xiàn)醫(yī)保支付精準(zhǔn)化管理的前提要件。醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)和按病種付費是分類支付的重頭戲,從二者共通的地方看,疾病診斷相關(guān)組(DRGs)和藥品支付標(biāo)準(zhǔn)都來源于真實世界、都是預(yù)付制。以DRGs為例,某一個手術(shù)要把它的藥品費用、醫(yī)療費用、耗材費用統(tǒng)統(tǒng)打包,它的費用是在真實世界里測算出來的。根據(jù)這樣的思路,今后凡是做手術(shù)的、住院的按病種支付,這時候藥品費用和耗材費用都在病種DRGs里面一起付了。即住院藥房不談錢的問題,但門診藥房,包括社會藥房,拿藥是需要按照藥品支付標(biāo)準(zhǔn)來支付的,這表示分類支付條件下,住院藥房和門診藥房對應(yīng)的支付模式不同、結(jié)算方法不同。也就是說,分類支付有助于精準(zhǔn)控費。
關(guān)于動態(tài)調(diào)整,從現(xiàn)有的醫(yī)保文件精神和政策看,藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是兩年調(diào)一次,如果遇上某藥品原材料價格上漲特別快,那么發(fā)現(xiàn)問題及時調(diào)整,就能避免藥品短缺的問題。人社部在2017版醫(yī)保藥品目錄已有的甲類、乙類目錄之外,又通過價格談判,將36種談判藥品納入2017年版醫(yī)保藥品目錄乙類范圍,也是動態(tài)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)以降低參?;颊哓?fù)擔(dān)的表現(xiàn)。
再說三醫(yī)聯(lián)動,今后中國的醫(yī)療體制改革將從供方導(dǎo)向為主逐漸轉(zhuǎn)為需方導(dǎo)向為主,這也符合世界發(fā)展的潮流。但支付方式的改革不應(yīng)該是唯一或者單兵突進的概念,必須得三醫(yī)聯(lián)動,比如醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和集中招標(biāo)聯(lián)動,首先醫(yī)保設(shè)立一個支付標(biāo)準(zhǔn),如果醫(yī)院的采購價比醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)低,那么差額部分歸醫(yī)院,這樣鼓勵醫(yī)院去議價、讓醫(yī)院有議價的動力。
總之,分類支付讓醫(yī)保支付方式實現(xiàn)精細(xì)化管理,動態(tài)調(diào)整使支付方式與市場同步,三醫(yī)聯(lián)動改革使醫(yī)保支付方式改革效益最大化。
人社部醫(yī)療保險司司長陳金甫認(rèn)為,如何推進醫(yī)保支付方式改革,主要抓住三點。第一,始終根據(jù)社會發(fā)展的要求和今后趨勢性的風(fēng)險,把握醫(yī)療保險的總體基金平衡。第二,在平衡中間更多地提升價值追求。比如臨床價值,即比對同類醫(yī)療、醫(yī)藥產(chǎn)品,某產(chǎn)品是否可以讓患者更早康復(fù)等;經(jīng)濟價值,即性價比;病人的價值,即患者使用某醫(yī)療產(chǎn)品之后,各項檢驗指標(biāo)正常,但要評估患者的體征、狀態(tài)是否也恢復(fù)正常;社會價值,比如根據(jù)某類產(chǎn)品的特性,用特別的醫(yī)保支付方式,控制某種疾病。第三,先選服務(wù)項目,其次才是定價。比如探索按病種付費、按人頭付費,比如進一步探索對醫(yī)生的付費。在基層醫(yī)療機構(gòu)里,全科醫(yī)生服務(wù)做得越好費用越低,但如何通過醫(yī)療保險基金對全科醫(yī)生服務(wù)進行支付,這是一個很大的問題。理論上很好解釋,但機制上很難對接,需要靠公共治理去完成。第四,今后醫(yī)療保險免不了會陷入巨大的利益博弈中,會產(chǎn)生巨大的資源效果和價值導(dǎo)向,這對醫(yī)保治理是巨大的挑戰(zhàn),它已經(jīng)不是簡單的付費方式和技術(shù)方法問題,而是付費機制問題。比如說談判機制、詢價機制、評價機制、技術(shù)客觀標(biāo)準(zhǔn)的支持。
