徐 英，李 源，游桂英

(四川大學華西醫(yī)院心臟內(nèi)科，四川 成都 610041)

△通訊作者

射頻消融聯(lián)合左心耳封堵：心房顫動一站式治療的圍手術期護理

徐 英，李 源，游桂英△

(四川大學華西醫(yī)院心臟內(nèi)科，四川 成都 610041)

目的探討射頻消融術聯(lián)合經(jīng)皮左心耳封堵術治療心房顫動高卒中風險患者的“一站式”治療圍手術期護理。方法2016年9月至今，我院共開展“一站式”手術20臺，術前給予患者心理支持和充分準備，術后加強病情監(jiān)測并做好相關并發(fā)癥的預見性護理，出院前做好健康指導。結(jié)果20例患者手術均較成功，順利出院，對圍手術期護理質(zhì)量滿意，出院后能遵照指導做好自我管理，術后隨訪期間有4例復發(fā)房顫，均未發(fā)生栓塞事件，無其余不適。結(jié)論射頻消融聯(lián)合左心耳封堵“一站式”手術對護理工作提出了新的挑戰(zhàn)，做好患者的圍手術期護理，是保證患者配合診治，取得理想治療效果的重要環(huán)節(jié)。

心房顫動；射頻消融術；經(jīng)皮左心耳封堵術；一站式手術；圍手術期護理

心房顫動(atrial fibrillation，Af)是臨床上最常見的持續(xù)性心律失常[1]，我國一般人群Af的總患病率高達0.77%[2]，其并發(fā)癥以腦血管栓塞最為常見且危害最大[3]。Af的治療策略包括抗栓治療以預防血栓事件及控制心室率以改善患者癥狀[4]。傳統(tǒng)的抗栓治療方法是服用華法林，但因其出血風險高、治療時間窗窄、需長期監(jiān)測國際標準化比值(INR)而導致患者依從性差，預防血栓效果欠佳[5]；而抗心律失常藥和射頻消融術僅能解決癥狀問題，對于高卒中風險的患者，仍需長期聯(lián)合抗凝治療[6]。左心耳是Af患者最常見的血栓附著部位[7]，經(jīng)皮左心耳封堵術(percutaneous left atrial appendageocclusion，PLAAO)具有操作簡單、術后無需終身抗凝等優(yōu)點，其預防Af并發(fā)栓塞事件的有效性已經(jīng)被多個臨床試驗[8～10]所證實。射頻消融術可改善患者癥狀，PLAAO可降低卒中風險，二者優(yōu)勢互補，聯(lián)合應用形成“一站式”手術可實現(xiàn)“一次手術、兩項治療”，從而提高治療效率、減少術后并發(fā)癥。但聯(lián)合術式操作更為復雜，經(jīng)驗尚屬不足，對圍手術期護理要求更為嚴苛，于護理工作者而言，仍需不斷積累經(jīng)驗。我院于2016年9月19日開展第一臺“一站式”手術以來，至今共成功完成20例，所有患者圍手術期安全，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，術后隨訪一般狀況良好，僅4例患者術后3個月內(nèi)復發(fā)Af，現(xiàn)將此“一站式”手術患者的護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組共20例患者，男13例，女7例，年齡(64.0±9.8)歲，診斷均為非瓣膜性Af且出現(xiàn)了相關臨床癥狀。其中合并高血壓6例，腦梗死5例，腎功能異常1例，非瓣膜性Af卒中風險評分(CHA2DS2-VASC)3.0(1.2)分，抗凝出血風險評分(HAS-BLED)(2.5±0.9)分，左心室射血分數(shù)為(63.2±10.0)%。目前，國內(nèi)外推薦的射頻消融主要適應證為有癥狀的Af患者[1，4]。PLAAO的推薦適應證[4]為 CHA2DS2-VASC評分≥2的非瓣膜性Af患者，同時具有下列情況之一：①不適合長期規(guī)范抗凝治療；②長期規(guī)范抗凝治療的基礎上仍發(fā)生卒中或栓塞事件；③HAS-BLED評分≥3 分。該組有1例患者為自身不愿長期口服抗凝藥而強烈要求進行PLAAO，其余19例均滿足以上雙項手術適應證，無手術禁忌證，經(jīng)醫(yī)生詳細解釋后20例患者均愿意接受“一站式”手術，并簽署手術知情同意書。

