蔣波，彭瑤，王浩，張哲嘉，馮鐵誠(chéng)，李勁東，譚輝，王志明，李新?tīng)I(yíng)

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 普通外科甲狀腺?？疲?長(zhǎng)沙 410008）

1749年Albrecht首先描述胸骨后甲狀腺腫并將其定義為腫塊下緣低于胸廓入口處[1]。根據(jù)不同的文獻(xiàn)報(bào)道和不同的定義，胸骨后甲狀腺腫在所有甲狀腺切除患者中約占1%～20%[2-4]。受到周圍骨性結(jié)構(gòu)的限制，腫塊容易壓迫臨近重要器官和結(jié)構(gòu)如氣管、食管和喉返神經(jīng)等造成嚴(yán)重臨床后果。手術(shù)切除是胸骨后甲狀腺腫有效的治療方法，手術(shù)入路包括單純頸部切口和頸部、胸部聯(lián)合入路等[5-6]。2013年1月—2016年9月間筆者采用單純頸部切口切除胸骨后甲狀腺腫共57例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1月—2016年9月在中南大學(xué)湘雅醫(yī)院普通外科行甲狀腺切除術(shù)者共3 538例，其中胸骨后甲狀腺腫患者共60例（1.7%），經(jīng)單純頸部入路切除者57例。入選標(biāo)準(zhǔn)為:術(shù)前CT檢查，術(shù)中探查見(jiàn)甲狀腺腫50%或以上位于胸骨后者；術(shù)后病理結(jié)果確診為甲狀腺來(lái)源腫塊。資料收集包括患者病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查、手術(shù)方式、術(shù)后病理切片、術(shù)后并發(fā)癥等。

本組57例中男17例，女40例，女男發(fā)病率比為2.3:1；發(fā)病年齡從29～85歲，平均58.9歲。5 7例患者中2 2例（3 8.6%）無(wú)明顯癥狀，22例（38.6%）表現(xiàn)為頸部腫塊，13例（22.8%）表現(xiàn)為壓迫癥狀（2例為聲音嘶啞，11例有不同程度的氣促、呼吸困難、吞咽不適等）。57例中6例（10.5%）既往有甲狀腺手術(shù)史。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)資料

所有患者術(shù)前均行甲狀腺功能、頸部超聲檢查、頸胸部X線。所有患者因明確的手術(shù)指征術(shù)前未行粗針或細(xì)針甲狀腺穿刺病理學(xué)檢查。57例中2例合并甲狀腺功能亢進(jìn)，術(shù)前將甲亢癥狀控制后手術(shù)治療。頸部彩超檢查甲狀腺結(jié)節(jié)的回聲、鈣化、邊界等評(píng)估良惡性。頸胸部X線檢查了解患者氣管受壓移位和狹窄情況。

CT檢查觀察甲狀腺腫位于胸骨后的大小、位置、密度以及和氣管、食管和周圍大血管的關(guān)系。根據(jù)Randolph的分型[7]，將胸骨后甲狀腺腫分為I、IIA、IIB和III等類型:⑴ I型，位于前縱膈；⑵ IIA型，位于后縱膈且單側(cè)延伸未超過(guò)對(duì)側(cè)；⑶ IIB型，位于后縱膈且向?qū)?cè)延伸；⑷ III型，孤立性縱膈甲狀腺腫，與原位甲狀腺不相連。在CT掃描矢狀面上將胸骨后甲狀腺腫區(qū)分為3個(gè)分級(jí):⑴ 1級(jí)，甲狀腺最低緣在胸骨入口和主動(dòng)脈弓凸面之間；⑵ 2級(jí)，甲狀腺最低緣在主動(dòng)脈弓凸面和凹面之間；⑶ 3級(jí)，甲狀腺最低緣在主動(dòng)脈弓凹面以下平面[8]。

1.3 手術(shù)方法

仰臥位頸過(guò)伸，氣管插管全身麻醉，伴有氣管移位明顯或狹窄者采用可視下支纖鏡插管。手術(shù)開(kāi)始前做好開(kāi)胸的準(zhǔn)備。手術(shù)步驟:頸部低位弧形切口，必要時(shí)離斷頸前帶狀肌群；氣管前離斷峽部；離斷患側(cè)腺葉上極和游離甲狀腺外側(cè)及相關(guān)血管；充分游離甲狀腺與氣管前方間隙；至此，甲狀腺腫在頸部區(qū)域完全游離。術(shù)者可站位于對(duì)側(cè)或頭側(cè)，將所游離至甲狀腺腫向?qū)?cè)或頭側(cè)牽引，逐漸緩慢將甲狀腺腫拖出胸腔并離斷周圍血管和組織粘連，最后將腫塊完全切除。

