李曉旭 崔焱

老年人衰弱的測評及其影響因素的研究進展

李曉旭 崔焱

由于老年人口基數(shù)大,增長速度快的特點,老年人的健康問題備受關(guān)注。隨著國際上衰老相關(guān)研究的深入,老年人衰弱順勢成為近年來老年醫(yī)學(xué)研究的一個熱點。有研究顯示,社區(qū)>65歲老年人衰弱發(fā)生率為7%～14%,>80歲高齡老年人可達1/3[1]。若不能及早識別相關(guān)的危險因素和臨床表現(xiàn),衰弱將進展、惡化,發(fā)生多種不良結(jié)局,嚴重影響老年人的功能完整和生活質(zhì)量,對家庭、社會造成沉重負擔。衰弱是可以防治的,及時評估并給予干預(yù),能夠延緩甚至逆轉(zhuǎn)病情。目前,我國老年人群中衰弱的研究尚處于起步階段,本文結(jié)合國內(nèi)外文獻,對老年人衰弱的測評方法及影響因素進行探討,以期為老年人衰弱的進一步研究提供參考。

1 衰弱的概念

衰弱(frailty) 是指由于個體脆弱性增加及遭受應(yīng)激后保持自我內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡的能力下降而出現(xiàn)的一種臨床綜合征,會增加不良結(jié)局的發(fā)生風險,導(dǎo)致跌倒、癡呆、失能等[2-3]。

2 衰弱測評工具

自20世紀70年代美國老年聯(lián)邦會議上提出衰弱這一概念以來,國外對衰弱領(lǐng)域的研究越來越多,其中以衰弱的定義模型和量表較多見,但目前還沒有一致公認的簡單、快速、準確的衰弱測評工具。

2.1 衰弱表型(frailty phenotype,FP) Fried等[2]于2001年對5210例≥65歲的老年人參與的前瞻隊列研究進行了二次數(shù)據(jù)分析,定義了FP。認為衰弱的典型表現(xiàn)包括非刻意的體質(zhì)量下降,自我感覺疲憊,身體活動量低,步速下降,握力減弱5項內(nèi)容。當老年人存在1～2項指標時,則認為是衰弱前期;大于3項時,即處于衰弱狀態(tài)。該評估方法雖然只從生理層面對老年人進行衰弱測評,但是多個研究證明,FP對病人不良結(jié)局有很好的預(yù)測。Vermeulen等[4]的研究表明FP對老年人日常生活活動能力下降的預(yù)測能力較好,步速下降和身體活動量下降這2項指標對衰弱的預(yù)測能力最強,其次是體質(zhì)量下降和其他一些預(yù)測指標。因其操作簡單,耗時短,常用于社區(qū)及住院老年人的衰弱測評。應(yīng)用FP時可以根據(jù)研究人群的不同作出適當調(diào)整,如有研究將體質(zhì)量下降改為食欲和飯量的改變[5]或者改為體質(zhì)量指數(shù)(BMI)的變化。

2.2 衰弱指數(shù)(frailty index, FI) 2004年,Jones等[6]學(xué)者將日常生活活動能力、認知功能、心理、社會、多病共存等方面引入衰弱老年人的界定,提出累積健康缺陷的理論,并開發(fā)出衰弱量化評價工具FI,即對老年人進行綜合評估,計算其異常或衰退指標數(shù)目占全部測評指標數(shù)目的比例。目前,國外對于FI的測評指標的條目數(shù)沒有統(tǒng)一規(guī)定,常為30～92個,也有研究使用更少或更多測評指標。盡管其中單一條目健康缺陷問題對死亡沒有明顯的威脅,但是隨著健康缺陷的積累,發(fā)生不良結(jié)局的風險會逐漸增加。Rockwood等[7]指出,當衰弱指數(shù)為0.67時,人的復(fù)雜系統(tǒng)處于崩潰邊緣的臨界點,健康缺陷再積累可能會被死亡取代。該方法預(yù)測病人預(yù)后的敏感性好,但因測評項目過于繁瑣,耗時較長,在臨床實踐和研究中應(yīng)用較少。近年,有些研究根據(jù)研究目的,在FI基礎(chǔ)上開發(fā)出新的衰弱指數(shù),如de Vries等[8]研究的軀體活動衰弱指數(shù)(EFIP),包含50個條目,組間信度和組內(nèi)信度均良好,并指出EFIP是評估身體活動量對衰弱影響的既可靠又有效的評估工具。

