朱 越，陳 倩*，許方蕾，張 靜

（上海市同濟(jì)醫(yī)院，上海 200065）

產(chǎn)后出血（Postpartum Heamorrhage，PPH）是指胎兒娩出后24 h內(nèi)產(chǎn)婦陰道出血量達(dá)到或超過500 mL者，其中產(chǎn)后2 h內(nèi)診斷為產(chǎn)后出血的概率為80%；晚期產(chǎn)后出血主要發(fā)生于產(chǎn)后的1～2周內(nèi)[1-2]。

我國近3年孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率為5%～10%，因產(chǎn)后出血引起的死亡率為2%～3%，其中產(chǎn)后大出血伴羊水栓塞死亡率更是高達(dá)70%～80%[2]。因此作為一個(gè)婦產(chǎn)科護(hù)士如何在早期預(yù)防產(chǎn)后出血及采取相應(yīng)護(hù)理措施是至關(guān)重要的。

1 產(chǎn)后出血的原因

1.1 宮縮乏力

子宮器質(zhì)性變化：雙胎、多胎、羊水過多、胎兒巨大，會(huì)引起子宮體肌纖維發(fā)育不良，或形成局部纖維化等不良病變，造成宮縮乏力；炎癥浸潤：在圍產(chǎn)期的類炎癥感染也是孕產(chǎn)婦宮縮乏力的一大誘因，子宮在長期的炎癥刺激中，子宮肌層出現(xiàn)炎癥性水腫而導(dǎo)致宮縮乏力[3-4]。

1.2 胎盤因素

（1）胎盤剝離不全：常見于剖宮產(chǎn)，因剖宮產(chǎn)可行擇期手術(shù)，在圍產(chǎn)期孕產(chǎn)婦胎盤尚未完全剝離，對(duì)于尚未完全剝離的胎盤，只能行創(chuàng)傷性操作后止血；（2）胎盤粘連嚴(yán)重：常見于行過多次刮宮的產(chǎn)婦，多產(chǎn)婦，孕期宮腔嚴(yán)重驗(yàn)證感染的產(chǎn)婦；（3）胎盤植入：胎盤植入子宮壁，剝離胎盤創(chuàng)面大，即使有效縫合，產(chǎn)后出血概率及風(fēng)險(xiǎn)也依舊很大；（4）胎盤嵌頓、滯留、殘留：在產(chǎn)程中使用宮縮素或按摩子宮方式不當(dāng)，可引起胎盤嵌頓、滯留，在胎兒娩出后，無法正常娩出胎盤，或胎盤部分娩出，殘留副胎盤或其他胎盤結(jié)構(gòu)[5-8]。

1.3 產(chǎn)道損傷

（1）巨大兒，在產(chǎn)程未開始或剛開始便可出現(xiàn)宮口或子宮裂傷，致出血；（2）助產(chǎn)醫(yī)師判斷有偏差，給與腹壓時(shí)宮口尚未完全開啟；（3）會(huì)陰鈍性撕裂，或會(huì)陰切開過甚；（4）產(chǎn)程太快[6-7]。臨床護(hù)士應(yīng)密切觀察產(chǎn)婦有無疼痛、術(shù)后陰道有無血性液流出、下腹部有無腫塊形成及有無排尿困難等癥狀，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)體內(nèi)血腫形成，必要行彩超檢查，以便明確診斷及時(shí)處理。

1.4 血液及循環(huán)系統(tǒng)

各類凝血功能障礙，再生障礙性白血病，血友病及其他凝血因子缺乏癥，可引起產(chǎn)后出血。

2 產(chǎn)后出血預(yù)防

醫(yī)院要建立一個(gè)完善的產(chǎn)后出血搶救組織，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)當(dāng)高度重視產(chǎn)后出血的搶救，相關(guān)科室及部門應(yīng)為搶救準(zhǔn)備好“綠色通道”，一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，應(yīng)該以產(chǎn)科為主導(dǎo)，聯(lián)合血液科、ICU、檢驗(yàn)科等科室搶救產(chǎn)婦。產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員做好預(yù)防、早期鑒別和及時(shí)適當(dāng)?shù)母深A(yù)是降低并使其對(duì)母體的影響減少至最小化的關(guān)鍵，婦產(chǎn)科救治團(tuán)隊(duì)的反復(fù)演練與合作可降低患者的死亡率[7]。

