趙營宇，董 英，辛 霞

（陜西省西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710048）

基于循證理念下不同敷料在促進(jìn)糖尿病足潰瘍中的應(yīng)用

趙營宇，董 英，辛 霞

（陜西省西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710048）

糖尿病發(fā)病率逐年上升，其主要并發(fā)癥糖尿病足的發(fā)病率也在不斷提高，及時、有效的潰瘍創(chuàng)面護(hù)理是阻止疾病繼續(xù)惡化的必要措施，不同敷料的正確選擇和應(yīng)用可以促進(jìn)糖尿病足潰瘍的愈合。文章在遵循循證護(hù)理的理念的指導(dǎo)下就目前主要應(yīng)用于臨床敷料的機(jī)制及利弊進(jìn)行闡述，以期為臨床工作提供參考。

糖尿病足；創(chuàng)面愈合；敷料

2016年WHO頒布的《全球糖尿病報告》顯示，2014年全球約有4.22億成人患有糖尿病，其發(fā)病率自1980年上升了4倍[1]。糖尿病足作為最常見的慢性并發(fā)癥，全球發(fā)病率約為4%-10%[2]。潰瘍創(chuàng)面的繼續(xù)惡化會帶來嚴(yán)重的并發(fā)癥如截肢，但預(yù)后不良，5年內(nèi)的死亡率約為40%[3]。治療過程中敷料的正確選擇會加速潰瘍的愈合，近年來在循證理念指導(dǎo)下眾多敷料取得了較好的臨床效果，提高了患者的生活質(zhì)量。

1 創(chuàng)傷愈合包括四個連續(xù)且不獨(dú)立分開的階段

凝血階段血小板聚集，形成的纖維蛋白凝塊減少了活動性出血；炎癥階段的炎癥因子聚集在傷口處，漿液滲出、巨噬細(xì)胞吞噬細(xì)菌及異物；修復(fù)期局部護(hù)場形成后上皮再生，肉芽組織修復(fù)，毛細(xì)血管逐漸生成，成纖維細(xì)胞分泌細(xì)胞外基質(zhì)形成肉芽組織，上皮爬行；細(xì)胞逐漸凋亡后創(chuàng)面進(jìn)入重塑階段，傷口愈合[4]。創(chuàng)面愈合是機(jī)體功能恢復(fù)的前提，但糖尿病的特點(diǎn)造成周圍血管及神經(jīng)病變，粒細(xì)胞趨化作用、巨噬細(xì)胞吞噬功能減低及炎癥的長期存在使傷口的愈合能力受損。敷料的正確選擇是在加快愈合的關(guān)鍵，其不僅僅是創(chuàng)面覆蓋物，在不同時期也起著輔助作用。

2 輔料類型

循證理念認(rèn)為，理想的傷口敷料應(yīng)賦予水分平衡、蛋白質(zhì)封存、生長因子刺激、抗菌活性、氧滲透率和有能力加快自溶清創(chuàng)，促進(jìn)肉芽組織生長和組織愈合過程。隨著科學(xué)的發(fā)展，傷口敷料的更換從傳統(tǒng)方法到濕性敷料。

2.1 傳統(tǒng)敷料以紗布和棉墊為代表

將其浸泡在不同液體藥物中使其充當(dāng)創(chuàng)面水化物、吸收創(chuàng)面滲出物?？捎糜跐冎委煹娜魏螘r期，使用時根據(jù)需要選擇紗布的厚度和纏繞繃帶的壓力起到減壓或壓迫止血的效果，應(yīng)用靈活。但傳統(tǒng)敷料有一定的缺陷，如治療周期長但換藥間隔時間短；不能維持創(chuàng)面的恒溫及濕潤的環(huán)境，不利于上皮再生和肉芽組織的修復(fù)；敷料易被浸濕使細(xì)菌極易入侵；干燥后與創(chuàng)面黏連，換藥時造成二次撕脫傷加重患者痛苦，也不利于創(chuàng)面的愈合[5]。

2.2 1963年Winter提出“濕性傷口愈合”理論，奠定了濕性敷料發(fā)展的理論基礎(chǔ)[6]

該理念認(rèn)為：濕性和低氧環(huán)境維持局部電勢梯度，刺激毛細(xì)血管、成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的生長，加快表皮細(xì)胞的遷移；密閉狀態(tài)下形成的微酸環(huán)境，抑制細(xì)菌生長，預(yù)防控制感染；敷料吸收滲液后不黏連傷口避免了機(jī)械性損傷，減輕換藥疼痛。隨著材料技術(shù)的發(fā)展，在循證及濕性理論指導(dǎo)下，生產(chǎn)出很多的新型敷料，根據(jù)其不同的作用機(jī)制及用途，分為不同類型。

