韓丹青，張 琴，李 靜

（石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，新疆 石河子 832000）

·綜 述·

靜脈輸液拔針后按壓方法的研究進(jìn)展

韓丹青，張 琴，李 靜

（石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，新疆 石河子 832000）

靜脈輸液；拔針；按壓方法

靜脈輸液可將大量無(wú)菌液體、電解質(zhì)、藥物由靜脈輸入人體內(nèi)，是臨床工作中重要的給藥及補(bǔ)液途徑。靜脈輸液拔針后按壓方法不當(dāng)可導(dǎo)致穿刺部位的疼痛、皮膚出血或皮下淤血，同時(shí)也會(huì)增加患者對(duì)靜脈輸液的恐懼感，降低再次靜脈穿刺的成功率，增加患者痛苦[1]。為了總結(jié)靜脈輸液后在按壓方式、按壓時(shí)間和按壓力度方面的研究進(jìn)展，現(xiàn)綜述如下。

1 按壓方式

1.1 交換式按壓法和非交換式按壓法

交換式按壓即靜脈輸液結(jié)束拔針后，先由護(hù)士按壓穿刺點(diǎn)，再交由患者或家屬進(jìn)行按壓的方法。交換式按壓時(shí)，由于不同操作者的按壓力度不均，以及交換過(guò)程中停留時(shí)間不同，局部血流可發(fā)生“阻斷-恢復(fù)-再阻斷-凝血”現(xiàn)象[2]。這個(gè)過(guò)程中，血流迅速經(jīng)損傷的血管壁溢出至皮下而發(fā)生穿刺部位出血或皮下淤血，尤其以患者站立或手臂下垂時(shí)明顯。非交換按壓法即護(hù)士在拔針的同時(shí)指導(dǎo)患者或家屬將手掌的小魚(yú)際平輕放在穿刺點(diǎn)上方，護(hù)士用手疊放在患者或家屬手背上，快速拔針的同時(shí)向下稍加力量按壓4 min即可。非交換式按壓方法[2]不僅避免了交換式按壓時(shí)壓力不足或移位導(dǎo)致出血，一定程度上也解放了護(hù)士。交換式按壓法和非交換式按壓法均屬于患者自己按壓模式，非交換式按壓法有助于減少出血，提高輸液護(hù)理效率和質(zhì)量[3]。

1.2 拔針按壓法

先拔針后按壓法即護(hù)士用一只手在針頭上方放置一塊已經(jīng)進(jìn)行消毒的小方紗布，使其覆蓋穿刺部位，用另一只手將針頭快速拔出，隨即將小方紗用大拇指沿靜脈血管方向按住穿刺部位[4]。先按壓后拔針?lè)ㄊ侵冈诎吾樓?，?yīng)用無(wú)菌干棉簽對(duì)穿刺點(diǎn)上方進(jìn)行按壓，并迅速將針頭拔出。按壓時(shí)間均為3～5 min，程瑛[4]等將患者分為先拔針后按壓和先按壓后拔針組，研究結(jié)果顯示，靜脈穿刺后采用先拔針后按壓法能明顯地減輕疼痛、降低皮下淤血發(fā)生率。

1.3 棉簽按壓法

即拔針后用棉簽按壓穿刺點(diǎn)至不出血，分橫向按壓法和縱向按壓法。橫向按壓法[5]即使棉簽與血管方向垂直進(jìn)行，棉簽直徑小，常不足1 cm，往往導(dǎo)致局部受壓面積小，只能對(duì)皮膚穿刺點(diǎn)進(jìn)行按壓，而不能很好對(duì)血管穿刺點(diǎn)進(jìn)行按壓，易出現(xiàn)皮膚及皮下出血，導(dǎo)致患者感覺(jué)不舒服。縱向按壓法即讓棉簽前端超過(guò)皮膚穿刺點(diǎn)1 cm，而后按壓于皮膚，不僅能按壓皮膚穿刺點(diǎn)，同時(shí)也能按壓血管穿刺點(diǎn)，局部受壓面積增大，能有效防止皮下出血及淤血的發(fā)生。研究顯示采用橫向按壓法發(fā)生皮下紅腫、淤血的比例為78%，采用縱向按壓法發(fā)生皮下紅腫、淤血的比例為9.4%，縱向按壓法明顯減少了皮下出血率[6]。

