■文·圖／張苗

“醫(yī)保支付方式改革怎么改？”——不久前，在中國社會保障學(xué)會醫(yī)療保障專委會“單位委員座談會暨醫(yī)保支付制度改革研討會”上，多種觀點紛呈。

分類支付、動態(tài)調(diào)整、三醫(yī)聯(lián)動

對于醫(yī)保支付制度改革，中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院副院長丁錦希給出的幾個關(guān)鍵詞是分類支付、動態(tài)調(diào)整、三醫(yī)聯(lián)動。

分類支付是實現(xiàn)醫(yī)保支付精準(zhǔn)化管理的前提要件。醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)和按病種付費是分類支付的重頭戲，從二者共通的地方看，疾病診斷相關(guān)組（DRGs）和藥品支付標(biāo)準(zhǔn)都來源于真實世界、都是預(yù)付制。以DRGs為例，某一個手術(shù)要把它的藥品費用、醫(yī)療費用、耗材費用統(tǒng)統(tǒng)打包，它的費用是在真實世界里測算出來的。根據(jù)這樣的思路，今后凡是做手術(shù)的、住院的按病種支付，這時候藥品費用和耗材費用都在病種DRGs里面一起付了。即住院藥房不談錢的問題，但門診藥房，包括社會藥房，拿藥是需要按照藥品支付標(biāo)準(zhǔn)來支付的，這表示分類支付條件下，住院藥房和門診藥房對應(yīng)的支付模式不同、結(jié)算方法不同。也就是說，分類支付有助于精準(zhǔn)控費。

關(guān)于動態(tài)調(diào)整，從現(xiàn)有的醫(yī)保文件精神和政策看，藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是兩年調(diào)一次，如果遇上某藥品原材料價格上漲特別快，那么發(fā)現(xiàn)問題及時調(diào)整，就能避免藥品短缺的問題。人社部在2017版醫(yī)保藥品目錄已有的甲類、乙類目錄之外，又通過價格談判，將36種談判藥品納入2017年版醫(yī)保藥品目錄乙類范圍，也是動態(tài)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)以降低參保患者負(fù)擔(dān)的表現(xiàn)。

再說三醫(yī)聯(lián)動，今后中國的醫(yī)療體制改革將從供方導(dǎo)向為主逐漸轉(zhuǎn)為需方導(dǎo)向為主，這也符合世界發(fā)展的潮流。但支付方式的改革不應(yīng)該是唯一或者單兵突進(jìn)的概念，必須得三醫(yī)聯(lián)動，比如醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和集中招標(biāo)聯(lián)動，首先醫(yī)保設(shè)立一個支付標(biāo)準(zhǔn)，如果醫(yī)院的采購價比醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)低，那么差額部分歸醫(yī)院，這樣鼓勵醫(yī)院去議價、讓醫(yī)院有議價的動力。

總之，分類支付讓醫(yī)保支付方式實現(xiàn)精細(xì)化管理，動態(tài)調(diào)整使支付方式與市場同步，三醫(yī)聯(lián)動改革使醫(yī)保支付方式改革效益最大化。

支付改革、醫(yī)保治理

人社部醫(yī)療保險司司長陳金甫認(rèn)為，如何推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，主要抓住三點。第一，始終根據(jù)社會發(fā)展的要求和今后趨勢性的風(fēng)險，把握醫(yī)療保險的總體基金平衡。第二，在平衡中間更多地提升價值追求。比如臨床價值，即比對同類醫(yī)療、醫(yī)藥產(chǎn)品，某產(chǎn)品是否可以讓患者更早康復(fù)等；經(jīng)濟(jì)價值，即性價比；病人的價值，即患者使用某醫(yī)療產(chǎn)品之后，各項檢驗指標(biāo)正常，但要評估患者的體征、狀態(tài)是否也恢復(fù)正常；社會價值，比如根據(jù)某類產(chǎn)品的特性，用特別的醫(yī)保支付方式，控制某種疾病。第三，先選服務(wù)項目，其次才是定價。比如探索按病種付費、按人頭付費，比如進(jìn)一步探索對醫(yī)生的付費。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)里，全科醫(yī)生服務(wù)做得越好費用越低，但如何通過醫(yī)療保險基金對全科醫(yī)生服務(wù)進(jìn)行支付，這是一個很大的問題。理論上很好解釋，但機(jī)制上很難對接，需要靠公共治理去完成。第四，今后醫(yī)療保險免不了會陷入巨大的利益博弈中，會產(chǎn)生巨大的資源效果和價值導(dǎo)向，這對醫(yī)保治理是巨大的挑戰(zhàn)，它已經(jīng)不是簡單的付費方式和技術(shù)方法問題，而是付費機(jī)制問題。比如說談判機(jī)制、詢價機(jī)制、評價機(jī)制、技術(shù)客觀標(biāo)準(zhǔn)的支持。

