汪玉寶, 唐世琪

(1. 湖北省鄂州市中心醫(yī)院 老年病科, 湖北 鄂州, 436099;2. 武漢大學(xué)人民醫(yī)院 體檢中心, 湖北 武漢, 430060)

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綜 述

平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)與12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)冠心病的診斷價(jià)值

汪玉寶1, 唐世琪2

(1. 湖北省鄂州市中心醫(yī)院 老年病科, 湖北 鄂州, 436099;2. 武漢大學(xué)人民醫(yī)院 體檢中心, 湖北 武漢, 430060)

12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖; 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn); 冠心病

美國(guó)心臟協(xié)會(huì)的最新調(diào)查[1]顯示，美國(guó)心腦血管疾病患者約占總?cè)丝诘?0.5%, 這些疾病主要為高血壓、冠心病、腦卒中、心衰。中國(guó)每15 s就有1人死于心腦血管疾病，心腦血管疾病的總發(fā)病率和病死率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，心腦血管疾病呈現(xiàn)出年輕化的態(tài)勢(shì)[2]。冠心病是心腦血管疾病中較為常見的一種，由冠心病、心肌梗死、心律失常和心力衰竭導(dǎo)致的死亡率達(dá)到了15%。目前臨床上診斷冠心病的主要方法有普通心電圖(ECG)、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(TET)、動(dòng)態(tài)心電圖(AECG)、冠脈CT、冠脈造影(CAG)等，其中冠脈造影是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。

平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是通過逐漸增加平板機(jī)的坡度和轉(zhuǎn)速使患者需要的心肌耗氧量逐漸增加，由靜息狀態(tài)轉(zhuǎn)為運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，由此來觀察心血管系統(tǒng)的異常情況，發(fā)現(xiàn)心絞痛等心肌缺血的表現(xiàn)[4]。動(dòng)態(tài)心電圖較普通ECG的優(yōu)勢(shì)在于能夠24 h或者更長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)記錄患者在自然生活狀態(tài)下的心電信號(hào)，判斷患者是否存在ST段異常改變或心律失常情況，監(jiān)測(cè)患者在日常生活狀態(tài)下心肌缺血程度、時(shí)間、頻度以及發(fā)生規(guī)律，進(jìn)一步判斷患者是否有臨床或者是發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)存在[5]。動(dòng)態(tài)心電圖所反映出來的心肌缺血總負(fù)荷是目前臨床心肌缺血程度判斷的唯一量化標(biāo)準(zhǔn)。本文以冠脈造影為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)冠心病的診斷價(jià)值進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 冠心病的概述

冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引發(fā)血管腔堵塞或因冠狀動(dòng)脈痙攣所導(dǎo)致的心肌缺血缺氧引發(fā)的心臟病，又稱為冠狀動(dòng)脈性心臟病、缺血性心臟病[6]。冠心病多發(fā)于中老年人，發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素有吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病、飲酒、肥胖癥、內(nèi)分泌功能紊亂等，還有一些新的危險(xiǎn)因素，包括睡眠呼吸暫停綜合征和牙周病等[7]。心肌缺血是冠心病發(fā)生和發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，盡早發(fā)現(xiàn)心肌缺血并進(jìn)行治療對(duì)冠心病的預(yù)后十分有利。

冠心病的臨床表現(xiàn)不太典型，特別是一些隱匿性冠心病，不易被發(fā)現(xiàn)，很多患者直至出現(xiàn)了惡性心血管事件或者猝死才到醫(yī)院診治，延誤了最佳治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致診療效果不好[8]。另外，一些基層醫(yī)院在冠心病診斷方面有所欠缺，存在“過度診斷”的現(xiàn)象，本應(yīng)是功能性房早、室早等一些良性心律失常，常被誤診為“冠心病”，給患者的身心帶來較大的傷害，而真正需要救治的患者卻沒有及時(shí)的診斷出來，造成延誤病情的嚴(yán)重后果[9]。

2 冠脈造影對(duì)冠心病的診斷

2.1冠脈造影的陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)

冠狀動(dòng)脈造影陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：任何一支或者多支冠狀動(dòng)脈狹窄>50%以上即診斷為陽(yáng)性。評(píng)價(jià)冠脈血流程度使用TIMI的分級(jí)指標(biāo)[10]: ① 0級(jí)：無血流灌注; ② Ⅰ級(jí)：造影劑不能夠完全通過，冠脈狹窄遠(yuǎn)端無法充盈; ③ Ⅱ級(jí)：冠脈狹窄遠(yuǎn)端全部充盈，但顯影較慢且造影劑消除也慢; ④ Ⅲ級(jí)：冠脈遠(yuǎn)端可迅速的充盈且消除較快，與正常冠脈血流相同。