2.3 標準化問卷

2.3.1 哥羅寧根衰弱指數(shù)(GFI):是由Peters等[9]針對居家和機構(gòu)老年人自行研發(fā)的自我報告式問卷,該問卷包括15個條目,分為身體、認知、社會3個維度,評分范圍為0～15分,>4分,認為處于衰弱狀態(tài),分數(shù)越高,衰弱越嚴重。該研究發(fā)現(xiàn),GFI內(nèi)部一致性信度為0.68,在對居家和機構(gòu)養(yǎng)老的老年人的調(diào)查中顯示了良好的信效度。

2.3.2 Tilburg衰弱指數(shù)(TFI):和GFI相似,TFI是Gobbens等[10]于2010年在系統(tǒng)回顧衰弱相關(guān)理論基礎(chǔ)上整合開發(fā)。從生理、心理、社會3個維度評估衰弱,共15個條目,采用二分類計分法,從0到15分,反映了從健康到衰弱的嚴重程度,內(nèi)部一致性Cronbach’s α系數(shù)為0.73。目前,已被國際上多個國家的學(xué)者引入驗證。Sutton等[11]的研究指出,TFI已被驗證有良好的信度和效度,并且具有很強的心理學(xué)測量優(yōu)勢。

2.3.3 埃德蒙衰弱量表(EFS):是2006年加拿大學(xué)者Rolfson等[12]在對364例≥65歲埃德蒙特城市的老年人調(diào)查后開發(fā)的量表,包括10個維度11個條目,得分最高為17分,代表最嚴重的衰弱程度。其中2個維度需要通過行動完成,分別是評估認知的畫鐘測驗和評估移動平衡能力的起立行走測驗。其他維度還有情緒、功能、藥物使用、社會支持、營養(yǎng)、健康態(tài)度、自制、醫(yī)療負擔和生活質(zhì)量。研究者指出EFS有良好的結(jié)構(gòu)效度和評分者間信度,內(nèi)部一致性Cronbach’s α系數(shù)為0.62。該測評簡單,耗時較短,少于5 min,對評估者沒有專業(yè)要求,可用于臨床上快速篩查。

2.4 其他測評方法 起立行走測驗(TUGT)是一個簡單的測量方法,需用秒表測量步速,握力計測量握力,已被研究證實可以單獨用于衰弱的篩查。也有研究表明步速下降能夠預(yù)測老年人的不良結(jié)局,與包含慢性病情況的復(fù)雜變量模型有相似的準確性[13]。另外,Vaz等[14]認為,肺功能和衰弱密切相關(guān),可以直接作為衰弱的測評指標。

3 影響因素

3.1 人口社會學(xué)因素

3.1.1 年齡:年齡是影響衰弱的一個獨立變量,隨著年齡的增長,老年人進入衰弱前期和衰弱期的風險會越來越大[15]。這可能因為年齡變大,機體各系統(tǒng)功能逐漸減退,健康問題不斷積累,機體儲備透支,無法有效抵御外界不良刺激導(dǎo)致衰弱。另一方面,隨年齡的增長,人體肌肉質(zhì)量減少,肌力下降,導(dǎo)致身體活動功能下降,進而造成衰弱。

3.1.2 性別:關(guān)于性別對衰弱的影響國內(nèi)外相關(guān)研究報道情況不一。大多研究表明,老年女性衰弱的發(fā)病率高于男性。Syddall等[16]研究顯示,英國老年人中,男性和女性的衰弱發(fā)生率分別是4.1%、8.5%,這可能與機體內(nèi)激素水平變化有關(guān),女性絕經(jīng)后雌激素水平降低,神經(jīng)-肌肉平衡以及肌肉力量會受到影響,并且易缺乏維生素D,導(dǎo)致骨質(zhì)疏松等問題。Gobbens等[17]的研究也發(fā)現(xiàn),與男性相比,女性容易衰弱,尤其在TFI的心理方面得分較高,這可能與女性較男性更敏感脆弱,易受外界影響的性別特征有關(guān)。但也有不同觀點,土耳其一項研究表示,沒有發(fā)現(xiàn)性別和衰弱間的關(guān)系[18]。

3.1.3 文化程度和經(jīng)濟狀況:老年人的文化程度與衰弱呈負相關(guān),較低的文化水平是老年人發(fā)生衰弱的危險因素,?akmur[18]和Duarte等[19]研究中均已證實。而且,Ament等[20]研究發(fā)現(xiàn),男性自理能力下降和女性心理壓力的自我感知受教育水平影響,缺乏教育的人更易發(fā)生衰弱。這可能是由于文化程度較高者健康意識較強,易通過廣泛途徑獲得保健知識,文化程度低的老年人由于受文化限制,閱讀理解能力差,很難通過報刊、網(wǎng)絡(luò)等途徑主動學(xué)習保健知識,缺乏自我心理調(diào)適和防病抗病能力。此外,?akmur等[18]的研究顯示,收入狀況和衰弱呈負相關(guān),低收入和無工作者衰弱的患病率較高,與Duarte[19]的研究結(jié)果一致。

