涂曉君，王裕玲*，王美玲

（南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院瘰疬科，江蘇 南京 210000）

5例淋巴結(jié)結(jié)核合并慢性腎衰竭血液透析患者圍手術(shù)期的護(hù)理

涂曉君，王裕玲*，王美玲

（南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院瘰疬科，江蘇 南京 210000）

對(duì)5例淋巴結(jié)結(jié)核合并慢性腎衰竭血液透析患者的圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了回顧性總結(jié)和分析。護(hù)理要點(diǎn)包括：心理護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)管理、病情觀察、血液透析護(hù)理、圍手術(shù)期護(hù)理、抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、康復(fù)訓(xùn)練。

淋巴結(jié)結(jié)核；慢性腎衰竭血液透析；圍手術(shù)期護(hù)理

慢性腎衰竭時(shí)機(jī)體防御能力低下，致使患者對(duì)感染敏感性明顯增加，可并發(fā)各種肺部感染，包括細(xì)菌、真菌、病毒，尤其是結(jié)核分枝桿菌感染。與普通人群相比，進(jìn)行血液透析的慢性腎衰竭患者一旦感染結(jié)核分枝桿菌，其發(fā)展為結(jié)核病的分險(xiǎn)較普通人群高10～25倍[1]。慢性腎衰竭患者并發(fā)結(jié)核時(shí)，以肺外結(jié)核多見[2]。結(jié)核可侵犯縱膈、腦膜、腎、腹膜、肝、淋巴結(jié)，其中以淋巴結(jié)結(jié)核最為多見。選取我院2016年1月～2016年12月成功為5例患者進(jìn)行了淋巴結(jié)結(jié)核病灶切除術(shù)。現(xiàn)將圍手術(shù)護(hù)理方法報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組5例，男4例，女1例；年齡45～67歲。血液透析2～5年,頸部淋巴結(jié)核4例，腋窩淋巴結(jié)核1例；中醫(yī)證型：2例氣滯痰凝證，3例陰虛火旺證；5例淋巴結(jié)核腫塊均未破潰，均行淋巴結(jié)結(jié)核病灶切除術(shù)，病理診斷均為淋巴結(jié)結(jié)核。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

淋巴結(jié)結(jié)核合并慢性腎衰竭，兩者并存，長(zhǎng)期的治療、治療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)、病情的反復(fù),導(dǎo)致患者壓力大，易發(fā)生焦慮、絕望、消極的心理反應(yīng)。護(hù)理人員向患者做好相關(guān)解釋，做好長(zhǎng)期治療的準(zhǔn)備、樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)家人、朋友陪伴、關(guān)心、支持?；颊攉@得關(guān)愛(ài)越多，正性體驗(yàn)和情緒越多[3]。術(shù)前向患者溝通病情，手術(shù)必要性、手術(shù)方式、成功案例，緩解患者焦慮緊張情緒。術(shù)后耐心聽取患者不適主訴,做好相應(yīng)的解釋，讓病人安心。

2.2 營(yíng)養(yǎng)管理

透析病人多營(yíng)養(yǎng)不良，結(jié)核病是慢性消耗性疾病，需要足夠營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)給予優(yōu)質(zhì)高蛋白（如牛奶、瘦肉）、高維生素飲食，優(yōu)質(zhì)蛋白比植物蛋白人體必需氨基酸含量高，合成人體蛋白質(zhì)利用率高，產(chǎn)生代謝廢物(如尿素)少，每天蛋白攝入量以1.2～1.4 g/kg體重為宜[4]。同時(shí)注意限制鈉鹽(每天3～5 g)、鉀和磷的攝入。根據(jù)中醫(yī)辯證施膳：氣滯痰凝證宜食理氣化痰食物如枇杷、紫菜、雪梨、芥菜等。陰虛火旺證患者宜食滋陰降火食物如黑魚、甲魚、鴨肉。制定計(jì)劃，養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣，忌食辛辣刺激發(fā)物，合理搭配。

2.3 病情觀察

術(shù)前監(jiān)測(cè)患者生命體征，重點(diǎn)關(guān)注血壓穩(wěn)定，控制高血壓。關(guān)注腎功能及其他生化檢查。腫塊有無(wú)破潰，全身有無(wú)乏力、低熱等結(jié)核病癥狀及其變化。了解術(shù)中出血情況，有無(wú)呼吸困難，傷口有無(wú)腫脹。術(shù)后神志是否清醒，有無(wú)頭痛、反應(yīng)遲鈍、嗜睡等神經(jīng)系統(tǒng)損害現(xiàn)象。慢性腎衰竭病人術(shù)中麻醉用藥無(wú)法及時(shí)清除，因此密切關(guān)注神志恢復(fù)情況，監(jiān)測(cè)腎功能、尿量。觀察傷口愈合情況，傷口引流通暢及有效負(fù)壓情況。引流量一般不超過(guò)80 ml/d，引流出血液為暗紅色血液，如為鮮紅色血液考慮活動(dòng)性出血可能，每日記錄引流量，色是否正常。引流量小于5 ml/24 h考慮拔管，拔管后關(guān)注病人傷口有無(wú)腫脹。