2.2.1 輔助創(chuàng)面治療類輔料

包括清創(chuàng)及抗感染類敷料。水凝膠敷料的主要成分為水、聚氧化乙烯、聚丙烯酰胺或聚乙烯吡咯烷，為清創(chuàng)類首選，激活內(nèi)源性清創(chuàng)、水化作用使壞死組織自溶，利用創(chuàng)面自身滲液中的膠原蛋白降解酶分解壞死物質(zhì)。不同的PH值下發(fā)生相應(yīng)的膨脹或收縮來完成構(gòu)象結(jié)構(gòu)，更好的管理滲液[7]。但用于分泌過多的創(chuàng)面時，膠體膨脹與創(chuàng)面分離，導(dǎo)致傷口浸漬。適用于滲液較少的創(chuàng)面，如黑期，也可用于結(jié)痂創(chuàng)面軟化?？奢^好地應(yīng)用和刪除，不會干擾傷口床組織，對傷口邊緣脆弱的皮膚刺激也較輕[8]。

具有廣譜抗菌的銀離子可持續(xù)為創(chuàng)面提供動態(tài)活性銀與微生物細(xì)胞中的鋶基酶結(jié)合使酶失去活性，與細(xì)菌體內(nèi)的DNA結(jié)合，使細(xì)菌繁殖受到抑制，控制感染。具有強(qiáng)效吸收引流作用，可為創(chuàng)面愈合提供清潔環(huán)境，促進(jìn)創(chuàng)面的上皮化和再上皮化[9]。循證發(fā)現(xiàn)納米銀離子敷料的推薦指南與臨床實(shí)際應(yīng)用時間不相符，但已有研究證實(shí)其長期應(yīng)用于慢性傷口的治療具有一定的有效性及安全性[10]。

2.2.2 管理滲液類敷料

水膠體敷料由明膠、果膠和羧甲基纖維素混合而成，加入石蠟和橡膠粘合劑具有一定的粘度，水膠體層對滲出物進(jìn)行吸收，其厚度決定吸收能力的大小，用于少至中量滲液的創(chuàng)面；加強(qiáng)自溶性清創(chuàng)，去除妨礙傷口愈合的壞死組織；維持濕性環(huán)境促進(jìn)上皮化，減少炎癥反應(yīng)，還可以有效的保留滲液中的生長因子，促進(jìn)肉芽組織生長和上皮化[11]。但因其具有完全密閉性，易致傷口濕度過大而缺氧，白細(xì)胞吞噬能力減弱，需增加更換頻率。適用于低至中度的滲出創(chuàng)面。換藥時的異味用生理鹽水沖洗即去除。

泡沫敷料由、外層構(gòu)成，內(nèi)層為親水材質(zhì)，外層為疏水材質(zhì)，敷料吸水性強(qiáng)，適用于大量滲出期的傷口。具有極好的可塑性，將其制做成任何性狀與厚度，緩解潰瘍處的壓力。對氧氣、二氧化碳完全通透，也可作為藥物的載體[12]。但敷料本身也存在一些缺點(diǎn)，如透明度低，不易觀察到創(chuàng)面的情況；粘貼性差，不利于固定；且敷料本身孔隙大，使創(chuàng)面肉芽易長入，造成去除困難。

藻酸鹽敷料是利用藻類中類似纖維素的不溶解的多糖藻酸鹽制成的敷料。與創(chuàng)面接觸后，發(fā)生Na-Ca離子交換，增加局部鈣離子濃度，起到輕微止血的作用；吸附細(xì)菌阻止侵及創(chuàng)面，活化巨噬細(xì)胞抵御病原微生物達(dá)到抗感染的目的[13]。能夠大量的吸收滲出液，避免傷口浸漬。吸收滲液后在創(chuàng)面形成柔軟似凝膠的半固體物質(zhì)，為創(chuàng)面提供一個濕潤的微環(huán)境。主要用于滲出量較大的感染性傷口，也可用于腔隙性竇道的填塞。需加蓋另外一塊敷料固定，有異味，敷料吸收滲液后的膿液樣外觀易于傷口感染混淆，對藻酸過敏者不宜使用。

2.2.3 促生長類

動物皮敷料與人體皮膚組織結(jié)構(gòu)最為相似,包括自體皮、同種異體皮、異種皮。自體植皮是一種促進(jìn)愈合、縮短病程的好方法，但植皮區(qū)難以保持良好的血供，且會形成一個新的創(chuàng)面，難以愈合；同種異體皮保存困難、價格昂貴和存在宗教倫理等問題，也不作為首選。異種皮相較前兩者具有來源廣泛、成本低廉、儲存消毒方便等特點(diǎn)。異種脫細(xì)胞真皮（ADM) 使用物理和化學(xué)的方法，去除表皮層及真皮層內(nèi)引起免疫反應(yīng)的細(xì)胞成分，保留真皮支架，減少了移植后的排斥反應(yīng)，較長時間地用于創(chuàng)面而減少換藥次數(shù)。支架結(jié)構(gòu)誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞的增生，毛細(xì)血管有序長入，減少瘢痕組織的形成；對創(chuàng)面無刺激、無損傷，且能調(diào)整通透性阻擋細(xì)菌的侵入，在這種相對密閉、濕潤、適宜ph的微環(huán)境下，壞死組織被酶性分解、脫落、清除；作為自身具有活性且能促進(jìn)活性物質(zhì)的釋放的敷料，可主動提供愈合所需的物質(zhì)，加速創(chuàng)面的愈合[14]。

