高 寧, 夏 鷹, 金 虎, 聶 柳

(海南省海口市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科, 海南 ?？? 570100)

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額下入路與翼點(diǎn)入路治療鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的療效對(duì)比

高 寧, 夏 鷹, 金 虎, 聶 柳

(海南省?？谑腥嗣襻t(yī)院 神經(jīng)外科, 海南 海口, 570100)

鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤; 額下; 翼點(diǎn); 入路; 并發(fā)癥

鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤(TSM)起源于鞍結(jié)節(jié)或其周邊3 cm內(nèi)組織惡變，是臨床常見的顱內(nèi)腦膜瘤，早期主要表現(xiàn)為視力障礙，臨床治療以手術(shù)為主[1]。由于TSM處于顱腦深部位置，生理解剖復(fù)雜，且其周圍包含血管、下丘腦、視神經(jīng)、海綿竇、垂體柄等重要組織，腫瘤較大者常壓迫鄰近組織和器官，手術(shù)視野狹小，嚴(yán)重影響手術(shù)的順利進(jìn)行[2]。選擇合適的手術(shù)入路，擴(kuò)大術(shù)野，對(duì)TSM患者腫瘤的完全切除及并發(fā)癥的控制具有重要意義。TSM的手術(shù)入路包含額下入路、翼點(diǎn)入路、冠狀開顱前縱裂入路、眶上鎖孔入路等多種方式，其中額下入路和翼點(diǎn)入路在臨床上較為常見[3]。本研究探討額下入路和翼點(diǎn)入路在治療TSM中的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月—2015年12月海口市人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的TSM患者50例，納入標(biāo)準(zhǔn): ① 首次發(fā)病且首次接受顱腦手術(shù)治療; ② 術(shù)前均經(jīng)MRI和顱腦CT檢查明確; ③ 均存在不同程度的視神經(jīng)壓迫。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 有顱腦外傷和手術(shù)史; ② 采用入路方式非額下入路和翼點(diǎn)入路; ③ 合并其他嚴(yán)重顱腦并發(fā)癥。50例TSM患者根據(jù)手術(shù)方法分為額下入路組和翼點(diǎn)入路組，其中額下入路組26例，男11例，女15例; 年齡45～62歲，平均(52.15±1.12)歲; 病程5個(gè)月～4年，平均(2.66±1.01)年; 首發(fā)癥狀：頭疼、頭暈6例，視力障礙20例。翼點(diǎn)入路組24例，男10例，女14例; 年齡43～63歲，平均(51.95±1.56)歲; 病程4個(gè)月～4年，平均(2.58±1.23)年; 首發(fā)癥狀：頭疼、頭暈5例，視力障礙19例。2組性別、年齡、病程、首發(fā)癥狀等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 額下入路法：患者全麻，取仰臥位，保持頭部后仰15°, 采用Mayfield頭架固定。于發(fā)際內(nèi)定位切口位置及切口大小、形狀，前翻皮瓣，使前顱窩底平面位于骨窗前緣之上，額葉底面放置自動(dòng)牽開器，在牽拉的腦組織上覆蓋濕腦棉，保護(hù)周維神經(jīng)。采用電凝刀分離腫瘤基底，注意止血，并保持術(shù)野清晰，于瘤內(nèi)先行內(nèi)切除，使腫瘤塌陷縮小，將變薄的腫瘤包膜向瘤空腔內(nèi)牽引，按照蛛網(wǎng)膜界面各個(gè)方向分離周維的重要組織、血管和神經(jīng)，此外需格外注意額竇口的封閉，以防感染和鼻漏。