2.1 強(qiáng)化產(chǎn)科助產(chǎn)人員的技術(shù)培訓(xùn)

注重人才培養(yǎng)，改進(jìn)專業(yè)助產(chǎn)人員的接生水平與異常情況急救處理能力，提早做好產(chǎn)后出血預(yù)防工作。產(chǎn)科助產(chǎn)人員必須牢牢掌握助產(chǎn)技術(shù)，并具有胎盤滯留或粘連、子宮收縮乏力等異常情況的實(shí)戰(zhàn)處理技能[8]。

2.2 加強(qiáng)產(chǎn)程管理

分娩時(shí)產(chǎn)程滯后使得產(chǎn)婦疲勞過度，體力過度消耗導(dǎo)致宮縮乏力，胎盤剝離、娩出難度增加，最終導(dǎo)致產(chǎn)后出血。產(chǎn)前避免過多使用鎮(zhèn)靜劑，防止子宮肌松弛而導(dǎo)致產(chǎn)后出血；具有產(chǎn)后出血高危因素的產(chǎn)婦在胎兒分娩出后立即應(yīng)用米索前列醇或縮宮素，預(yù)防產(chǎn)后出血；強(qiáng)化三個(gè)產(chǎn)程的觀察，及時(shí)有效處理阻滯產(chǎn)程進(jìn)展的因素，達(dá)到縮短產(chǎn)程、預(yù)防產(chǎn)后出血的目的[9]。

3 產(chǎn)后出血的護(hù)理對(duì)策

3.1 術(shù)后護(hù)理

（1）針對(duì)疼痛不耐受的孕婦，給予局部藥物鎮(zhèn)痛。（2）心電監(jiān)護(hù)24 h。（3）有出血應(yīng)及時(shí)給予止血藥物及宮縮藥物。（4）尿潴留、排尿困難的患者可留置導(dǎo)尿。（5）出現(xiàn)高熱、驚厥、寒戰(zhàn)，急查血常規(guī)后給予抗生素、地塞米松，囑患者及家屬禁母乳喂養(yǎng)，至停藥后3天[10-11]。（6）產(chǎn)后有節(jié)律地按摩子宮，促進(jìn)子宮收縮，并規(guī)律按壓子宮前壁，促進(jìn)循環(huán)。

3.2 重癥護(hù)理

3.2.1 羊水栓塞

一旦發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦出現(xiàn)寒戰(zhàn)、咳嗽、氣急、煩躁、發(fā)紺、嘔吐等癥狀，立即告知醫(yī)生是否考慮羊水栓塞，即使程度較輕，也應(yīng)同時(shí)配備各類搶救藥品。1.糾正缺氧狀態(tài)，給予加壓吸氧，必要時(shí)行氣管插管；2.抗過敏、抗休克，常規(guī)給與地塞米松40 mg靜推，必要時(shí)可靜脈維持；3.解除肺動(dòng)脈高壓，臨床常規(guī)罌粟堿、阿托品聯(lián)合給藥；4.防止多臟器衰竭:心衰、肺水腫、急性腎衰竭，常規(guī)給予西地蘭強(qiáng)心，呋塞米利尿防止急性腎衰竭；5.糾正酸中毒，急查動(dòng)脈血?dú)夥治?，后續(xù)按失衡量補(bǔ)液；6.防止DIC,一旦確定產(chǎn)婦為羊水栓塞，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)備抗凝藥物，臨床常規(guī)給與低分子肝素鈉，同時(shí)防止腎衰竭產(chǎn)生；7.預(yù)防性使用抗生素，防止全身性感染引起休克或多功能臟器衰竭[4,5,6]。