3.1.4 婚姻狀況:喪偶和獨居老年人較易發(fā)生衰弱,Trevisan等[21]對1887例老年人進行了4年跟蹤調(diào)查,結(jié)果發(fā)現(xiàn)婚姻狀況對衰弱的影響受性別限制,沒有結(jié)婚或者喪偶的男性比已婚男性發(fā)生衰弱的風險更高,而且在衰弱的指標中,男性非刻意的體質(zhì)量下降,身體活動能量消耗,虛弱,疲乏受婚姻狀況影響較大。在女性中,沒有結(jié)婚或已喪偶女性則比已婚女性發(fā)生衰弱的風險要低。這可能是由于婚姻生活中的角色限定,家務(wù)大多由女性執(zhí)行,女性承受更多的照顧負擔和家庭壓力;而未婚或喪偶男性相對已婚男性沒有配偶分擔家務(wù),所以更易發(fā)生體質(zhì)量下降,繼之健康狀況、肌力、身體活動能力會受到負性影響。

3.1.5 種族:種族是健康狀況中很重要的一個因素,和白色種族相比,黑色種族處于不利地位。有學(xué)者報道黑色種族是低水平經(jīng)濟狀況的重要標識之一,并和缺乏健康狀態(tài)以及高的死亡風險有關(guān),直接或間接對衰弱造成影響[22]。另外,有研究認為種族是反映基因多態(tài)性表達對衰弱造成影響的一個標志[23]。

3.2 疾病、用藥情況

3.2.1 疾病因素:老年人的身體機能減退,慢性病發(fā)生的風險增高。Lahousse等[24]研究顯示,老年衰弱病人中有72.0%的病人有≥2種的慢性病,多病共存及患病的數(shù)目與衰弱的發(fā)生有很強的相關(guān)性。Pegorari等[25]研究發(fā)現(xiàn)，呼吸系統(tǒng)功能下降會加速衰弱狀況的進展。Alencar等[26]對衰弱與認知功能間的關(guān)系進行了調(diào)查研究,結(jié)果顯示12月內(nèi)的認知功能減退和衰弱存在相關(guān)關(guān)系,且認知程度下降與衰弱老年人死亡率的增加有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)尿失禁和衰弱密切相關(guān),這可能是尿失禁使得身體內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊亂并加重生理功能減弱從而引發(fā)衰弱[27]。此外,多個研究證實,營養(yǎng)不良和老年人發(fā)生衰弱的關(guān)系密切,應(yīng)該作為臨床上針對衰弱制定的治療策略中重要的一個關(guān)鍵點[28]。老年人睡眠形態(tài)發(fā)生改變,入睡困難、夜睡不佳等睡眠問題和衰弱的發(fā)生有關(guān),具體機制尚不清楚[29]。巴西一項研究表明,20顆及以上牙齒數(shù)目的老年人比無牙老年人發(fā)生衰弱的概率小,而需要假牙幫助的老年人發(fā)生衰弱的可能性較大[30]。

此外,臨床上心血管疾病、消化道疾病、糖尿病、關(guān)節(jié)炎、貧血等疾病都會對衰弱造成影響,而多種慢性病的持續(xù)存在也會加重衰弱的發(fā)展及惡化,加速不良結(jié)局的發(fā)生,是衰弱的重要危險因素,應(yīng)及時干預(yù)治療。

3.2.2 用藥情況:?akmur[18]研究指出,多重用藥和衰弱間存在顯著相關(guān)性,這可能是由于藥物的不良反應(yīng)或不同藥物間的相互反應(yīng)所致。另有研究報道,二甲雙胍可降低老年糖尿病病人中衰弱的發(fā)生率,與它可以對抗氧化應(yīng)激與炎癥因子,并且能改善肌力和平衡的藥理作用有關(guān)[31]。

3.3 心理社會因素

3.3.1 焦慮、抑郁:Potvin等[32]研究顯示,焦慮和衰弱前期、衰弱的發(fā)生相關(guān)。焦慮會增加認知下降的風險,而認知下降是衰弱表現(xiàn)的一部分,這可能是衰弱和焦慮間相關(guān)的一個機制。另外,衰弱的老年人中有較多的人有焦慮的癥狀,可能歸因于身體功能障礙,力量減弱,步速變慢,使老年人自我健康感知信心不足和自我效能感低,而負性的自我健康報告與功能下降有關(guān),進而加重衰弱。有學(xué)者認為,衰弱與老年人的心理狀態(tài)有關(guān),抑郁是衰弱前期和衰弱期共同的危險因素,衰弱和抑郁的老年人的炎性細胞因子水平均較高,提示抑郁和衰弱間存在相似發(fā)病機制[33]。