1.4 輸液貼按壓法

靜脈輸液結(jié)束后，關(guān)閉輸液器開(kāi)關(guān)，揭開(kāi)輸液管及針柄上的輸液貼，保留帶有方紗的那一條輸液貼，拔針后立即按壓輸液貼上方1～3cm 處3～5 min。其優(yōu)點(diǎn)為：（1）輸液貼好固定，按壓方法簡(jiǎn)單，可以同時(shí)按住皮膚和血管壁上兩處穿刺點(diǎn)，按壓完畢后還可暫時(shí)保護(hù)穿刺點(diǎn)清潔，防止細(xì)菌侵入，減少感染發(fā)生；另外操作簡(jiǎn)單、方便，資源再利用，通過(guò)輸液貼兩邊向下的拉力，可對(duì)穿刺點(diǎn)及周?chē)M織產(chǎn)生向下的壓力，有利于穿刺點(diǎn)進(jìn)一步閉合。（2）因輸液貼比較薄，透氣性強(qiáng)，不易引起皮膚過(guò)敏[7]。常用的輸液貼按壓法有多種：拇指按壓、小魚(yú)際按壓、大魚(yú)際按壓、三指按壓、四指按壓等。不同方法的按壓效果也各有優(yōu)缺點(diǎn)。

1.4.1 拇指按壓法。拔針后患者用對(duì)側(cè)拇指按壓穿刺點(diǎn)。因?yàn)槟粗概c穿刺點(diǎn)皮膚接觸面積大，不易移動(dòng)，按壓均勻，又加上一層帶薄棉紗的輸液貼，幾乎不會(huì)發(fā)生疼痛[8]。缺點(diǎn)是大拇指按壓法因受壓面積小，血管穿刺點(diǎn)的按壓不完全，皮下淤血發(fā)生率相對(duì)較高，同時(shí)，因易移動(dòng)可使按壓位置即出現(xiàn)偏差，導(dǎo)致部分患者皮下出血[9]。另外，史靳等[10]研究表明，采用拇指按壓法進(jìn)行按壓，血管壁會(huì)受壓變形，穿刺針頭的斜面如同刀刃，對(duì)血管壁造成直接的切割，拔針前按壓的時(shí)候，如果壓力越大疼痛就會(huì)越明顯；同時(shí)由于按壓時(shí)血管和針間會(huì)發(fā)生摩擦，壓力越大，摩擦力越大，疼痛也就越明顯。

1.4.2 三橫指按壓法。拔針后指導(dǎo)患者用對(duì)側(cè)手食指、中指、無(wú)名指、小指沿血管一齊用力縱向按壓穿刺點(diǎn)及其上方皮膚。靜脈穿刺后采用三橫指[11]按壓皮膚穿刺點(diǎn)10 min止血方法效果好。曹金珠[12]通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究表明三指按壓法明顯優(yōu)于拇指單指按壓法，不僅將皮膚針穿刺點(diǎn)按壓住，同時(shí)將血管壁上的穿刺點(diǎn)壓住，從而大大降低了拔針后出血、皮下淤血的發(fā)生。郭華娟等[13]等學(xué)者認(rèn)為三指按壓法的皮下出血、淤血及血管閉塞發(fā)生率明顯低于單指按壓。

1.4.3 四指按壓法。輸液完畢后不關(guān)閉輸液調(diào)節(jié)器開(kāi)關(guān)，先去掉除覆蓋針頭外的所有輸液貼，然后囑患者用對(duì)側(cè)示指、中指、無(wú)名指、小指4指并攏橫向輕輕置于覆蓋針頭的輸液貼上方，在針頭退出皮膚的同時(shí)，囑患者將4指迅速向下按壓，按壓力度均勻和適中，按壓時(shí)間為3～5 min。四指按壓法[14]能夠同時(shí)按住皮膚穿刺點(diǎn)和血管穿刺點(diǎn)，按壓范圍廣、著力均勻，操作方便，患者依從度高，皮膚出血、皮下淤血發(fā)生率低。張俊芳[14]研究發(fā)現(xiàn)四指按壓法和大拇指單指按壓法皮膚出血率分別為1.7%（1/60）和3.3%（2/60），皮下淤血率分別為3.3%（2/60）和8.3%（5/60），四指按壓法的皮下出血和淤血的發(fā)生率均較低。丁繼玲[15]將180例患者評(píng)價(jià)分為拇指按壓法、大魚(yú)際按壓法、四指按壓法3組，觀察發(fā)現(xiàn)拇指按壓法的淤血發(fā)生率為20%，大魚(yú)際按壓法淤血發(fā)生率為7.8%，四指按壓法淤血發(fā)生率為2.2%，表明了四指按壓法方法能夠有效減少患者皮下淤血的發(fā)生。

1.4.4 小魚(yú)際肌按壓法。去掉輸液貼2條窄貼，交叉貼于有棉紗寬貼上，囑患者用小魚(yú)際掌面平行放于寬貼上，小魚(yú)際外緣遮蓋輸液貼下邊緣[16]。小魚(yú)際按壓法[17]拔針時(shí)壓緊可明顯減少患者局部疼痛、皮膚出血和淤血等并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)還可以保護(hù)血管，提高了再次穿刺時(shí)血管清晰度，減輕患者痛苦。于芳等[18]研究顯示，小魚(yú)際直接按壓法按壓時(shí)受力增大且較均勻，而局部受壓輕，所以疼痛感會(huì)減輕；同時(shí)能克服多指按壓時(shí)指縫間隙壓力缺失的不足，從而明顯降低了穿刺點(diǎn)出血及淤血的發(fā)生率。