3.2.2 圍產(chǎn)期急性大出血

（1）及時(shí)呼叫主管醫(yī)師至床旁，判斷產(chǎn)婦情況，必要時(shí)急診手術(shù)行剖宮產(chǎn)并止血。開放多個(gè)靜脈通道，進(jìn)行晶體液及膠體液補(bǔ)充。（2）采取措施：防止腦缺氧、擴(kuò)（3）情況穩(wěn)定，急診行手術(shù)治療。

綜上所述，產(chǎn)后出血直接影響著孕產(chǎn)婦的生命健康、術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量，因此醫(yī)護(hù)人員在完善自身產(chǎn)科相關(guān)操作的同時(shí)，也應(yīng)具備發(fā)現(xiàn)異常的能力，加強(qiáng)處理產(chǎn)后出血急癥護(hù)理及搶救的完整理念，熟悉相關(guān)護(hù)理流程，謹(jǐn)記重癥護(hù)理及搶救的相關(guān)流程；能夠在嚴(yán)密觀察病情的同時(shí)，有條不紊的配合并完成搶救，為患者的生命贏取時(shí)間。其次要重視孕期檢查及圍產(chǎn)期宣教的作用，必要時(shí)可為專人制定詳細(xì)的孕產(chǎn)方案，進(jìn)一步完善個(gè)性化診療體系；最后更應(yīng)注重高危風(fēng)險(xiǎn)的篩查，減少產(chǎn)后出血等高位風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生。圍繞孕產(chǎn)婦多面協(xié)同才能有效防治產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生，降低產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)因素，降低孕產(chǎn)婦的死亡率[11-12]。

[1] 張方芳,徐永蓮,劉興會(huì),等.產(chǎn)后出血原因及相關(guān)危險(xiǎn)因素135例臨床分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2014,30(2):144-146.

[2] Higgins, M;Kfouri, J;Biringer, A;Seaward, G;Windrim, R.Teaching an Experienced Multidisciplinary Team About Postpartum Hemorrhage:Comparison of Two Different Methods[J]. Journal of obstetrics and gynaecology Canada:JOGC=Journal d'obstétrique et gynécologie du Canada:JOGC,2015,37(9):824-8

[3] 張 靜.46例產(chǎn)后出血相關(guān)因素的臨床分析及護(hù)理對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)信息,2014,(15):545-546.

[4] 顧雪君,屈 煜.1615例產(chǎn)后出血原因及高危因素分析[J].中國婦幼保健,2011,26(20):3198-3199.

[5] Bingham, D;Scheich, B;Byfield, R;Wilson, B;Bateman, BT.Postpartum Hemorrhage Preparedness Elements Vary Among Hospitals in New Jersey and Georgia[J].J Obstet Gynecol Neonatal Nurs,2016,45(2):227-38

[6] 孟繁萍.產(chǎn)后出血原因與高危因素分析及防治的對(duì)策[J].中外健康文摘,2013,(13):21-22.

[7] 萬長秀,周 鳳,范德蘭.臨床護(hù)理人員健康教育實(shí)施現(xiàn)狀調(diào)查[J].護(hù)理學(xué)雜志,2004,19(13):74

[8] 田 艷.產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的預(yù)防和護(hù)理[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2012,16(6):751-752.

[9] 張 敏.對(duì)順產(chǎn)婦進(jìn)行預(yù)防產(chǎn)后出血護(hù)理的效果分析[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢,2015,(11):129-130.

[10] 張 敏.產(chǎn)后出血56例原因及預(yù)防護(hù)理措施[J].中國誤診學(xué)雜志,2008,8(29):7193-7194.

[11] 蔡晗露.產(chǎn)房產(chǎn)后出血護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的效果分析[J].河南外科學(xué)雜志,2016,22(1):156.

[12] 陸玉慶,金麗華,湯 宇,等.縮宮素的肌肉和宮頸聯(lián)合注射對(duì)產(chǎn)后出血的臨床療效研究[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2014,30(z2):71.