3 總結(jié)及展望

循證護(hù)理既護(hù)理人員在計(jì)劃其護(hù)理活動過程中，審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論與其臨床經(jīng)驗(yàn)及患者愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護(hù)理決策的依據(jù)的過程，提高護(hù)理水平和患者滿意度[15]。糖尿病足為糖尿病終末期的主要并發(fā)癥，患者全身狀況較差，潰瘍的愈合為其疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。敷料在糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的合理應(yīng)用，可以加強(qiáng)藥物的利用，促進(jìn)傷口愈合、減輕患者疼痛、提高生活質(zhì)量。隨著技術(shù)的發(fā)展，為補(bǔ)充和加強(qiáng)一般敷料的功能，不同的輔助手段如負(fù)壓吸引治療（VSD）、高壓氧治療等也相繼出現(xiàn)應(yīng)用于糖尿病足潰瘍的治療,表現(xiàn)出獨(dú)特的化學(xué)、物理、生物特性；不同的聚合物材料也提供不同的功能。如基于天然聚合物之上的透明質(zhì)酸材料、甲殼素等，合成聚合物之上的聚乙二醇等[16]。傳統(tǒng)或大部分的濕性敷料多為被動愈合性敷料，作為能夠刺激創(chuàng)面主動性愈合的異種脫細(xì)胞敷料在燒傷整形、壓瘡等慢性傷口的治療已得到了肯定，但國內(nèi)依據(jù)循證護(hù)理理念將其應(yīng)用于糖尿病足潰瘍治療的效果還有待研究。

[1] 陳思婷,王萬春.糖尿病足治療與護(hù)理研究進(jìn)展[J].中國燒傷雜志,2016,28(4):267-270.

[2] Papanas N,Maltezos E.The diabetic foot:A global threat and a huge challenge for Greece[J].Hippokratia,2009,13(4):199-204.

[3] Jupiter D,Thorud J,Buckley C,Shibuya N.The impact of foot ulceration and amputation on mortality in diabetic patients,part I:from ulceration to death,a systematic review.published online ahead of print January 20,2015

[4] 付小兵,姜篤銀．慢性難愈合創(chuàng)面防治理論與實(shí)踐[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:458.

[5] 靳育葵,尹海磊.聚氨酯創(chuàng)面敷料的研究進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2010,27(11):1040-1041.

[6] Winter GD.Formation of scab and the rate of epithelization of superficial wounds in the skin of the young domestic pig[J]. Nature,1962,193(13):293-294.

[7] 肖 黎,吳石白.敷料在糖尿病足中的應(yīng)用現(xiàn)狀及展望[J].醫(yī)學(xué)綜述,2014,20(20):3762-3765.

[8] 李 薇,寧榮麗.含銀抗菌輔料凝膠聯(lián)合胰島素局部換藥治療糖尿病足34例[J].臨床醫(yī)學(xué),2015,5(24):96-97.

[9] Skorkowska-Telichowska K,Kulma A,Szopa J.The response of diabetic foot to a new type of dressing[J].International Aichives of Medicine,2012,5(33):311-321.

[10] 蔣琪霞,劉玉秀.177例慢性傷口應(yīng)用納米銀敷料的效果研究[J].中華護(hù)理雜志,2015.50(8):932-936.

[1] Fonder MA Lazarus GS Cowan DA,et al.Treating the chronic wound;a practical approach to the care of nonhealing wounds and wound care dreassings[J].Am Acad Dermatiol,2008,58(2):185-206.

[12] 古廣芳,李 園.銀離子及泡沫敷料在糖尿病足中的應(yīng)用及聯(lián)系[J].中國中醫(yī)藥,2013,3(11):116-117.

[13] 汪 濤,趙 郡.海藻酸鈣敷料對糖尿病大鼠創(chuàng)面組織基質(zhì)金屬蛋白酶9表達(dá)的影響[J].中華糖尿病雜志,2016,8(3):162-167.

[14] 張兆新,呂 磊.異種脫細(xì)胞真皮在難于性創(chuàng)面中的應(yīng)用研究[J].中華燒傷雜志,2011,6(6):894-901.

[15] 胡 雁.循證護(hù)理的實(shí)踐模式[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,24(14):1251-1254.

[16] Prevention CfDCa.National Diabetes Fact Sheet:National estimates and general information on diabetes and prediabetes in the United States,2011.In:Services USDoHaH,editor.Atlanta,GA:U. S.Department of Healthy and Human Services;2011:1-12.

本文編輯：劉欣悅

The application of different dressings in promoting diabetic foot ulcer is based on evidence-based concept

ZHAO Ying-yu,DONG Ying,XIN Xia
(The fi rst affi liated hospital of xi 'an jiaotong university in shaanxi province,Shanxi Xian 710048)

With the increasing incidence of diabetes, the incidence of diabetic foot,as the major complication,also increased.Effective wound care was needed to slow down the progress of illness,and right choice of dressings can promote the wound healing.This article follows the system of evidence based nursing and explains the functions and pros and cons of the common dressings,so as to provide reference for clinical work.

Diabetic foot;Wound healing;Dressing

R473.5

A

ISSN.2096-2479.2017.29.194.02