作為醫(yī)保監(jiān)管工作者，上海市人社局醫(yī)保處處長李建梅有個深刻體會：現(xiàn)在都提國家治理、社會治理，但從醫(yī)保來講，應(yīng)該提“醫(yī)保治理”。比如上海通過大數(shù)據(jù)對某單病種進(jìn)行分析時發(fā)現(xiàn)，同一個病種在不同醫(yī)院的費用相差很多，最高3萬多元，最低1萬多元。因此，費用的規(guī)范、合理是將來醫(yī)保單病種監(jiān)管要考慮的問題。此外，醫(yī)保離不開醫(yī)院，醫(yī)院離不開醫(yī)保，因此醫(yī)保部門和衛(wèi)計部門一定要聯(lián)合管理、形成合力，才能夠在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，規(guī)范醫(yī)療行為，保障廣大參保人員的合法權(quán)益、保證醫(yī)?；鹗褂冒踩?。

正本清源、穩(wěn)妥推進(jìn)

中國勞動和社會保障科學(xué)研究院院長金維剛認(rèn)為，現(xiàn)在很多地方醫(yī)保和醫(yī)院談每個年度的總額預(yù)付費用、總額預(yù)算，由于雙方立場不一樣，有時很難形成共識。這里需要正本清源，即合理界定公立醫(yī)院的屬性、定位、宗旨。醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的是特殊的公共服務(wù)，是救死扶傷、是為患者解除病痛，幫助患者恢復(fù)健康，體現(xiàn)的是人道主義和人文關(guān)懷，不應(yīng)當(dāng)以逐利為目標(biāo)。醫(yī)保主要代表所有參保人的利益，受政府和參保人的委托，以第三方身份來管理公共的醫(yī)?；稹＿@個基金并不屬于政府的財政資金，因此醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要實行總額控制或者總額預(yù)算，確保醫(yī)?；鹗罩胶猓_保廣大參保人的利益。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)談年度預(yù)算或者總額控制指標(biāo)的時候，如果不能理解這一點，就很難談。

此外，作為醫(yī)保部門并不是以控費為目標(biāo)的，控費只是為了實現(xiàn)基金的收支平衡。今年6月份國務(wù)院辦公廳下發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步深化醫(yī)保支付方式改革的決定》，是進(jìn)一步推進(jìn)這項改革的綱領(lǐng)性文件，比較全面闡述了醫(yī)保支付方式改革的目標(biāo)和基本原則、改革的重點以及相關(guān)的配套措施。其中有兩點值得關(guān)注，一個是強(qiáng)調(diào)了住院的支付方式按照病種付費，特別要推行按病種分值付費。按病種分值付費，國內(nèi)已經(jīng)有十幾個地方在嘗試，效果顯著，而且基本都成功了，運行比較正常。按病種分值付費，與總額控制有機(jī)結(jié)合起來，使得過去逐個醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制變成區(qū)域性的總額控制，實現(xiàn)地區(qū)收支平衡，效果較好。

另一個是按疾病診斷相關(guān)分類付費，這是目前國際上比較先進(jìn)的付費方式。但這個方式有很多前提條件，需要一些基礎(chǔ)的環(huán)境。它首先是作為醫(yī)院管理的工具，規(guī)范醫(yī)院的診療行為，提高醫(yī)院的管理水平。在這個基礎(chǔ)上把它和醫(yī)保的付費結(jié)合起來，形成以基于疾病診斷相關(guān)分類的收付費方式，是大方向，但不宜操之過急。比如在設(shè)定疾病診斷相關(guān)分類的很多技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)方面問題還比較突出，需要為實施按疾病診斷相關(guān)分類創(chuàng)造必要的條件，同時也要建立一個良好的機(jī)制?！?/p>