1.4.5 大魚(yú)際按壓法。輸液完畢拔針后囑患者用對(duì)側(cè)手掌大魚(yú)際順著血管走向按壓皮膚的穿刺點(diǎn)及其上方2 cm范圍。大魚(yú)際肌肉組織豐富，按壓面積增大，皮膚穿刺點(diǎn)和血管壁穿刺點(diǎn)可同時(shí)受壓，能夠有效減少皮下出血。丁繼玲[15]通過(guò)臨床實(shí)驗(yàn)研究得出使用大魚(yú)際按壓法，按壓后淤血發(fā)生率仍可達(dá)7.8%，提示大魚(yú)際按壓重心不易掌握，易移位，從而導(dǎo)致較高的皮膚淤血率發(fā)生。廖素清等[19]研究認(rèn)為:大魚(yú)際按壓法、大拇指按壓法和四指按壓法皮膚出血發(fā)生率、皮下淤血發(fā)生率、疼痛發(fā)生率分別為7.5%、2.2%、4.8%；2.2%、6.1%、11.0%和2.2%、1.8%、9.6%。四指按壓法和拇指按壓法皮下出血率最低，四指按壓法皮下淤血率最低，大魚(yú)際按壓法疼痛率最低。

1.5 長(zhǎng)紙質(zhì)膠帶固定包扎按壓法

輸液完畢，關(guān)閉調(diào)節(jié)器開(kāi)關(guān)，首先用無(wú)菌干棉簽按壓穿刺點(diǎn)上方，迅速拔出針頭，再用寬1.25 cm長(zhǎng)紙質(zhì)膠帶粘貼固定無(wú)菌干棉簽并繞手掌手背包扎1周半，使長(zhǎng)紙膠帶發(fā)揮類(lèi)似壓脈帶作用，再讓患者用對(duì)側(cè)手按壓穿刺點(diǎn)上方已包扎的棉簽4 min[20]。優(yōu)點(diǎn)：當(dāng)患者不配合或不遵從護(hù)囑時(shí)，由于長(zhǎng)紙膠帶固定包扎1周半的類(lèi)似壓脈帶的持續(xù)作用力，即使患者沒(méi)有按壓足夠的時(shí)間，固定、按壓的棉簽也不會(huì)松動(dòng)，可持續(xù)有效地阻斷淺表靜脈血流，防止血液迅速經(jīng)損傷的血管壁溢出而致出血和皮下淤血發(fā)生。陳丹[20]通過(guò)采用自身對(duì)照方法研究顯示，長(zhǎng)紙膠帶固定按壓法皮下淤血發(fā)生率為5.6%，傳統(tǒng)按壓法（棉簽按壓法），皮下淤血發(fā)生率為10.4%。靜脈輸液拔針后采用長(zhǎng)紙膠帶固定包扎按壓法能降低皮下淤血發(fā)生率，減輕患者的痛苦，有效地保證血管的再次利用，是一種切實(shí)可行的方法。同時(shí)，紙膠帶和棉簽成本低，使用方便，易于接受。

1.6 按壓帶

輸液完畢后，僅保留穿刺點(diǎn)表面的輸液貼，左手拇指按壓住輸液貼，用右手握住按壓帶，正面朝下，迅速交替雙手，用按壓帶的按壓體替換左手拇指，按壓在穿刺點(diǎn)上方；用左右手將按壓帶的兩端繞肢體環(huán)繞，拉緊兩端，利用兩端魔術(shù)貼調(diào)整按壓帶松緊度，將其固定于肢體上[21]。按壓帶的制作簡(jiǎn)單，成本低廉，可循環(huán)使用，節(jié)能環(huán)保。邱征麗[21]認(rèn)為按壓帶使用方法簡(jiǎn)單，按壓止血效果良好，不易發(fā)生穿刺點(diǎn)皮膚出血、青紫、淤斑、皮下血腫等，未發(fā)生固定肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán)障礙。邱征麗等[21]將對(duì)按壓帶按壓法和棉簽按壓法進(jìn)行對(duì)比研究，結(jié)果提示按壓帶按壓法皮下瘀斑發(fā)生率為2%，皮下血腫發(fā)生率為0%，而棉簽按壓法的皮下瘀斑發(fā)生率為16%，皮下血腫發(fā)生率12%。按壓帶止血方面明顯優(yōu)于棉簽按壓法，且提高護(hù)理工作效率。