1.2手術方法①導管射頻消融術：患者在全身麻醉下，予氣管插管。先行左股靜脈穿刺，置入心室、冠狀竇電極，再行右股靜脈穿刺，置入血管鞘，行房間隔穿刺，注入造影劑證實穿刺針位于左心房，予全身肝素化，行左心房及肺靜脈造影。隨后置入環(huán)肺靜脈電極，在Ensite三維系統(tǒng)指導建模后，送入冷鹽水消融導管行雙側(cè)肺靜脈電隔離至Af自行終止或肺靜脈內(nèi)無電位傳出為消融終點。②PLAAO：完成肺靜脈電隔離后，立即行PLAAO。先經(jīng)口腔置入食道超聲檢查探頭于能清楚觀察左心耳的位置，然后交換鞘管，送入豬尾導管至左心耳，行左心耳造影與多角度食道超聲心動圖檢查，據(jù)造影及食道超聲結(jié)果選取適宜尺寸的封堵傘置入左心耳，精確定位后初步釋放，使傘片壓縮15%～20%，行牽拉試驗示固定良好，反復確認后，徹底釋放封堵傘，重復造影及食道超聲檢查示封堵傘位置正妥當。

1.3圍手術期護理

1.3.1協(xié)助患者完成術前準備并提供心理支持 協(xié)助患者完善術前相關檢查，其中經(jīng)食道超聲檢查結(jié)果可幫助確認左心房及左心耳有無血栓，是“一站式”手術前必做的項目，檢查前1d指導患者進食易消化食物，檢查前4 h禁食水，協(xié)助取下活動假牙以防誤入氣管，進行呼吸訓練以減少操作中不適，檢查后2 h方可進食。術前3天停用口服抗凝藥改為每12 h皮下注射低分子肝素1次，術日晨應暫停低分子肝素以免術中出血。常規(guī)備皮，建立靜脈通道，訓練患者在床上大小便。另外，Af患者多有病程長、癥狀反復發(fā)作、藥物治療失敗的困擾，并對“一站式”手術了解甚少，期待較高但又心存疑慮，而通過系統(tǒng)的支持性心理干預可以明顯緩解患者的消極情緒。首先，向患者及家屬介紹Af的傳統(tǒng)治療方法及局限性、“一站式”手術的開展現(xiàn)狀及患者受益、簡要講解術中操作過程及患者配合，并耐心解答疑問。其次，讓術后效果良好的患者與之交流，使其增強信心，指導患者進行心理放松訓練以積極應對手術。同時，須說明聯(lián)合手術術式新穎、步驟復雜，因患者個體差異而存在并發(fā)癥可能，應做好心理準備。

1.3.2術后嚴密監(jiān)測病情變化及抗凝效果 患者術后在醫(yī)務人員護送下入住心內(nèi)監(jiān)護室48～72 h，給予持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測生命體征，特別注意心跳節(jié)律、速率，血壓變化及患者主訴。術畢拔管后，囑患者平躺6 h，肢體制動24 h，避免過早活動，密切觀察穿刺處敷料情況，定時觸摸雙側(cè)足背動脈以了解肢端血供情況。由于患者氣管插管和經(jīng)食道超聲檢查，術后咽喉部如有不適或出現(xiàn)聲音嘶啞，可在短時間內(nèi)好轉(zhuǎn)，告知患者避免緊張。射頻消融術后早期是血栓形成的高危期，指南[4]建議術后當天或第2天繼續(xù)應用口服抗凝藥物治療至少2個月。PLAAO術后左心房內(nèi)皮細胞會在封堵傘高分子聚合物表面爬行，6～8周后方可形成新的內(nèi)皮完全覆蓋封堵傘表面，以防其表面血栓形成[10]。為預防“一站式”術后早期血栓形成，患者在介入治療4～6 h后，若無出血癥兆，則遵醫(yī)囑每12 h腹壁皮下注射低分子肝素1次，持續(xù)2～3 d，同時口服華法林并依據(jù)INR監(jiān)測值調(diào)整藥物劑量?？鼓委熎陂g向患者及家屬詳細介紹繼續(xù)抗凝的目的、重要性和注意事項，注意觀察患者有無抗凝不足或抗凝過量所致的不良反應。