1.2.2 翼點(diǎn)入路法：患者全麻，取仰臥位，床頭抬高，使胸部水平面低于頭部，頭部后仰10°左右，向非手術(shù)側(cè)旋轉(zhuǎn)30°左右，并向?qū)?cè)肩部傾斜15°左右，保持視野中心和最高點(diǎn)為額骨顴突。于耳屏前方顴弓上至中線取弧形切口，切口最終大小和形狀根據(jù)患者實(shí)際情況而定，磨去蝶骨嵴和骨突，打開硬膜，在顯微鏡下沿由遠(yuǎn)及近的方向打開外側(cè)裂，充分釋放腦脊液，牽引額顳葉，暴露腫瘤區(qū)域。探查靶區(qū)間隙和終板，在間隙中分離腫瘤，自腫瘤中心位置行腫瘤內(nèi)清除，使腫瘤縮小后進(jìn)行周維組織的分離，分離過程盡量避免損傷周維神經(jīng)，并及時(shí)封閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組腫瘤切除程度、視力恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生率，記錄2組治療前后格拉斯哥昏迷(GCS)評(píng)分。腫瘤切除程度根據(jù)Simpson分級(jí)法評(píng)估, Ⅰ級(jí)：肉眼全切腫瘤及附著的硬腦膜、異常顱骨和腫瘤起源的靜脈竇; Ⅱ級(jí)：肉眼全切腫瘤及可見的擴(kuò)展瘤組織，電凝附著硬腦膜; Ⅲ級(jí)：全切硬腦膜內(nèi)腫瘤，電凝硬腦膜，硬膜外的浸潤不作處理; Ⅳ級(jí)：部分切除腫瘤; Ⅴ級(jí)：僅行減壓術(shù)和/或活檢。GCS評(píng)分包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)3個(gè)方面, 3個(gè)方面分?jǐn)?shù)總和即昏迷指數(shù)，評(píng)分越低則意識(shí)障礙越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

額下入路組Simpson分級(jí)Ⅰ級(jí)腫瘤切除20例, Ⅱ級(jí)3例, Ⅲ級(jí)3例, Ⅰ級(jí)切除率76.92%(20/26); 翼點(diǎn)入路組Ⅰ級(jí)腫瘤切除10例, Ⅱ級(jí)8例, Ⅲ級(jí)6例, Ⅰ級(jí)切除率41.67%(10/24), 額下入路組Ⅰ級(jí)切除率顯著高于翼點(diǎn)入路組(P<0.05)。額下入路組視力改善19例，無變化4例，視力減退3例; 翼點(diǎn)入路組視力改善18例，無變化3例，視力減退3例，2組視力改善情況比較無顯著差異(P>0.05)。治療前，額下入路組和翼點(diǎn)入路組GCS評(píng)分依次為(6.28±0.18)、(6.56±0.21)分，治療后依次為(11.12±0.40)、(15.11±0.39)分，均顯著高于同組治療前(P<0.01), 且額下入路組GCS評(píng)分顯著低于翼點(diǎn)入路組(P<0.01)。額下入路組并發(fā)癥發(fā)生率19.23%(5/26), 包括尿崩2例，感染、腦組織損傷、上消化道出血各1例; 翼點(diǎn)入路組并發(fā)癥發(fā)生率16.67%(4/24), 包括尿崩、感染、腦組織損傷及上消化道出血各1例; 2組并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異(P>0.05)。

3 討 論

TSM早于19世紀(jì)末就被發(fā)現(xiàn)，但目前其發(fā)病機(jī)制仍未明確，臨床一般認(rèn)為起源于鞍結(jié)節(jié)、視交叉溝及蝶骨平板的腦膜瘤均為TSM[4]。TSM好發(fā)于中老年患者，女性多于男性，早期主要臨床表現(xiàn)為視力障礙及頭痛和頭暈。研究[5-6]發(fā)現(xiàn)，視覺神經(jīng)與腫瘤位置極為相近，因此絕大多數(shù)的TSM患者其首發(fā)癥狀均存在不同程度的視力下降，且隨病情發(fā)展會(huì)由單側(cè)視力障礙惡化成雙側(cè)視力障礙，對(duì)患者的生活和精神造成嚴(yán)重影響。TSM的診斷主要通過臨床表現(xiàn)聯(lián)合影像學(xué)檢查進(jìn)行判別，“菌傘樣”是其病灶常見形態(tài)，較大腫瘤的壓迫還可導(dǎo)致鞍底的異變，MRI結(jié)果除用于診斷和鑒別外，也是TSM選擇合適的手術(shù)入路方式的重要依據(jù)[7]。

