魯宏藝

(安徽省滁州市第一人民醫(yī)院 普外科, 安徽 滁州, 239000)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎的療效分析

魯宏藝

(安徽省滁州市第一人民醫(yī)院 普外科, 安徽 滁州, 239000)

腹腔鏡膽囊切除術(shù); 急性結(jié)石性膽囊炎; 膽囊切除; 療效

隨著人們生活質(zhì)量的不斷提高和飲食習(xí)慣的改變，膽囊炎發(fā)病率逐年上升[1], 膽囊管結(jié)石阻塞是引發(fā)膽囊炎最常見的病因[2-3]。當(dāng)結(jié)石堵塞膽囊管，使膽囊內(nèi)壓不斷升高，炎癥呈不斷發(fā)展趨勢，極易引發(fā)囊壁壞死、穿孔等不良后果。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)是近年來臨床上逐漸推廣的微創(chuàng)外科技術(shù)，在以往治療ACC過程中將近30%的患者需轉(zhuǎn)為開腹膽囊切除術(shù)，被認(rèn)為是LC治療的禁忌證[4]。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，LC治療ACC的過程中，在損傷程度、術(shù)后恢復(fù)情況、安全性以及對腹腔臟器感染等方面比傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)具有較高的優(yōu)勢[5-6], LC越來越多的應(yīng)用于ACC的治療[7]。本研究對本院1998年5月—2016年12月收治的100例ACC患者臨床資料進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組100例患者中，男68例，女32例; 年齡25～68歲，平均年齡(37.81±15.79)歲; 以主訴右上腹不同程度疼痛急性發(fā)作入院，其中有73例患者伴有右上腹肌緊張, 10例患者伴有輕度皮膚鞏膜黃染, 27例患者能捫及腫大的膽囊, 45例患者Murphy征陽性。實驗室檢查: 41例患者血常規(guī)檢查中白細(xì)胞計數(shù)在10～15×109/L, 58例患者白細(xì)胞計數(shù)(15×109/L; 23例患者總膽紅素有所增高; 46例患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶有所升高。影像學(xué)檢查: 經(jīng)CT掃描和腹部B超提示膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚，其中62例患者膽囊壁厚度(8 mm, 45例患者膽囊壺腹部結(jié)石嵌頓。行腹腔鏡膽囊切除術(shù)50例(觀察組)，行開腹膽囊切除術(shù)50例(對照組)。所有患者發(fā)病時間在6～18 h。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 膽總管結(jié)石的患者; ② 伴有嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病的患者; ③ 精神疾病和認(rèn)知障礙的患者。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

觀察組患者入院后給予常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，并給予抗炎、支持療法等對癥治療。在72 h內(nèi)進行LC。采用“三孔法”進行操作。建立氣腹部，腹內(nèi)壓力維持在12～15 mmHg, 臍上2 cm處行一小切口置入腹腔鏡，首先進行常規(guī)腹腔探查，了解腹腔內(nèi)黏連、膽囊張力等情況，并分離黏連部位。鈍性分離Calot三角區(qū)，分辨膽囊動脈和膽囊管，了解膽囊管是否存在結(jié)石。對于不能充分暴露膽囊管、膽總管和肝總管時，可采用逆行膽囊切除術(shù)，遵循三管一壺腹的手術(shù)原則[7], 從膽囊底開始分離，接著對膽囊床進行分離，直至分離膽囊壺腹，結(jié)扎各個管道并切斷。急性結(jié)石性膽囊炎癥常常有充血水腫的現(xiàn)象，當(dāng)滲血嚴(yán)重時，可用生理鹽水進行沖洗，若滲出液較多可留置腹腔引流管。檢查切口無活動性出血后放出氣體關(guān)閉切口。

對照組患者入院后給予常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，并給予抗炎、支持療法等對癥治療。于患者右肋緣下行一斜切口，充分暴露分離Calot三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)，結(jié)扎膽囊管和膽囊動脈，從膽囊床開始分離膽囊，切除膽囊。比較2組住院時間、抗感染治療時間以及并發(fā)癥發(fā)生率情況。

2 結(jié) 果

觀察組患者的住院時間為(5.0±1.0) d, 顯著短于對照組的(10.5±1.25) d (P<0.05)。觀察組抗感染治療時間為(4.0±1.0) d, 顯著短于對照組的(7.5±1.5) d (P<0.05)。觀察組發(fā)生膽道動力障礙0例，膽汁瘺1例，膽道損傷1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%; 對照組發(fā)生膽道動力障礙2例，膽汁瘺3例，膽道損傷1例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.0%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。

