阿不都熱依木·阿不都拉，買買提吐爾遜·吐爾迪，伊斯馬依力·艾麥提，阿不都克衣木·牙生，克力木·阿不都熱依木

（1.新疆喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院 普外二科，新疆 喀什 844000；2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 腔鏡外科、疝和腹壁外科，新疆 烏魯木齊 830001）

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是常見的外科急腹癥，發(fā)病急且病情危重，病情變化復(fù)雜，預(yù)后欠佳。研究[1]顯示，70%以上患者的發(fā)病與酗酒、膽道疾病、暴飲暴食等有關(guān)。其病死率高達10%～30%[2]。SAP的病程可分為急性反應(yīng)期和感染期，急性反應(yīng)期在起病2周內(nèi)，繼而引發(fā)多器官衰竭構(gòu)成死亡第一高峰。感染期一般出現(xiàn)在起病2周以后胰腺或胰周壞死組織繼發(fā)感染，出現(xiàn)膿毒癥及膿毒癥相關(guān)器官功能衰竭，腹腔出血、消化道瘺等并發(fā)癥，構(gòu)成死亡第二個高峰，據(jù)統(tǒng)計約80%的急性胰腺炎死亡是由于感染并發(fā)癥所致[3-4]。Feig等[5]觀察到SAP患者中約有38.9%的胰周積液繼發(fā)細菌和/或真菌感染是引起患者死亡的一個重要因素。此種情況下，外科手術(shù)易使處在全身炎癥反應(yīng)期并營養(yǎng)不良狀態(tài)的SAP患者腹腔感染加重，嚴重影響治療效果；外科治療SAP合并胰周組織壞死多以胰周膿腫置管引流治療為主[6-7]。國內(nèi)外文獻[8-9]報道超聲介入治療已越來越多地應(yīng)用于腹腔膿腫的引流治療。根據(jù)患者胰周膿腫或積液的位置，選擇恰當?shù)拇┐掏緩?，在超聲引?dǎo)下經(jīng)皮置管引流，大多數(shù)患者腹部癥狀明顯緩解。腹部超聲診斷率高，簡便，有效，價格便宜，從不同層面觀察和定位胰腺周圍積液并膿腫。本研究探討并比較超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)與全程藥物治療SAP繼發(fā)胰周膿腫的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究收集2011年6月—2016年6月我院收治的68例SAP合并胰周膿腫患者的臨床資料，診斷標準均符合SAP診治指南[10]。其中男36例，女32例；年齡25～59（37.9±3.5）歲，其中9例為高脂血癥性胰腺炎，59例為膽源性胰腺炎，均為初治患者。根據(jù)治療方式隨機分為觀察組（35例）和對照組（33例），觀察組接受超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)，對照組接受藥物保守治療。兩組患者的性別、年齡、族別等一般資料無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 符合以下兩項條件以上:⑴ SAP診斷明確，血尿淀粉酶持續(xù)不降或下降后又升高，血淀粉酶檢測值在120～800 U/L；⑵ 腹部超聲或CT檢查提示胰周及腹腔較多積液或膿腫、液性暗區(qū)深度3～12 cm，胰腺組織有壞死；⑶ 彌漫性腹膜炎，診斷性腹腔穿刺抽出血性液體；⑷ 有局限性腹膜炎體征合并嚴重腹脹、持續(xù)性發(fā)熱、體溫一直高于38.5 ℃；⑸ 出現(xiàn)持續(xù)性腹膜外器官功能損害表現(xiàn)；⑹ 經(jīng)藥物保守治療效果不佳，病情無明顯好轉(zhuǎn)甚至漸加重。