TSM的治療主要以手術(shù)為主，目前臨床常見的手術(shù)入路切除方法有額下入路、翼點(diǎn)入路、前縱裂入路、眶上鎖孔入路等，入路方式各有利弊，本研究主要探討額下入路和翼點(diǎn)入路兩種方式。額下入路有單側(cè)和雙側(cè)兩種入路途徑，單側(cè)額下入路因其手術(shù)視野暴露欠佳，在視神經(jīng)及側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈下方視野局限，因此僅適用于腫瘤直徑≤3 cm的TSM患者[8]。雙側(cè)額下入路則具備良好的手術(shù)視野，能充分暴露視神經(jīng)孔內(nèi)的腫瘤，提高腫瘤的全切率，這一點(diǎn)相比于翼點(diǎn)入路具有明顯的優(yōu)勢[9]。翼點(diǎn)入路作為臨床TSM最常見的入路方式同樣具備以下優(yōu)勢: ① 通過釋放顱腦脊液減小顱內(nèi)壓，使較輕的腦組織牽拉即可達(dá)到鞍結(jié)節(jié)區(qū); ② 能夠充分顯露同側(cè)的嗅神經(jīng)，降低損傷風(fēng)險(xiǎn)，一定程度上保留嗅束，避免患者完全喪失嗅覺; ③ 可避免打開額竇，降低腦脊液漏和感染的幾率。翼點(diǎn)入路最顯著的缺點(diǎn)就是對(duì)手術(shù)視野的暴露存在很大的局限，受視神經(jīng)的阻礙，很難完全切除腫瘤，且部分腫瘤與視神經(jīng)黏連，尤其是視神經(jīng)孔內(nèi)的腫瘤，極易造成部分腫瘤殘留[10-11]。本研究中額下入路組Ⅰ級(jí)切除率為76.92%, 顯著高于翼點(diǎn)入路組的41.67%, 可見額下入路在腫瘤的切除程度方面具有明顯的優(yōu)勢。本研究結(jié)果顯示，2組治療后的GCS評(píng)分均較治療前有所提升，但額下入路組GCS評(píng)分要顯著低于翼點(diǎn)入路組，分析原因主要與翼點(diǎn)入路降低了顱內(nèi)壓，術(shù)中對(duì)腦組織的損傷較小有關(guān)。

術(shù)后視力恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況是評(píng)估手術(shù)效果和安全性的主要指標(biāo)，國外研究[12]顯示，在部分腫瘤全切的患者中依然存在視力改善不理的現(xiàn)象，分析原因認(rèn)為TSM患者的視力改善受年齡、腫瘤大小、病程、術(shù)前視力障礙程度、術(shù)中視神經(jīng)的保護(hù)等多種因素的影響。本研究中2組的視力恢復(fù)情況比較無顯著差異，提示額下入路和翼點(diǎn)入路兩種入路方式在視力恢復(fù)方面無明顯關(guān)系。TSM處于人體重要器官顱腦的深處，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，尿崩、腦組織損傷、感染是其術(shù)后常見并發(fā)癥[13]。隨著現(xiàn)今科技和醫(yī)療水平的提升，微創(chuàng)技術(shù)也日趨成熟，在術(shù)中能夠更好的保護(hù)腫瘤周邊正常的神經(jīng)組織，最大程度地降低腦組織損傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生[14-15]。本研究中2組均存在個(gè)別的并發(fā)癥發(fā)生，而2組并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著差異。

綜上所述，在TSM患者手術(shù)治療中額下入路能夠提供充分的手術(shù)視野，相比于翼點(diǎn)入路腫瘤的全切率要高，而翼點(diǎn)入路對(duì)患者腦組織和周維神經(jīng)損傷較小，更利于患者術(shù)后恢復(fù)。在選擇手術(shù)入路途徑時(shí)，需要綜合考慮的患者的實(shí)際病情，選用合適的手術(shù)入路。

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2016-10-16

R 739.45

A

1672-2353(2017)07-112-02

10.7619/jcmp.201707032