3 討 論

ACC是指膽結(jié)石等疾病導(dǎo)致膽囊管阻塞，從而造成膽囊內(nèi)膽汁淤積，繼發(fā)細(xì)菌感染，導(dǎo)致急性炎癥的發(fā)生。嚴(yán)重時可能導(dǎo)致急性大出血，甚至可能危及生命。以往研究[8]認(rèn)為，當(dāng)發(fā)生ACC時，膽囊會出現(xiàn)水腫、充血等現(xiàn)象，術(shù)中極易發(fā)生出血量過多，并且炎癥造成的膽囊及其周圍組織解剖關(guān)系不明確，增加了術(shù)中損傷膽管等風(fēng)險，因此ACC是LC的禁忌證。隨著科技進步和腹腔鏡外科技術(shù)的不斷發(fā)展, LC已成為膽囊切除的“金標(biāo)準(zhǔn)”[9]。

LC較傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)來說具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、操作簡潔等優(yōu)點。目前，除了膽囊惡性腫瘤外, LC的適應(yīng)證與開腹膽囊切除術(shù)基本一樣，同時其臨床療效較開腹膽囊切除術(shù)無顯著差異, LC術(shù)后一些并發(fā)癥發(fā)生率也較以往有所降低[10-11]。需要注意的是，在應(yīng)用LC治療ACC的過程中可能會造成胃腸蠕動減弱，出現(xiàn)胃脹氣、胃擴張等情況，術(shù)中胃過度膨脹會對手術(shù)造成不良的影響，因此術(shù)前應(yīng)留置胃管。初期結(jié)石性膽囊炎患者黏連癥狀較輕，可用分離鉗分離黏連部位; 若黏連癥狀較重，可于靠近膽囊壁部位用電鉤進行分離。但盡量對膽囊進行減壓，這樣有利于辨認(rèn)膽囊及其周圍組織的解剖關(guān)系。但當(dāng)膽囊張力較大時，為了使抓鉗子能夠抓住膽囊，可適當(dāng)進行減壓，但注意不能使膽囊內(nèi)壓力過低以影響膽囊從膽囊床上剝離。

對于LC手術(shù)時機的選擇也至關(guān)重要，大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)發(fā)病72 h為急診行膽囊切除術(shù)的手術(shù)時限，這主要是基于發(fā)生ACC時膽囊的病理變化，其主要病理變化時炎性充血水腫，發(fā)病初期黏連較輕，解剖層次容易辨別，比較容易分離，手術(shù)難度系數(shù)較低。若超過72h的ACC患者，在炎性反應(yīng)的影響下，各種炎性細(xì)胞和纖維漿液滲出，形成的纖維蛋白黏連黏附于膽囊漿膜面，局部組織造成嚴(yán)重的充血、水腫和黏連，嚴(yán)重破環(huán)解剖層次，從而增大了手術(shù)難度和風(fēng)險。對于發(fā)病時間超過72 h的患者，經(jīng)可能縮短術(shù)前準(zhǔn)備時間，避免發(fā)病后期組織嚴(yán)重水腫，從而造成纖維滲出增多，黏連跟嚴(yán)重。

膽總管損傷是LC術(shù)中較為常見的并發(fā)癥之一。研究[12]顯示，醫(yī)源性膽管損傷約94%是由膽囊相關(guān)手術(shù)造成的。其主要原因是膽囊、膽道及其周圍組織解剖層次未辨認(rèn)清楚，因此熟練掌握肝膽系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)、病理生理特點顯得尤為重要，是術(shù)中避免損傷膽管的前提條件。其次，手術(shù)技巧及熟練程度也是膽總管損傷的影響因素之一，如術(shù)中膽囊牽拉過度，極易撕裂膽管。因此在行LC過程中，若發(fā)現(xiàn)膽囊腫大、Calot三角區(qū)水腫嚴(yán)重，解剖層次不清晰時，應(yīng)將膽囊大部分切除，不宜進行常規(guī)切除，防止膽總管損傷。膽瘺也是常見的并發(fā)癥。其主要原因是術(shù)中發(fā)生損傷而未及時發(fā)現(xiàn)。一般而言，膽瘺無需進行手術(shù)處理，除非膽瘺情況較嚴(yán)重，如發(fā)生腹膜炎、膿毒癥等，則需立即處理。膽囊切除后易出現(xiàn)膽道動力障礙，其主要原因是膽道系統(tǒng)平滑肌受神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)平衡受到了破壞。

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1672-2353(2017)23-145-02

10.7619/jcmp.201723055

2017-05-29

安徽省衛(wèi)生廳科研基金資助項目(2011B009)