手術(shù)方式一般采取患者甲狀腺腺葉切除，如對(duì)側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)則行對(duì)側(cè)腺葉切除或大部分切除。常規(guī)術(shù)中快速冷凍切片，如為惡性則采取甲狀腺癌處理原則行全甲狀腺切除和頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后常規(guī)放置傷口引流管。術(shù)后觀察患者聲音變化和聲帶運(yùn)動(dòng)情況，監(jiān)測(cè)PTH和血鈣變化。

2 結(jié) 果

2.1 影像學(xué)分型和病理

本組均為繼發(fā)性胸骨后甲狀腺腫共57例，其中包括異位胸骨后甲狀腺腫2例。異位胸骨后甲狀腺腫中1例位于主動(dòng)脈弓水平、1例在主動(dòng)脈弓水平以上，均位于左側(cè)。根據(jù)Randolph分型:I型34例，IIA型16例，IIB型5例和III型2例。CT分級(jí):1級(jí)30例，2級(jí)18例，3級(jí)9例；術(shù)后病理切片結(jié)果:甲狀腺惡性腫瘤8例（14%），其中甲狀腺濾泡狀癌2例（3.5%），甲狀腺乳頭狀癌6例（10.5%），結(jié)節(jié)性甲狀腺腫48例（84.2%），非典型腺瘤1例（1.8%）（表1）。典型CT表現(xiàn)見(jiàn)圖1。

2.2 手術(shù)方式及術(shù)后并發(fā)癥

2.2.1 手術(shù)方式 行甲狀腺部分切除2例，單側(cè)腺葉切除10例，雙側(cè)甲狀腺全切28例，單側(cè)甲狀腺全切伴對(duì)側(cè)甲狀腺部分/次全切17例。1例左側(cè)后縱膈胸骨后甲狀腺腫頸部徑路切除（圖2）。

2.2.2 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后低鈣抽搐5例（8.8%），經(jīng)補(bǔ)鈣治療癥狀控制，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查PTH正常；術(shù)后聲音嘶啞1例（1.8%），術(shù)后6個(gè)月隨訪聲音恢復(fù)，纖維喉鏡顯示聲帶活動(dòng)正常。無(wú)術(shù)后出血，呼吸困難，飲水嗆咳患者，無(wú)死亡病例。本組患者無(wú)術(shù)后活動(dòng)性出血而需再次手術(shù)者和死亡病例。術(shù)后良性病變患者予以甲狀腺素片替代，分化型甲狀腺癌患者則予以TSH抑制治療。

表1 57例胸骨后甲狀腺腫患者資料Table 1 Data of the 57 patients with substernal goiter

圖1 胸骨后甲狀腺腫患者CT表現(xiàn) A:I型，2級(jí)；B-C:IIA型，1級(jí)；D-E:IIB型，3級(jí)；F:III型Figure 1 CT images of patients with substernal goiter A:Type I and grade 2 lesion; B–C:Type IIA and grade 1 lesion; D–E:Type IIB and grade 3 lesion; F:Type III lesion

圖2 左側(cè)后縱膈胸骨后甲狀腺腫頸部入路切除 A:CT顯示腫塊位于左側(cè)，最下緣位于主動(dòng)脈弓水平（2級(jí)）；B:CT顯示腫塊向后縱膈延伸；C:腫塊切除術(shù)后術(shù)野，箭頭所指通向后縱膈；D:切除的甲狀腺腫Figure 2 Excision of substernal goiter in the left side of the posterior mediastinum via cervical approach A:CT showing the lesion locating in the left side with its inferior margin extending to the level of the aortic arch (grade 2); B:CT showing the lesion extending into the posterior mediastinum; C:Postoperative view,and the arrow showing the posterior mediastinum; D:The resected goiter

3 討 論

胸骨后甲狀腺腫根據(jù)組織來(lái)源可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，臨床常見(jiàn)為繼發(fā)性胸骨后甲狀腺腫[9]。胸骨后甲狀腺腫一般生長(zhǎng)緩慢，診斷時(shí)大多在50～60歲左右，男女發(fā)病率1:3～4。約40%胸骨后甲狀腺腫是無(wú)癥狀的，為偶然檢查發(fā)現(xiàn)。胸骨后甲狀腺腫常見(jiàn)的壓迫癥狀包括呼吸困難、聲嘶和吞咽不適等，少見(jiàn)的有上腔靜脈綜合征、Horner綜合征和乳糜胸等。本文中2例患者術(shù)前因腫塊壓迫喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞，術(shù)前喉鏡證實(shí)胸骨后延伸側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)障礙，手術(shù)解除壓迫后2例患者聲音恢復(fù)。胸骨后甲狀腺腫單側(cè)縱隔內(nèi)延伸遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于雙側(cè)，且雙側(cè)延伸大都在主動(dòng)脈弓水平及以上。大部分胸骨后甲狀腺腫傾向于前縱隔延伸，10%～15%向后縱隔延伸，因胸腺，頭臂靜脈，主動(dòng)脈弓及其分支的影響，大部分胸骨后甲狀腺腫在主動(dòng)脈弓及其水平以上，且后縱隔右側(cè)較左側(cè)低阻，后縱隔以右側(cè)為主。本組胸骨后甲狀腺腫患者在發(fā)病年齡、性別、臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)上與文獻(xiàn)[10]報(bào)道相符。