1.3.3對“一站式”手術積極做好并發(fā)癥的預見性護理 心臟壓塞是心內(nèi)介入診療最嚴重的并發(fā)癥之一，行房間隔穿刺時容易發(fā)生，并且左心耳形態(tài)多變、壁薄，術中操作稍有不慎即可造成左心耳損傷致心包填塞[11]。主要表現(xiàn)為：心前區(qū)疼痛或胸痛、胸悶氣急、煩躁多汗、面色蒼白、血壓進行性下降、脈壓差減小、心率先慢后快等癥狀。應全面了解患者術中情況，重視其主觀感受，術后予以心電監(jiān)護，嚴密觀察患者意識、面色、生命體征及尿量等。一旦出現(xiàn)上述癥狀，立即行床旁超聲心動圖檢查，及早發(fā)現(xiàn)并及時進行心包穿刺引流，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。另外，栓塞事件、迷走神經(jīng)反射、血氣胸及穿刺點出血、感染等也是介入術后的常見并發(fā)癥，護理人員應全面掌握各項并發(fā)癥的早期征象，時刻保持警惕，嚴把各項細節(jié)關，做好預見性護理工作，提高護理質(zhì)量。

1.3.4出院健康指導及隨訪 患者病情穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)回心內(nèi)科普通病房，責任護士開始逐步實施出院健康指導。囑其出院后注意休息，避免勞累，保持心情平和，可適當體育鍛煉，以盡早恢復體能；合理飲食，服用華法林期間，攝入富含維生素K的食物應適量，以減少對抗凝藥的影響，定期復查INR，保證在目標范圍內(nèi)；遵醫(yī)囑服藥，不可隨意自行停藥，服藥期間注意觀察藥物療效及不良反應，尤其注意有無出血傾向；教會其自行監(jiān)測心律及生命體征變化，如有不適及時就診。除術后2個月復查食道超聲判斷封堵傘有無移位、脫落、滲漏及血栓形成外，患者出院后3、6、12個月均需到?？崎T診隨訪。

2 結(jié)果

本組患者均完成了導管射頻消融術，其中18例雙側(cè)肺靜脈電隔離成功，Af終止，恢復竇性心律；其余2例消融術后行同步電復律仍未能終止Af。20例患者封堵器置入后即刻左心房造影及食道超聲心動圖均提示傘片位置固定良好，傘周無殘余漏，術中及術后心包未見明顯液性暗區(qū)，患者圍手術期安全，封堵成功率100%，20例患者平均住院時間為12.3天。術后2個月復查經(jīng)食道超聲心動圖顯示封堵傘位置固定穩(wěn)妥，17例患者無殘余分流，3例患者出現(xiàn)少量殘余分流(直徑<5 mm)，均無血栓形成，囑停用華法林，改用雙聯(lián)抗血小板至術后6個月。術后3個月隨訪，均未發(fā)現(xiàn)血栓，但其中4名患者有Af復發(fā)(包括消融術未能終止Af的2例患者)。本組患者經(jīng)過精心治療護理，住院期間基本情況穩(wěn)定，術后恢復良好，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，均順利出院，出院時對護理質(zhì)量反饋滿意度高。

3 討論

作為一種預防Af血栓事件的新介入技術，PLAAO于2013年3月引入國內(nèi)[12]，現(xiàn)正逐步被越來越多的禁忌或不愿長期口服抗凝治療的卒中高?；颊咚邮躘13]。2012年以來，多個研究證實射頻消融術后立即進行PLAAO的安全性和有效性，也證實PLAAO后不影響再次射頻消融治療[14～16]，對于同時符合導管射頻消融和PLAAO適應證的Af患者，射頻消融聯(lián)合左心耳封堵的“一站式”治療策略有望成為新趨勢。