1.7 上舉法

上舉法即拔針后囑患者上舉輸液手其位置高于心臟水平（30～40 cm），舉手時(shí)間為2～3 min。上舉法分為上舉按壓法和上舉不按壓法。上舉按壓法即拔針后立即用拇指沿血管走向按壓穿點(diǎn)點(diǎn)及上方皮膚，大拇指頂端超過(guò)皮膚穿刺點(diǎn)近心端1～2 cm，同時(shí)囑患者上舉該手。上舉不按壓法即是輸液結(jié)束拔針時(shí)先將前臂抬高其位置高于心臟水平（30～40 cm），舉手時(shí)間為2～3 min，它的原理是通過(guò)肢體上舉使穿刺位置高于心臟平面，靜脈回流加速，血管塌陷，導(dǎo)致輸液靜脈血管的壓力最小和血流量最少，出血停止。研究[22]顯示，上舉按壓法皮下出血及淤血發(fā)生率為34.8%，疼痛率為46.4%；上舉不按壓法皮下出血及淤血發(fā)生率為7.6%，疼痛率為21.3%。提示上舉不按壓法的出血淤血率、疼痛率明顯少于上舉按壓法。

2 按壓時(shí)間

通常健康人血小板凝集的時(shí)間為2～5 min，研究顯示拔針后按壓血管4 min左右比較合適。按壓時(shí)間如果過(guò)長(zhǎng)，護(hù)士和患者都難以堅(jiān)持，按壓時(shí)間過(guò)短則皮下淤血發(fā)生率會(huì)增加。而特殊情況下，如應(yīng)用抗凝藥物或凝血功能較差的患者應(yīng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間，以15 min為宜[22]。

3 按壓力度

輸液完畢，拔針時(shí)若按壓力度不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致針頭對(duì)皮膚、血管壁產(chǎn)生刺激，是導(dǎo)致疼痛的直接原因。如果拔針時(shí)壓力過(guò)大會(huì)加重對(duì)血管及皮下組織的損傷，壓力過(guò)小則局部組織易受牽拉，同樣產(chǎn)生疼痛。所以，壓力應(yīng)以皮膚無(wú)凹陷為宜，待針尖拔出后再加大壓力。有學(xué)者認(rèn)為，按壓的最佳方法是患者利用自己的手指壓力進(jìn)行按壓，也學(xué)者認(rèn)為拔針后稍微用力按壓即可。高櫻等[23]研究中的研究結(jié)果顯示，按壓力度應(yīng)該以指尖按壓時(shí)，指尖處于變蒼白與未變蒼白之間時(shí)的力度剛好，但這種力度臨床很難掌握。何春桃[24]通過(guò)臨床實(shí)踐認(rèn)為，大魚(yú)際按壓法壓力適中，按壓面積大，配合前臂伸展，壓力均勻，能有效減輕患者的疼痛。

綜上所述，靜脈輸液后按壓方法有很多種，臨床護(hù)理工作中常常采用多種方式聯(lián)合進(jìn)行。交換式按壓法、非交換式按壓法、上舉法屬于以患者自己按壓模式為主，以護(hù)理人員指導(dǎo)為輔。如非交換式按壓法有助于減少皮膚出血及淤血，如果非交換按壓法中聯(lián)合采用四指按壓法可明顯降低皮膚出血及淤血的發(fā)生；如果聯(lián)合大魚(yú)際按壓法可明顯減輕局部疼痛的發(fā)生；如果同時(shí)適當(dāng)采用上舉法，可進(jìn)一步減少相關(guān)的不良反應(yīng)，有效提高輸液護(hù)理效率和質(zhì)量。長(zhǎng)紙質(zhì)膠帶固定包扎按壓法和按壓帶屬于以護(hù)理人員為主、以患者為輔的按壓模式，能有效降低皮下出血及淤血的發(fā)生率，有效地保證血管的再次利用，按壓帶還可以循環(huán)使用，節(jié)能環(huán)保。按壓時(shí)間通常以4 min為宜，特殊患者按壓時(shí)間需適當(dāng)延長(zhǎng)。按壓的力度目前尚未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，原則上是以在盡可能避免皮下出血、淤血及血管損傷的前提下，減輕局部疼痛為宜。因此，臨床中可因時(shí)、因地、因材、因人靈活選擇合適的按壓方式、按壓時(shí)間和按壓力度。

靜脈輸液拔針后按壓方法的研究對(duì)于減輕患者疼痛，減少皮下出血及淤血發(fā)生有重要意義。經(jīng)過(guò)廣大臨床護(hù)理工作者大量的研究和調(diào)查，已取得了一定的成果。但是靜脈輸注不同的藥物時(shí)，按壓方法和按壓時(shí)間是否有區(qū)別，按壓力度需要多大，按壓方法、時(shí)間及力度對(duì)穿刺血管有何影響，還有待進(jìn)一步研究。

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本文編輯：張 鈺

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ISSN.2096-2479.2017.30.189.03