2.2 冠脈造影對(duì)冠心病的診斷價(jià)值

冠脈造影聯(lián)合左心室造影可以清晰地顯示冠脈狹窄或者堵塞的程度、冠脈分布狀態(tài)、側(cè)支循環(huán)情況、粥樣硬化特點(diǎn)等，能夠?yàn)楣谛牟〉脑\治提供有效依據(jù)[11]。因此，在冠心病的診斷中，冠脈造影處于主導(dǎo)地位。但是，因其對(duì)冠脈的功能、儲(chǔ)備、心肌缺血闕值、程度等均不能夠給予評(píng)價(jià)，加之又是有創(chuàng)檢查，檢查過程存在危險(xiǎn)因素且較易發(fā)生并發(fā)癥，故也存在一定的局限性。

3 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)冠心病的應(yīng)用價(jià)值

3.1 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)

平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)[12]: ① 在運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)的ST段缺血性下降>0.1 mV: ② 運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)心絞痛; ③ 出現(xiàn)血壓下降和嚴(yán)重心律失常; ④ ST段抬高。

3.2 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)冠心病的診斷價(jià)值

平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在臨床上應(yīng)用廣泛，作為一種無創(chuàng)性檢查方法，價(jià)格低、操作簡(jiǎn)單獲得了很多患者的青睞。一般情況下正常人的心臟排血量和冠狀動(dòng)脈的血流量都有一定的代償能力，因此冠心病患者在靜息狀態(tài)下，雖然冠脈狹窄較嚴(yán)重，但如果冠脈血流量能夠滿足生理需要，在沒有出現(xiàn)心肌缺血的情況下，其心電圖均會(huì)表現(xiàn)出基本正常的狀態(tài)[13]。采用平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后，伴隨著患者的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷不斷增加，心肌耗氧量和冠狀動(dòng)脈血流量都隨之增加，此時(shí)冠狀動(dòng)脈狹窄顯然已經(jīng)不堪重負(fù)，心肌缺血情況逐漸顯露, ST段也會(huì)發(fā)生明顯的改變，根據(jù)ST段改變的程度、部位、持續(xù)的時(shí)間等可以推測(cè)出心肌缺血的嚴(yán)重程度[14]。

3.3 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的局限性

平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)通過逐漸增加患者的運(yùn)動(dòng)量來使其心肌耗氧量增加，檢測(cè)患者在承載了一定的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷以后，冠狀動(dòng)脈的血流量是否能夠滿足生理需要，其心肌缺血的情況是否顯現(xiàn)[15]。但在實(shí)際的診斷過程中，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中所顯示的ST段改變并不是冠狀動(dòng)脈狹窄所特有，因此存在一定的假陽(yáng)性。導(dǎo)致假陽(yáng)性的原因主要有[16]: ① 更年期婦女的植物神經(jīng)紊亂和雌性激素改變易誤診為冠心病; ② 高血壓、心臟病患者常見的心肌肥厚; ③糖尿病患者常見的微血管病變和心肌病變。檢查結(jié)果中出現(xiàn)假陰性的原因有: ① 單支冠狀動(dòng)脈病變; ② 病變部位位于冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端、分支血管; ③ 年輕患者對(duì)運(yùn)動(dòng)耐受能力強(qiáng)，運(yùn)動(dòng)量不足。因此在使用平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)來判斷管性病時(shí)需要考慮平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的局限性，不能夠依賴于平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的結(jié)果，應(yīng)結(jié)合患者的臨床癥狀和其他輔助檢查來進(jìn)行綜合考慮。

有文獻(xiàn)[17]指出，在與冠脈造影結(jié)果進(jìn)行對(duì)比后發(fā)現(xiàn)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷冠心病的特異性為70%～90%, 敏感性則與病變血管支數(shù)相關(guān)。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)低危人群使用價(jià)值較小，但對(duì)有冠心病危險(xiǎn)因素的胸痛患者，則有較高的使用價(jià)值。

3.4 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在判斷冠心病的預(yù)后價(jià)值

冠心病的預(yù)后評(píng)價(jià)中，針對(duì)穩(wěn)定性心絞痛，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?zāi)軌驇椭鷧^(qū)分大運(yùn)動(dòng)量時(shí)才出現(xiàn)缺血反應(yīng)的低危組和低運(yùn)動(dòng)量時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重缺血反應(yīng)的高危險(xiǎn)組，通過平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的結(jié)果來為下一步治療提供有效的參考[18]。

4 12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)冠心病的應(yīng)用價(jià)值

4.1 動(dòng)態(tài)心電圖的陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)

12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)[19]: “3個(gè)1標(biāo)準(zhǔn)”，以等電位線為標(biāo)準(zhǔn)基線, ST段呈水平型或下斜型: ① 下移≥0.1 mV; ② 下移時(shí)間持續(xù)≥1 min; ③ 2次心肌缺血發(fā)作時(shí)間相隔≥1 mms, ST段測(cè)量以J點(diǎn)為準(zhǔn)。

