●文/那開(kāi)憲

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院

行腦電圖(EEG)檢查可見(jiàn)異常尖波尖慢波復(fù)合波，單個(gè)或成串出現(xiàn)，睜閉眼反應(yīng)誘發(fā)，證實(shí)為癲癇。經(jīng)針對(duì)腦梗塞和抗癲癇治療患者未再發(fā)作癲癇?；颊邽槔夏昴行?，有缺血性腦卒中、外周動(dòng)脈粥樣硬化、低高密度脂蛋白膽固醇等危險(xiǎn)因素，且既往有冠脈搭橋手術(shù)史，因此冠心病診斷明確?；颊呷朐貉獫{BNP升高，影像學(xué)檢查顯示心臟擴(kuò)大，胸CT平掃示左側(cè)胸腔積液，故考慮患者存在心功能不全。本次病程中患者有明顯的發(fā)作性胸悶癥狀，持續(xù)時(shí)間較短，TnT輕度升高，故考慮急性冠脈綜合征(不穩(wěn)定性心絞痛)可能較大，需動(dòng)態(tài)觀察心電圖及心肌酶變化。

結(jié)合病史診斷十分重要

病史十分重要，尤其是患者具有意識(shí)不清，伴肢體強(qiáng)直時(shí)一定要詢問(wèn)患者伴隨的一些癥狀，如有無(wú)兩眼上翻，口吐白沫、二便失禁等。有癲癇樣發(fā)作的特點(diǎn)：起病突然，有抽搐、眼向上翻、尿失禁癥狀。若患者發(fā)病前無(wú)前驅(qū)癥狀及跌倒，發(fā)作時(shí)無(wú)明確的神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀體征，伴有抽搐癥狀，頭顱CT有陽(yáng)性表現(xiàn)，可以排除TIA診斷。另外，綜合患者輔助檢查及相應(yīng)臨床癥狀要考慮患者心功能不全及不穩(wěn)定性心絞痛診斷。

診斷癲癇要考慮的問(wèn)題

診斷病人是否是癲癇時(shí)需要注意一些問(wèn)題，否則就會(huì)容易出現(xiàn)一些誤診的情況。

第一，腦電圖是診斷癲癇最常用的輔助檢查方法之一，40%～50%的癲癇病人在發(fā)作間歇期的首次腦電檢查中可見(jiàn)各種癇樣放電。有一小部分癲癇病人盡管多次進(jìn)行腦電檢查卻可始終正常，因此在描記時(shí)適當(dāng)延長(zhǎng)描圖時(shí)間。如果仍不能夠診斷，可以作各種誘發(fā)試驗(yàn),特別是睡眠誘發(fā)，必要時(shí)加作蝶骨電極描記。研究表明有l(wèi)%～3%的正常成年人也可以記錄到癲癇樣放電，因此，決不能僅依據(jù)間歇期腦電圖的異?；蛘６_定或否定癲癇的診斷。

第二，明確癲癇診斷要注意這些情況：是否存在癲癇病史，應(yīng)做體檢和輔助檢查。存在癲癇一定要明確是原發(fā)性還是繼發(fā)性，發(fā)作類(lèi)型是什么。還要確定癲癇的病因。

第三，原發(fā)性癲癇多于兒童及青少年時(shí)期發(fā)病，以意識(shí)喪失及肢體抽搐痙攣為主要表現(xiàn)，癥狀反復(fù)發(fā)作，該患者基本可以排除此診斷。

第四，繼發(fā)性癲癇的患者腫瘤腦轉(zhuǎn)移或其他腦占位病變可引起顱內(nèi)壓增高，發(fā)生頭痛、惡心、嘔吐等，少數(shù)癥狀為癲癇發(fā)作、偏癱、小腦功能障礙。本患者左側(cè)肺部病變?cè)\斷尚不明確，頭顱CT未提示腦占位性病灶，不考慮該診斷。

第五，低血糖、低鈣血癥也可表現(xiàn)為類(lèi)癲癇樣發(fā)作，患者生化指標(biāo)正常，可排除此診斷。

第六，假性癲癇為非癲癇性發(fā)作性疾病，由心理障礙而非腦電紊亂所致，發(fā)作時(shí)無(wú)相應(yīng)的癇性放電、抗癲癇治療無(wú)效是鑒別關(guān)鍵。EEG可明確診斷。

第七，顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成，常表現(xiàn)為顱內(nèi)高壓，伴有意識(shí)障礙及精神癥狀，癲癇以局限性發(fā)作多見(jiàn)，可有肢體癱瘓。本患者無(wú)頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)高壓征，四肢肌力正常，頭顱CT未顯示竇內(nèi)血栓。故不考慮該診斷。

第八，癔病又稱歇斯底里，大多是以突然發(fā)病，出現(xiàn)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和植物神經(jīng)功能紊亂，或暫時(shí)的精神異常。發(fā)作時(shí)多在有人在場(chǎng)和受到情感刺激時(shí)發(fā)生，也因暗示消失為特點(diǎn)。發(fā)病年齡多在16～30歲，以女性較為多見(jiàn)。臨床特點(diǎn)表現(xiàn)多樣，帶有濃厚的情感色彩，并有表演、夸張的特點(diǎn)，發(fā)作時(shí)有防御反應(yīng)存在；暗示和自我暗示對(duì)癥狀的發(fā)生和消失有明顯的影響。無(wú)意識(shí)喪失和尿便失禁現(xiàn)象。EEG正常。本患者發(fā)病情況與這些情況不符，故不考慮該診斷。