3.3.2 低自尊:Guerrero-Esobedo等[34]對墨西哥927例≥70歲老年人進行了橫斷面調(diào)查研究,統(tǒng)計分析結(jié)果顯示,衰弱前期和衰弱期均與低自尊間存在顯著相關(guān)性,自尊感較低的老年人更易發(fā)生衰弱。這項研究表明心理問題對老年人群中衰弱的發(fā)生有較大影響,并指出身體活動量下降與低自尊有關(guān),而衰弱老年人不能正常參與到規(guī)律的日常活動中,這使老年人的自尊感進一步降低,甚至導(dǎo)致情感障礙,比如個性、適應(yīng)性、歸屬感,嚴重影響老年人肌肉骨骼系統(tǒng),加重衰弱。因此,不僅要關(guān)注老年人生理變化對身體狀況的影響,也要重視老年人心理情感的變化。

3.3.3 社會支持:多項研究證明,良好的社會支持對老年人的健康老齡化有重要影響,多樣性的社會交往是衰弱的保護性因素。Herrera-Badilla等[35]的研究表明,老年人的孤獨感和衰弱前期、衰弱期均存在相關(guān)性,獨居缺乏社會支持的老年人更容易發(fā)生衰弱。這可能由于獨自生活的老年人社會交際圈狹小,情感宣泄不暢,出現(xiàn)心理困惑無人溝通疏導(dǎo),產(chǎn)生孤獨、焦慮等心理問題,最終導(dǎo)致衰弱。但是,另有研究表示沒有發(fā)現(xiàn)衰弱和社會支持間的相關(guān)關(guān)系,Kawano-Soto等[36]報道,在墨西哥的社會文化中,社會支持方面的變化對衰弱的影響較小,沒有發(fā)現(xiàn)社交質(zhì)量和衰弱間的關(guān)系。

3.4 生活方式

3.4.1 身體活動:研究指出,每周身體活動熱量消耗和握力、步速呈正相關(guān),而參加中或重度身體活動的小時數(shù)或天數(shù)和衰弱的發(fā)生呈負相關(guān)[37]。Wilkinson等[38]的研究則進一步表明,小組文化興趣活動和單獨的身體活動都能有效降低衰弱的發(fā)生率,這是由于小組文化興趣活動減少了參與者的孤獨感,增進了老年人的身心健康,從而降低了衰弱的發(fā)生風險;而單獨的身體活動和小組活動相比會容易實踐,單獨進行活動的參與者比不參加活動的人的健康得分高。另外,文化興趣活動可能對良好的健康狀態(tài)有直接促進作用。

3.4.2 飲食:經(jīng)常食用綠茶、咖啡、蔬菜和水果等抗氧化成分含量高的食物可以降低老年人的衰弱發(fā)生率。Talegawkar等[39]的研究發(fā)現(xiàn),地中海飲食習慣可以降低認知功能障礙、癡呆和死亡的發(fā)生風險,并和身體活動量、步速的改變密切相關(guān),這種飲食習慣的依從性和衰弱的發(fā)生呈負相關(guān),可能與地中海飲食的食物中含有豐富的抗氧化物質(zhì)有關(guān)。也有研究報道,動物蛋白和不飽和脂肪酸的攝入和衰弱的發(fā)生呈負相關(guān),增加這些營養(yǎng)素的攝入可以減緩衰弱的發(fā)生[40]。

3.4.3 其他 Mello等[41]的研究表明,吸煙、喝酒等不健康生活方式和衰弱的發(fā)生有關(guān)。Gobbens 等[42]研究報道經(jīng)歷生活事件會對老年人的心理和社會支持造成影響,進而促使衰弱的發(fā)生和發(fā)展。

綜上所述,為了更好地為老年人服務(wù),應(yīng)多角度研究老年人衰弱測評工具及其影響因素。對存在爭議的因素,以及如何干預(yù)已明確的影響因素，有效降低衰弱的發(fā)生風險,需要進一步的探討。而結(jié)合我國國情,選擇合適的測評工具和有效的干預(yù)措施,也是延緩老年人衰弱發(fā)展,促進其健康老齡化的重要研究方向。

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A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.06.028

2016-08-18)