2.4 血液透析護(hù)理

保護(hù)內(nèi)瘺側(cè)肢體，避免擠壓，勿持重物，不穿緊身衣物，不在內(nèi)瘺側(cè)肢戴手表，測(cè)血壓，不用內(nèi)瘺血管靜脈輸液，抽血。監(jiān)測(cè)生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生協(xié)助處理。做好癥狀性低血壓、失衡綜合征、致熱原反應(yīng)、出血等透析并發(fā)癥的預(yù)防，掌握并發(fā)癥發(fā)生的應(yīng)急處理。術(shù)前一天行無(wú)肝素透析，減少術(shù)中出血，術(shù)后次日行常規(guī)透析。

2.5 圍手術(shù)期管理

術(shù)前抗結(jié)核治療，配合中醫(yī)辨證消腫治療（如中藥熏蒸、中藥外敷），使腫塊局限，縮小，利于手術(shù)的成功，減少血管和神經(jīng)的損傷。術(shù)前心理護(hù)理，解釋手術(shù)方式，手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備，告知術(shù)前禁食禁飲時(shí)間，術(shù)前留置導(dǎo)尿管，完善術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)后保持傷口清潔干燥，換藥嚴(yán)格無(wú)菌操作。妥善固定傷口引流管，避免發(fā)生脫管意外。保持有效引流，勿打折、扭曲。術(shù)后病情平穩(wěn)可鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥和便秘，給予必要的協(xié)助，防止跌倒外傷。術(shù)后第二天起給予霧化治療，改善患者術(shù)中插管喉部不適。指導(dǎo)病人經(jīng)常更換體位，有效咳嗽，有效引流。保持水電解質(zhì)平衡。

2.6 抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)

抗結(jié)核用藥原則要求患者早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程用藥。部分患者中斷服藥或漏服，影響治療效果，造成病情反復(fù)。應(yīng)告知患者正確遵醫(yī)囑用藥的重要性。同時(shí)由于接受血液透析治療合并結(jié)核病患者幾乎都有營(yíng)養(yǎng)不良和貧血以及其他臟器的損害存在，故極易引起患者出現(xiàn)不良抗癆藥物反應(yīng)，且增加了并發(fā)概率[5]。應(yīng)該使用抗癆正規(guī)藥物，以及增加相關(guān)營(yíng)養(yǎng)治療，有利于提高血透的充分性，改善患者治療期間的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，能夠減少毒副作用的產(chǎn)生[6]。避免使用利福平、吡嗪酰胺等對(duì)腎損害較大的藥物。定期監(jiān)測(cè)肝腎功能，關(guān)注患者不適主訴有無(wú)視物不清，四肢麻木等現(xiàn)象。

2.7 康復(fù)訓(xùn)練

頸部淋巴結(jié)患者術(shù)后當(dāng)日即可正?；顒?dòng)頸部。腋下患者術(shù)后當(dāng)日即可按摩患側(cè)上肢或進(jìn)行握拳、屈肘運(yùn)動(dòng)。第二日可進(jìn)行肩部的活動(dòng)，以促進(jìn)血液和淋巴循環(huán)，改善術(shù)后水腫情況，活動(dòng)頻率宜循序漸進(jìn)，逐漸遞增運(yùn)動(dòng)幅度。

3 結(jié) 語(yǔ)

這些患者在接受血液透析治療同時(shí)，同步接受淋巴結(jié)結(jié)核規(guī)范的外科治療，體溫正常，傷口Ⅰ期愈合，頸部或腋窩功能活動(dòng)恢復(fù)良好，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。出院后，均納入出院隨訪系統(tǒng)進(jìn)行個(gè)案追訪，強(qiáng)化抗結(jié)核依從性與不良反應(yīng)監(jiān)控、營(yíng)養(yǎng)管理教育、居家安全教育等，促進(jìn)了患者康復(fù)。

[1] 李 亮.結(jié)核病治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.376-376.

應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué),2016,11(11):166-168.

[4] 李希玲,張 毅.延續(xù)護(hù)理對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者PCI后生存質(zhì)量及自我管理的影響[J].中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2016,8(8):949-951.

本文編輯：蘇日力嘎

R692.5

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ISSN.2096-2479.2017.30.31.02

涂曉君，本科，護(hù)師

王裕玲，本科，副主任護(hù)師，E-mail：Julia0610@qq.com