1.2.2 排除標準 SAP合并膽道梗阻且梗阻癥狀為主的患者、腹腔感染及感染中毒癥狀嚴重等早期有外科手術(shù)指癥者、腹腔高壓引起多個器官功能發(fā)生衰竭者、輕型水腫型胰腺炎療程短于1周并未出現(xiàn)胰周明顯膿腫者。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)治療 根據(jù)患者病情決定具體穿刺體位，常用的體位包括仰臥位、側(cè)臥、及斜位等。囑患者平靜呼吸，腹部三維B超檢查，了解胰腺周圍積液或膿腫位置，與周圍器官和重要臟器、血管等結(jié)構(gòu)的關(guān)系，進針深度及易于引流部位等。對根據(jù)病變區(qū)薄層 CT 掃描結(jié)果，選擇離引流部位距離最近的穿刺點，經(jīng)腹側(cè)壁或前壁選擇最佳穿刺路徑。常規(guī)消毒、鋪巾、局部麻醉后，采用中心靜脈穿刺直管穿刺技術(shù)穿刺，先用穿刺針經(jīng)皮進入感染的胰腺壞死組織，重復(fù)超聲定位確認針尖的位置是否滿意。置入導(dǎo)絲后用擴張器逐步擴展竇道，置入單腔引流管，為防止引流管堵塞，需每 12 h注射10 mL氯化鈉注射液沖洗引流管。對于膿液稠厚、壞死組織易堵管等患者，筆者在首次置管時使用膀胱造瘺管并接引流袋，引流管持續(xù)低負壓沖洗引流，對有分隔或多部位的膿腫者，常放置2根以上引流管，最大限度保持引流通暢、有效。置管成功后抽取10 mL膿液進行細菌性培養(yǎng)及抗生素藥敏試驗。72 h后通過患者的臨床癥狀、生命體征、腹部陽性體征、血象、C-反應(yīng)蛋白等化驗檢查、腹部CT檢查、引流液的量及性狀進行評估，若引流通暢而患者臨床癥狀、未見明顯改善，病情進行性惡化，則及時行開腹手術(shù)引流。

1.3.2 保守治療 對照組33例患者首先均進行保守治療。在第一階段，按急性胰腺炎常規(guī)治療方案進行治療，包括入住重癥監(jiān)護病房加強監(jiān)測，禁食水、胃腸減壓、應(yīng)用生長抑素或善寧持續(xù)泵入抑制胰腺腺體外分泌，埃索美拉唑40 mg持續(xù)微量泵泵入抑酸；出現(xiàn)或懷疑感染時應(yīng)用抗生素治療，早期應(yīng)用全靜脈營養(yǎng)加強營養(yǎng)支持，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保護重要臟器功能等。第二階段，患者發(fā)生血壓下降、心率加快等血容量不足的表現(xiàn)時，給予以下不同的藥物治療糾正休克[11]:⑴ 合理使用晶體液和膠體夜，改善循環(huán)血容量；⑵ 外服兒茶酚胺類藥物多巴胺2～10 μg，以期心率＜130次/min為維持循環(huán)標準；⑶ 地塞米松30～60 mg靜脈推注，可以有效的患者胰腺周圍炎癥和過敏情況；⑷ 及時腸內(nèi)營養(yǎng)，長期禁食的SAP患者會出現(xiàn)胃腸道黏膜細胞群減少等情況，故腸黏膜屏障功能會下降，插鼻腸營養(yǎng)管通過空腸對患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)，避免刺激胰腺分泌，還可以減輕患者腸道細菌移位等；⑸ 代謝性酸中毒患者抵抗力弱，容易引發(fā)膽系感染，膽系感染是急性胰腺炎發(fā)生的主要原因[12]，糾正酸中毒可以避免急性胰腺炎的進一步加重；⑹ 服用血管擴張劑改善微循環(huán)，給患者服用前列腺素以及丹參等藥物，能夠降低患者的血黏度，并且活血化瘀；⑺ 服用利尿劑維持水電平衡；⑻ 中醫(yī)藥治療，在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，觀察組采用大承氣湯（柴胡、黃苓、半夏、生大黃、芒硝、厚樸各10 g，枳實15 g，炒白芍30 g）保留灌腸。經(jīng)治療后，其中，腹部癥狀完全緩解24例，死亡3例，形成假性囊腫6例。

1.4 觀察指標

觀察并記錄兩組患者血淀粉酶恢復(fù)至正常時間、腹部癥狀及體征消失時間、飲食恢復(fù)時間、并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院時間、治療有效率等指標。本研究臨床療效情況評定參照中華醫(yī)學(xué)會SAP療效評定標準[13]:⑴ 治愈。腹部癥狀、體征完全緩解，進流質(zhì)飲食后未復(fù)發(fā)腹部癥狀，血淀粉酶及腹水淀粉酶結(jié)果恢復(fù)正常，影像學(xué)檢查提示胰腺水腫完全消退，胰周膿腫或積液全部消失，引流量減少且連續(xù)3 d均＜10 mL/d，并顏色為清亮滲出液，上述指標達標后可拔管。⑵ 好轉(zhuǎn)。臨床癥狀、體征緩解，但輔助檢查顯示并發(fā)癥如感染、炎癥、假性囊腫未完全恢復(fù)。⑶ 無效。臨床癥狀、體征無改善或加重。⑷ 死亡。穿刺引流治療和藥物保守治療無效死亡。有效率（%）=（治愈+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。本研究治療總有效率為83.82%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 觀察組術(shù)后情況

