何繼明清華大學(xué)中國醫(yī)療服務(wù)治理研究中心副主任

中國醫(yī)改十幾年，總體效果差強(qiáng)人意。雖然“醫(yī)改是世界難題”的提法難以否定，但中國在創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)改革奇跡的同時，難道不能為世界找到成功的醫(yī)改解決方案嗎？

中國共產(chǎn)黨第十九次全國代表大會引領(lǐng)中國進(jìn)入“新時代”。習(xí)近平同志在黨的第十九大報(bào)告中明確提出“實(shí)施健康中國戰(zhàn)略”。健康中國作為國家戰(zhàn)略目標(biāo)，進(jìn)入實(shí)施階段?？梢灶A(yù)見，未來一段時期引領(lǐng)我國醫(yī)改前進(jìn)的戰(zhàn)略目標(biāo)就是“健康中國”，檢驗(yàn)醫(yī)改是否成功的標(biāo)準(zhǔn)將是“人民群眾是否獲得全方位全生命周期健康服務(wù)”。新時代醫(yī)改，戰(zhàn)略需調(diào)整。體制改革和機(jī)制創(chuàng)新的內(nèi)在邏輯要從“問題導(dǎo)向”轉(zhuǎn)型為“目標(biāo)導(dǎo)向”。

此前，醫(yī)改以解決“看病難、看病貴”等社會問題為改革目的，采取建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度、加大財(cái)政投入、降低藥品和檢查項(xiàng)目價格、取消藥品加成等措施，取得了一定成績?？墒?，似乎總擺脫不了“按下葫蘆浮起瓢”的怪圈。一些正面積極的重大改革舉措尚未見效便已淹沒在某些負(fù)面消極的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)中，例如基藥制度和收支兩條線管理模式；一些被公認(rèn)科學(xué)合理的新機(jī)制，被久久擱置，例如基本醫(yī)療簽約制度和家庭醫(yī)生服務(wù)模式。

解決“看病難看病貴”等社會問題，是因?yàn)榧韧w制機(jī)制有缺陷而產(chǎn)生的負(fù)面結(jié)果，不是既往體制機(jī)制的全部，更不是體制機(jī)制本身。

那么，體制機(jī)制的缺陷在哪里？十九大報(bào)告提出“要全面建設(shè)中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)”。這就揭示了目前基本醫(yī)療衛(wèi)生制度和醫(yī)療保障制度在“中國特色”方面存在短板，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系還沒有達(dá)到“優(yōu)質(zhì)高效”的狀態(tài)，醫(yī)院管理制度還沒達(dá)到現(xiàn)代化水平，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系還不強(qiáng)，全科醫(yī)生隊(duì)伍還不足。

基本醫(yī)療衛(wèi)生制度和醫(yī)療保障制度的“中國特色”是什么？“中西醫(yī)并重”是最大特色。眾所周知，我國過去很長一段時期中醫(yī)藥事業(yè)還存在制度性短板。我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的質(zhì)量和效率離“優(yōu)質(zhì)高效”還有很大差距?？傮w上來看，全體系的平均服務(wù)效率是不理想的。特別是在“以疾病為中心”的思想指導(dǎo)下，大多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都有重醫(yī)療輕健康、重診療輕預(yù)防的傾向，形成醫(yī)療投入越來越多、醫(yī)院越來越多，但慢性非傳染性疾病越來越流行、醫(yī)患關(guān)系長期緊張、民眾不滿意度居高不下。

醫(yī)院管理制度為什么要現(xiàn)代化？作為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主體的公立醫(yī)院，還是以“行政化”“級別化”“編制化”“科室化”“利益驅(qū)動”等傳統(tǒng)管理模式為基本特征，公立醫(yī)院舊結(jié)構(gòu)與中國當(dāng)下市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境矛盾很深。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的弱勢是怎樣的？我國基層醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)按“網(wǎng)格化”布點(diǎn)，但還沒有形成“網(wǎng)絡(luò)化”格局，各個網(wǎng)點(diǎn)上的力量很小很弱，網(wǎng)點(diǎn)之間還相互競爭“搶病人”，在行政部門主導(dǎo)下形成的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)“覆蓋面”與民眾實(shí)際需要的健康醫(yī)療服務(wù)“消費(fèi)流”之間存在結(jié)構(gòu)性錯位。

全科醫(yī)生隊(duì)伍嚴(yán)重不足，截至 2015年，我國的全科醫(yī)生無論在絕對數(shù)量還是相對比例方面，較發(fā)達(dá)國家的差距依然非常明顯。更主要的是全科醫(yī)生的能力結(jié)構(gòu)與民眾的健康醫(yī)療服務(wù)需求還存在明顯差距，可讓全科醫(yī)生充分發(fā)揮作用的平臺還沒有建立起來。

正是由于體制機(jī)制的缺陷，導(dǎo)致整個醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展不平衡不充分，盡管廣大醫(yī)務(wù)人員努力奉獻(xiàn)，還是沒能較好地滿足人民群眾日益增長的對美好生活的向往?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》把健康擺在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，提出以人民健康為中心，堅(jiān)持以基層為重點(diǎn)，預(yù)防為主，中西醫(yī)并重，把健康融入所有政策，強(qiáng)化早診斷、早治療、早康復(fù)，實(shí)現(xiàn)全民健康?！?/p>