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慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國專家共識(shí)(2017) 更新要點(diǎn)

于2017年7月發(fā)布的慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國專家共識(shí)詳細(xì)介紹了慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者機(jī)械通氣治療的可用方案、選擇依據(jù)、適應(yīng)證、禁忌證及相關(guān)注意事項(xiàng)等，現(xiàn)摘錄其更新要點(diǎn)如下。

▲ AECOPD患者應(yīng)用機(jī)械通氣治療的目的和方法

1.AECOPD患者并發(fā)呼吸衰竭時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣治療的目的包括：(1)糾正嚴(yán)重低氧血癥，提高動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)并維持動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)>90%，以改善重要臟器氧供；(2)治療急性呼吸性酸中毒，糾正危及生命的急性高碳酸血癥，但不必急于恢復(fù)PaCO2至參考范圍；(3)緩解呼吸窘迫及呼吸困難癥狀；(4)緩解呼吸肌群疲勞；(5)降低全身肌肉或心肌氧耗量。

2.機(jī)械通氣治療的主要方法包括無創(chuàng)機(jī)械通氣(NIV)和有創(chuàng)機(jī)械通氣兩種。

▲ NIV的注意事項(xiàng)

1.無創(chuàng)呼吸機(jī)與患者連接的舒適性、密封性和穩(wěn)定性對(duì)治療效果和患者耐受性會(huì)產(chǎn)生很大影響，而面罩的合理選擇是決定NIV成敗的關(guān)鍵。因此，除應(yīng)準(zhǔn)備好大小不同的鼻罩和口鼻面罩供患者試用外，還應(yīng)注意固定帶松緊適度并盡量減少漏氣、避免面部皮膚破潰。

2.常用的NIV通氣模式包括持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)、壓力/容量控制通氣(PCV/VCV)、比例輔助通氣(PAV)、壓力支持通氣+呼氣末正壓通氣(PSV+PEEP)，其中PSV+PEEP模式最為常用。

3.參數(shù)調(diào)節(jié)應(yīng)采取適應(yīng)性調(diào)節(jié)方式：呼氣相壓力(EPAP)從2～4 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)開始逐漸上調(diào)，盡量保證患者每1次吸氣動(dòng)作均能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣；吸氣相壓力(IPAP)從4～8 cm H2O開始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直至達(dá)到滿意通氣水平或患者可耐受的最高通氣支持水平，但一般不超過25～30 cm H2O。

▲ 有創(chuàng)機(jī)械通氣的參數(shù)調(diào)節(jié)及注意事項(xiàng)

1.動(dòng)態(tài)肺過度充氣(DPH)和內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi) DPH和PEEPi是導(dǎo)致AECOPD并發(fā)呼吸衰竭患者呼吸力學(xué)改變的重要原因，為了緩解其不利影響，可采用限制潮氣量和呼吸頻率、增加吸氣流速、延長呼氣時(shí)間等措施促進(jìn)呼氣，同時(shí)給予合適的外源性呼氣末正壓(PEEPe)，以降低吸氣觸發(fā)功耗、改善人機(jī)協(xié)調(diào)性。

2.目標(biāo)潮氣量(VT) 一般情況下，VT達(dá)到7～9 ml/kg即可，或控制平臺(tái)壓不超過30 cm H2O和/或氣道峰壓不超過35～40 cm H2O，以免DPH進(jìn)一步加重或引發(fā)氣壓傷；同時(shí)要配合一定的通氣頻率以保證基本的分鐘通氣量，使PaCO2逐漸恢復(fù)到緩解期水平，以避免PaCO2下降過快所致堿中毒的發(fā)生。

3.通氣頻率 通氣頻率需與潮氣量配合，以保證基本的分鐘通氣量，一般以10～15次/min為宜。

4.吸氣流速 通常選擇較高的吸氣流速(峰流速>60 L/min)，但也有選用更高吸氣流速者(100 L/min)，以改善機(jī)體氧合、增加通氣-灌注匹配。

5.PEEPe 適當(dāng)?shù)?PEEPe可降低AECOPD患者氣道與肺泡間的壓差，從而降低患者吸氣負(fù)荷及呼吸功耗，改善人機(jī)協(xié)調(diào)性。

6.吸入氧濃度(FiO2) AECOPD患者通常只需低水平的氧濃度就可維持基本氧合，因此除嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病外，需更高水平的氧濃度來維持基本氧合者多存在某些合并癥和/或并發(fā)癥，如肺炎、肺不張、肺栓塞、氣胸和心功能不全等。

(來源：丁香園)