觀察組35例患者均進行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流術(shù)，其中33例（94.28%）經(jīng)此治療方案病情明顯好轉(zhuǎn)，免于剖腹探查手術(shù)；1例經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺直管引流胰周膿腫后引流管阻塞沖洗后仍不通暢，出現(xiàn)重度營養(yǎng)不良、腹腔殘余感染、全身膿毒癥，急診行開腹腹腔膿腫外引流術(shù)；1例患者穿刺引流后第3天開始引流量明顯減少，腹脹加重，出現(xiàn)頑固性低氧血癥、急性肺損傷、肝腎功能衰竭，搶救無效死亡。28例穿刺液細菌培養(yǎng)為單一細菌，3例為多種細菌，4例無細菌感染，常見細菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、糞腸球菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌等。

2.2 兩組患者治療后臨床各相關(guān)指標比較

治療后觀察組CT復(fù)查胰周膿腫消失時間、血淀粉酶恢復(fù)時間、飲食恢復(fù)時間、腹部癥狀及體征緩解時間、平均住院時間均明顯短于對照組（均P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療后臨床相關(guān)指標的變化（d，±s，n=35）

表1 兩組患者治療后臨床相關(guān)指標的變化（d，±s，n=35）

組別 CT檢查膿腫消失時間 血淀粉酶恢復(fù)正常時間 飲食恢復(fù)時間 腹部癥狀體征恢復(fù)時間 平均住院時間觀察組 8.51±3.72 4.42±3.24 8.65±5.86 12.13±2.89 22.23±8.51對照組 15.83±6.94 7.43±5.14 16.82±11.85 19.83±2.51 32.56±9.41 t 5.46 2.90 3.63 11.70 4.76 P 0.000 0.005 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患者療效比較

觀察組治療有效率為94.28%，其中治愈29例，好轉(zhuǎn)4例，無效1例，死亡1例；對照組患者治療有效率為72.73%，其中治愈20例，好轉(zhuǎn)4例，死亡3例，無效6例（并發(fā)胰腺假性囊腫，后期行開腹胰腺假性囊腫內(nèi)引流術(shù)），觀察組治療有效率明顯高于對照組（χ2＝4.34，P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療效果比較

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

治療期間觀察組有7例（20.00%）發(fā)生并發(fā)癥，其中有發(fā)生器官功能障礙綜合征2例,腹腔出血2例,胰瘺2例,膿毒癥1例；對照組有16例（48.48%）發(fā)生并發(fā)癥，其中發(fā)生器官功能障礙綜合征2例,腹腔出血4例,膿毒癥4例,患者保守治療效果欠佳6例，胰周積液并發(fā)胰腺假性囊腫，后期行開腹胰腺假性囊腫內(nèi)引流術(shù)。

3 討 論

目前急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的發(fā)病有上升趨勢，其中約有20%的AP患者可轉(zhuǎn)變?yōu)镾AP[14]。SAP是一種特殊類型的急性胰腺炎，病變累及重要臟器。重癥急性胰腺炎發(fā)病兇猛，變化迅速、且存在嚴重并發(fā)癥，若未及時采取有效方式治療，患者極易由于并發(fā)癥而死亡[15]。SAP不僅可引起患者胰腺周圍微循環(huán)障礙，有效血容量銳減，還可導(dǎo)致多器官功能障礙及休克的發(fā)生[16]。多器官功能衰竭和胰腺壞死組織感染是導(dǎo)致SAP患者死亡的主要原因[17]。重癥急性胰腺炎感染期腹腔炎性滲出中含有的細胞因子和炎性介質(zhì)引起的瀑布樣級聯(lián)反應(yīng)可導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）、多器官功能衰竭綜合征（MODS）[18]。文獻[19]報道:胰腺及其周圍臟器炎癥、損傷或手術(shù)都有可能引起胰腺周圍深部膿液的積聚，一旦腹腔膿腫發(fā)生，患者預(yù)后較差，病死率高。尤其是，急性胰腺炎后期的感染是對患者而言的“二次打擊”，如果治療中未能徹底清除胰腺壞死感染病灶，隨后發(fā)生多器官功能衰竭的概率＞90%[20]。近年來，SAP的治療觀念發(fā)生了巨大改變。發(fā)病1周以內(nèi)不伴明確急診手術(shù)指征的SAP早期患者不建議行開腹手術(shù)，而以非手術(shù)治療為主的個體化治療方案[21]。早期穿刺引流可清除大量活化的胰酶、毒素和胰腺壞死組織,避免膿毒癥和感染性休克,延緩和控制病情的進一步發(fā)展[22-24]。本研究顯示，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流治療效果良好，避免不必要的手術(shù)創(chuàng)傷，明顯縮短患者住院時間及減輕醫(yī)療負擔，保持患者腹壁的完整性及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性。