繼發(fā)性甲狀腺腫是由于吞咽、胸腔內(nèi)負(fù)壓和重力等因素甲狀腺腫經(jīng)胸廓入口向縱隔內(nèi)下降所致形成[11]，其血供來(lái)源于甲狀腺上下動(dòng)脈，是經(jīng)由頸部切除的解剖基礎(chǔ)。目前術(shù)前評(píng)估是否需要胸部入路多是基于回顧性經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。于一些延伸位置較深（GRADE≥2級(jí)），巨大胸骨后甲狀腺腫（腫塊直徑大于胸廓入口），與周圍組織緊密粘連，高度懷疑惡性，再次手術(shù)者，需常規(guī)備好開(kāi)胸準(zhǔn)備[5,12-15]。有文獻(xiàn)[16-17]報(bào)道胸部入路的主要依據(jù)是CT表現(xiàn)特征如70%的腫塊位于胸骨后和腫塊下緣超過(guò)主動(dòng)脈弓或氣管隆突。Cohen等[18]研究顯示惡性結(jié)節(jié)、腫塊位于后縱膈和存在異位甲狀腺腫等因素增加胸部入路的幾率。此外，復(fù)發(fā)性胸骨后甲狀腺腫由于手術(shù)疤痕和粘連、重要結(jié)構(gòu)如喉返神經(jīng)的變位和寄生血管的形成等因素常常需要經(jīng)胸部切除[19]。Mckenzie等[14]分析胸骨后甲狀腺腫的CT特點(diǎn)后發(fā)現(xiàn)腫塊的密度是影響是否需要胸部入路的最強(qiáng)烈的因素，高密度的腫塊增加開(kāi)胸的風(fēng)險(xiǎn)約47倍。甲狀腺癌的腫塊質(zhì)地較硬、可能侵犯周圍組織結(jié)構(gòu)對(duì)從頸部切除造成困難。本組4例（4/20，20.0%）甲狀腺惡性腫瘤均有完整的包膜且均從頸部切除。筆者認(rèn)為完整的包膜和腫塊與周圍組織的清晰的分界較腫塊是否為惡性是單純頸部入路切除更為重要的因素。位于后縱膈的甲狀腺腫更容易向前方壓迫氣管推壓大血管，因此增加了從頸部切除的難度。本組57例中21例（36.8%）胸骨后甲狀腺腫向后縱膈延伸，均從頸部安全切除。與原發(fā)性胸內(nèi)異位甲狀腺腫不同，繼發(fā)性異位甲狀腺腫不存在來(lái)自胸內(nèi)的血液供應(yīng)，因此存在從頸部切除的解剖基礎(chǔ)；本組2例繼發(fā)性胸內(nèi)異位甲狀腺腫部分位于頸部，經(jīng)細(xì)致解剖后均安全從頸部切除（圖1F）。復(fù)發(fā)性甲狀腺腫由于首次手術(shù)形成的粘連、喉返神經(jīng)和甲狀旁腺位置的異常也會(huì)對(duì)頸部徑路再次手術(shù)切除造成困難；本組6例復(fù)發(fā)性甲狀腺腫，術(shù)中發(fā)現(xiàn)由于增大的腫塊壓迫周圍組織形成較為清晰的假包膜而原手術(shù)部位的粘連多位于頸部，因此順利從頸部切除。頸部適當(dāng)?shù)暮笱觯g(shù)野充分的暴露，正確的解剖層次鈍性分離，合理的牽引拖拽，精細(xì)的血管及粘連組織的處理均有助于頸部徑路手術(shù)的順利實(shí)行[20]。由于胸骨后甲狀腺腫壓迫周圍組織結(jié)構(gòu)造成喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的位置發(fā)生變化，這也是術(shù)后喉返神經(jīng)損傷和甲狀旁腺功能低下發(fā)生率高于平均甲狀腺手術(shù)水平的原因。本組中1例發(fā)生暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹和5例暫時(shí)性低鈣血癥，發(fā)生率分別為1.8%和8.8%。

經(jīng)術(shù)前充分的評(píng)估、掌握頸部切除的操作技巧和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累，大多數(shù)胸骨后甲狀腺腫經(jīng)頸部入路切除是安全可行的。此外，同時(shí)具備開(kāi)胸的條件也是頸部切除的前提保證。

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