本組患者經(jīng)精心治療護理后，住院期間基本情況穩(wěn)定，術后恢復良好，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，均順利出院。我們對此類術式的護理經(jīng)驗是術前完善相關檢查，重視血栓篩查，做好心理支持，使患者以積極的狀態(tài)應對手術，術后嚴密觀察病情變化，重視抗凝治療，做好相關并發(fā)癥的預見性護理工作，同時做好出院指導，定期隨訪，促進患者康復。聯(lián)合術式的開展對護理工作提出了新的挑戰(zhàn)，護理人員應努力加強新技術的學習，要有豐富的心臟介入知識、敏銳的觀察能力、迅捷的反應能力和專業(yè)的救治能力，并能與多學科的技術團隊默契配合，嚴格把握圍術期的各項護理細節(jié)，從而提升護理質(zhì)量，保證患者安全。

[1] January CT，Wann LS，Alpert JS，et al.2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation：executive summary：a report of the American College of Cadiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society[J].Circulation，2014，130(23)：2071.

[2] 陳忠秀，白文娟，饒莉.經(jīng)皮左心耳封堵術預防心房顫動患者血栓栓塞的研究進展[J].中國介入心臟病學雜志，2013，21(4)：248-250.

[3] 黃從新.進一步提高左心耳封堵術預防心房顫動血栓栓塞的治療質(zhì)量[J].中國實用內(nèi)科學雜志，2015，35(12)：975-978.

[4] 黃從新，張澍，黃德嘉，等.心房顫動：目前的認識和治療建議—2015[J].中華心律失常學雜志，2015，19(5)：321-384.

[5] Wang ZZ，DuX，Wang W，et al.Long-Term Persistence of Newly Initiated Warfarin Therapy in Chinese Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation[J].CircCardiovascQual Outcomes，2016，9(4)：380-387.

[6] Kirchhof P，Benussi S，Kotecha D，et al.2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS[J].Kardiol Pol，2016，74(12)：1359-1469.

[7] Al-Saady NM，Obel OA，Camm AJ.Left atrial appendage：structure，function，and role in thromboembolism[J].Heart，1999，82(5)：547-554.

[8] Holmes DR，Reddy VY，Turi ZG，et al.Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation：a randomised non-inferiority trial[J].Lancet，2009，374(9689)：534-542.

[9] Reddy VY，Sievert H，Halperin J，et al.Percutaneous left atrial appendage closure vs warfarin for atrialfibrillation：a randomized clinical trial[J].JAMA，2014，312(9)：1988-1998.

[10]Reddy VY，Holmes D，Doshi SK，et al.Safety of percutaneous left atrial appendage closure：results from the watchman left atrial appendage system for embolic protection in patients with AF(PROTECT AF) clinical trial and the continued access registry[J].Circulation，2011，123(4)：417-424.

[11]楊滿青，陳新梅，袁靜，等.房顫經(jīng)皮左心耳封堵術并發(fā)癥的護理[J].護理學雜志，2015，30(16)：24-26.

[12]姚焰，吳靈敏，侯炳波，等.經(jīng)皮左心耳封堵術在心房顫動腦卒中高危患者應用初步經(jīng)驗三例[J].中華心律失常學雜志，2013，17(2)：154-155.

[13]陸林祥，方軍，張飛龍，等.導管射頻消融聯(lián)合左心耳封堵治療持續(xù)性心房顫動1例[J].福建醫(yī)科大學學報，2016，50(3)：181-185.

[14]Swans MJ，Post MC，Rensing BJ，et al.Ablation for atrial fibrillation in combination with left atrial appendage closure：first results of a feasibility study[J].J Am Heart Assoc，2012，1(5)：e002212.

[15]Calvo N，Salterain N，Arguedas H，et al.Combined catheter ablation and left atrial appendage closure as a hybrid procedure for the treatment of atrial fibrillation[J].Europace，2015，17(10)：1533-1540.

[16]Walker DT，Philips KP.Left atrial catheter ablation subsequent to Watchman left atrial appendage device implantation：a single centre experience[J].Europace，2015，17(9)：1402-1406.

Perioperative nursing of patients underwent catheter ablation of atrial fibrillation in combination with percutaneous left atrial appendage occlusion in a single procedure

XU Ying，LI Yuan，YOU Gui-ying

R473.5

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1672-6170(2017)05-0232-03

2017-07-05；

2017-07-20)