本研究在超聲引導(dǎo)下胰腺周圍膿腫穿刺引流術(shù)時高度重視以下幾個方面:⑴ 患者早期出現(xiàn)嚴重腹脹和或發(fā)熱，有時左上腹部可觸及包塊，腹部超聲或CT提示上腹部包裹性積液或膿腫，還未形成假性囊腫，但病變局限，易于充分引流。在經(jīng)皮穿刺置管引流的基礎(chǔ)上，增加竇道沖洗，明顯提高引流效果。更多患者免于手術(shù)[25]。⑵ 嚴格掌握穿刺置管治療適應(yīng)證和把握時機，努力保證引流效果確切，嚴密控制損傷和選用敏感抗生素控制腹腔感染的同時盡快緩解腹部癥狀。SAP發(fā)生時可引起腹膜后脂肪組織壞死,并可使腸系膜受累,從而導(dǎo)致其腸管血供減少,損傷腸道黏膜屏障,引起細菌移位,進而增加胰周感染發(fā)生的概率,因此胰腺和胰周壞死存在是胰周繼發(fā)感染的基礎(chǔ)[26]。⑶ 術(shù)后保持引流管通常，密切觀察引流液的顏色及劑量，及時糾正水電解質(zhì)、營養(yǎng)不良等繼發(fā)病變，密切觀察引流效果。

綜上所說，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流治療SAP具有微創(chuàng)、操作簡便、并發(fā)癥少、可多部位、重復(fù)治療等優(yōu)點。在穿刺引流治療的基礎(chǔ)上定期沖洗竇道，能夠盡快緩解早期SAP患者因腹腔積液、膿腫引起的急性彌漫性腹膜炎，腹腔壓力過高等癥狀，盡快減輕患者痛苦，更多患者免于開腹手術(shù)和術(shù)后腹腔內(nèi)粘連。但是腹脹、周圍腸管積氣較多者，應(yīng)慎重考慮此方法。必須強調(diào)，雖然超聲引導(dǎo)下穿刺引流術(shù)優(yōu)于開腹手術(shù)，卻不能完全替代開腹手術(shù)，要嚴格掌握適應(yīng)證和手術(shù)時機，以免耽誤病情。本研究結(jié)果顯示超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流治療SAP 繼發(fā)胰周膿腫的效果優(yōu)于全程保守治療，觀察組患者各系統(tǒng)變化恢復(fù)快于對照組。與既往研究[27]結(jié)果一致。對照組患者按照SAP常規(guī)治療方案進行保守治療，患者腹部癥狀緩解較慢，腹腔積液及膿腫吸收時間長，長期禁食、胃腸減壓，易出現(xiàn)營養(yǎng)不良、胰腺假性囊腫等并發(fā)癥。帶鼻腸營養(yǎng)管出院，復(fù)查腹部CT胰腺水腫完全消退，對照組6例患者保守治療效果欠佳，胰周積液集聚并發(fā)胰腺假性囊腫，后期行胰腺假性囊腫內(nèi)引流術(shù)。

總之，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流和CT引導(dǎo)下穿刺引流相比具有手術(shù)創(chuàng)傷和放射性損傷均較小、定位準確、操作簡單、費用低廉等優(yōu)點。此方法對于不能行開腹手術(shù)的胰腺周圍膿腫患者來說是一個明智的選擇，術(shù)后恢復(fù)快，安全、可靠，適合在各級醫(yī)院開展。

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