4.2 動(dòng)態(tài)心電圖在冠心病心肌缺血診斷方面的

診斷價(jià)值

動(dòng)態(tài)心電圖在冠心病的診斷中有獨(dú)到的、不可替代的優(yōu)點(diǎn)，是唯一能夠在日常生活狀態(tài)下檢測(cè)心肌缺血的方法，能夠?qū)π募∪毖M(jìn)行綜合的評(píng)價(jià)，在日常活動(dòng)的情況下即可進(jìn)行檢測(cè)，包括心肌缺血的闕值[20]。冠脈造影是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，但也有其局限性，主要表現(xiàn)在對(duì)冠脈功能、儲(chǔ)備、心肌缺血的程度、闕值、分布規(guī)律等不能夠進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，加之冠脈造影屬于有創(chuàng)檢查，且不能夠多次檢查，因此在臨床檢查中存在一定的難度[21]。動(dòng)態(tài)心電圖的優(yōu)勢(shì)為: ① 能夠診斷日常活動(dòng)引發(fā)心肌缺血。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和動(dòng)態(tài)心電圖二者均是檢測(cè)冠心病的無創(chuàng)方法，但在臨床應(yīng)用中，二者還是存在較大的差別。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)必須在患者進(jìn)行一定的運(yùn)動(dòng)后才能夠通過ST段的變化來進(jìn)行下一步的診斷，而動(dòng)態(tài)心電圖和平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)相比較，動(dòng)態(tài)心電圖的檢測(cè)則不需要患者進(jìn)行一定的運(yùn)動(dòng)，動(dòng)態(tài)心電圖所檢測(cè)出的心肌缺血的闕值明顯低于平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，由此可見動(dòng)態(tài)心電圖所檢測(cè)出的心肌缺血的闕值越低就意味著患者的冠脈病變?cè)桨l(fā)嚴(yán)重。簡(jiǎn)而言之，患者在動(dòng)態(tài)心電圖和平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢測(cè)中均呈陽(yáng)性時(shí)缺血指數(shù)要比平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢測(cè)呈陽(yáng)性而動(dòng)態(tài)心電圖呈陰性的患者更為嚴(yán)重。② 能夠?qū)π募∪毖M(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。動(dòng)態(tài)心電圖能夠彌補(bǔ)冠脈造影在臨床檢查中的不足。對(duì)于冠心病患者，常規(guī)的心電圖難以準(zhǔn)確檢測(cè)到心絞痛發(fā)作時(shí)的ST段改變，12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢查可以實(shí)現(xiàn)24 h對(duì)患者心肌缺血的ST段改變進(jìn)行檢測(cè)，能夠描繪出ST段變化的形態(tài)、程度、起止時(shí)間和持續(xù)時(shí)間，對(duì)冠心病的臨床診斷和治療提供有效的科學(xué)數(shù)據(jù)。通過12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖的檢測(cè)結(jié)果可以準(zhǔn)確的判斷出心絞痛類型和程度。應(yīng)用動(dòng)態(tài)心電圖既可以識(shí)別高危病人，也能夠?qū)Ψ€(wěn)定性冠心病患者進(jìn)行有效的檢測(cè)。③ 動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)無癥狀心肌缺血的診斷。無癥狀心肌缺血指的是有心肌缺血的客觀證據(jù)，但在臨床上患者并沒有胸痛等心肌缺血的主觀癥狀存在。近年來隨著動(dòng)態(tài)心電圖在臨床上的廣泛應(yīng)用，無癥狀心肌缺血的診斷率也得到了明顯的提高。如果不使用動(dòng)態(tài)心電圖進(jìn)行檢測(cè)和評(píng)估，那么大約有80%的心肌缺血不能夠被檢測(cè)出來，這意味著心肌缺血會(huì)在毫不知情的情況下危害人們的健康[22]。有關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，在冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者中，無癥狀心肌缺血的發(fā)作率高達(dá)75%, 在冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者中，無癥狀心肌缺血的發(fā)作率更是高達(dá)84%。尤其是對(duì)老年冠心病患者來說，使用動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)能夠盡早的發(fā)現(xiàn)心肌缺血，盡早對(duì)其進(jìn)行預(yù)防和治療，降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

4.3 動(dòng)態(tài)心電圖的局限性

動(dòng)態(tài)心電圖是冠心病的無創(chuàng)檢查手段之一，能夠?yàn)楣谛牟〉脑\斷和治療提供有效的定量信息，但檢測(cè)結(jié)果依舊存在一定的局限性[23]。① 心肌缺血并不是引發(fā)動(dòng)態(tài)心電圖中ST段改變的唯一因素，藥物因素、體位變化均能夠?qū)е耂T段的改變，當(dāng)然不排除沒有冠心病的正常人，因此對(duì)冠心病的檢查想要單純的依靠動(dòng)態(tài)心電圖來進(jìn)行判斷，顯然局限性較大。② 動(dòng)態(tài)心電圖不能夠識(shí)別P波，不能夠準(zhǔn)確的判斷心律失常的種類。③ 沒有統(tǒng)一的參考值，因此檢測(cè)結(jié)果雖然是定量指標(biāo)，但因?yàn)闆]有統(tǒng)一的參考值而無法準(zhǔn)確的確定是否在正常的范圍之內(nèi)。④ 不能夠馬上獲得檢測(cè)結(jié)果，對(duì)于急性心肌缺血等急癥往往不能夠等待檢測(cè)結(jié)果再進(jìn)行分析。

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2017-01-10

唐世琪

R 541.4

A

1672-2353(2017)07-202-03

10.7619/jcmp.201707071