作為醫(yī)保監(jiān)管工作者,上海市人社局醫(yī)保處處長李建梅有個深刻體會:現(xiàn)在都提國家治理、社會治理,但從醫(yī)保來講,應(yīng)該提“醫(yī)保治理”。比如上海通過大數(shù)據(jù)對某單病種進行分析時發(fā)現(xiàn),同一個病種在不同醫(yī)院的費用相差很多,最高3萬多元,最低1萬多元。因此,費用的規(guī)范、合理是將來醫(yī)保單病種監(jiān)管要考慮的問題。此外,醫(yī)保離不開醫(yī)院,醫(yī)院離不開醫(yī)保,因此醫(yī)保部門和衛(wèi)計部門一定要聯(lián)合管理、形成合力,才能夠在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下,規(guī)范醫(yī)療行為,保障廣大參保人員的合法權(quán)益、保證醫(yī)?;鹗褂冒踩?。
中國勞動和社會保障科學(xué)研究院院長金維剛認(rèn)為,現(xiàn)在很多地方醫(yī)保和醫(yī)院談每個年度的總額預(yù)付費用、總額預(yù)算,由于雙方立場不一樣,有時很難形成共識。這里需要正本清源,即合理界定公立醫(yī)院的屬性、定位、宗旨。醫(yī)療機構(gòu)提供的是特殊的公共服務(wù),是救死扶傷、是為患者解除病痛,幫助患者恢復(fù)健康,體現(xiàn)的是人道主義和人文關(guān)懷,不應(yīng)當(dāng)以逐利為目標(biāo)。醫(yī)保主要代表所有參保人的利益,受政府和參保人的委托,以第三方身份來管理公共的醫(yī)保基金。這個基金并不屬于政府的財政資金,因此醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要實行總額控制或者總額預(yù)算,確保醫(yī)?;鹗罩胶猓_保廣大參保人的利益。醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保機構(gòu)談年度預(yù)算或者總額控制指標(biāo)的時候,如果不能理解這一點,就很難談。
此外,作為醫(yī)保部門并不是以控費為目標(biāo)的,控費只是為了實現(xiàn)基金的收支平衡。今年6月份國務(wù)院辦公廳下發(fā)的《關(guān)于進一步深化醫(yī)保支付方式改革的決定》,是進一步推進這項改革的綱領(lǐng)性文件,比較全面闡述了醫(yī)保支付方式改革的目標(biāo)和基本原則、改革的重點以及相關(guān)的配套措施。其中有兩點值得關(guān)注,一個是強調(diào)了住院的支付方式按照病種付費,特別要推行按病種分值付費。按病種分值付費,國內(nèi)已經(jīng)有十幾個地方在嘗試,效果顯著,而且基本都成功了,運行比較正常。按病種分值付費,與總額控制有機結(jié)合起來,使得過去逐個醫(yī)療機構(gòu)的總額控制變成區(qū)域性的總額控制,實現(xiàn)地區(qū)收支平衡,效果較好。
另一個是按疾病診斷相關(guān)分類付費,這是目前國際上比較先進的付費方式。但這個方式有很多前提條件,需要一些基礎(chǔ)的環(huán)境。它首先是作為醫(yī)院管理的工具,規(guī)范醫(yī)院的診療行為,提高醫(yī)院的管理水平。在這個基礎(chǔ)上把它和醫(yī)保的付費結(jié)合起來,形成以基于疾病診斷相關(guān)分類的收付費方式,是大方向,但不宜操之過急。比如在設(shè)定疾病診斷相關(guān)分類的很多技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)方面問題還比較突出,需要為實施按疾病診斷相關(guān)分類創(chuàng)造必要的條件,同時也要建立一個良好的機制。■