龍健

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，重慶 400016)

內(nèi)分泌代謝性疾病診斷思維的培養(yǎng)

龍健

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，重慶 400016)

診斷思維能力的培養(yǎng)是臨床醫(yī)學(xué)教育的核心和重點，不同專業(yè)在診斷思維能力培養(yǎng)上側(cè)重點不同。內(nèi)分泌代謝性疾病的診斷包括功能診斷、定位診斷、病因診斷，按照內(nèi)分泌代謝疾病特點建立科學(xué)、有效的內(nèi)分泌代謝病思維能力培訓(xùn)模式對培養(yǎng)專業(yè)醫(yī)學(xué)人才十分重要。

診斷；內(nèi)分泌代謝疾病；思維能力；培養(yǎng)

診斷即對疾病及其病因進(jìn)行判斷，一個正確的診斷是醫(yī)學(xué)理論知識、臨床經(jīng)驗和科學(xué)的診斷思維方法綜合作用的結(jié)果，許多誤診就是缺乏科學(xué)的診斷思維方法造成的[1]。內(nèi)分泌代謝性疾病包括內(nèi)分泌疾病及代謝性疾病，具有不同于其他臨床專業(yè)的特點，尤其內(nèi)分泌疾病存在中樞-靶器官-周圍組織的調(diào)節(jié)系統(tǒng)，影響因素眾多，病因復(fù)雜。內(nèi)分泌代謝性疾病診斷思維能力的培養(yǎng)有別于普通臨床思維能力培養(yǎng)，總結(jié)和探討內(nèi)分泌代謝病診斷思維能力培養(yǎng)方法對提高教學(xué)水平，培養(yǎng)專科醫(yī)師十分重要。

1 內(nèi)分泌代謝性疾病的特點

內(nèi)分泌代謝性疾病包括內(nèi)分泌疾病及代謝性疾病兩大類，其病因復(fù)雜、臨床表現(xiàn)多樣。

1.1 病因復(fù)雜

內(nèi)分泌系統(tǒng)存在中樞、靶器官和外周的相互調(diào)節(jié)作用，激素在腺體內(nèi)的合成及釋放、在外周組織的作用及代謝等任意一個環(huán)節(jié)異常，均可使血循環(huán)激素水平異常，而各個環(huán)節(jié)影響因素眾多。炎癥、腫瘤、缺血、免疫、手術(shù)、外傷等均可導(dǎo)致系統(tǒng)損傷，使其病因復(fù)雜[2]。

1.2 臨床表現(xiàn)多樣

2.1 臨床診斷思維過程

激素主要通過血循環(huán)進(jìn)入外周組織器官發(fā)揮生理作用，當(dāng)激素缺乏時，臨床表現(xiàn)為外周組織器官功能障礙，但病變部位可能在中樞。

1.3 病變部位與表現(xiàn)部位不同

2 臨床診斷思維過程、基本原則及培養(yǎng)

在診斷過程中需遵循一定的原則，以保障診斷的正確性，減少誤診、漏診率，基本原則包括實事求是的原則、" 一元論" 的原則、優(yōu)先考慮常見病多發(fā)病的原則、首先考慮器質(zhì)性疾病的原則、首先考慮可治性疾病的原則等[5]。

一個內(nèi)分泌腺分泌多種激素；一種激素作用于多個外周器官系統(tǒng)；一種激素常有多種作用，故內(nèi)分泌疾病臨床表現(xiàn)有多種組合類型，具有多樣性[3]。

2.3 臨床診斷思維能力培養(yǎng)方式

【大意】完全相信《尚書》，那么還不如沒有《尚書》。我對于《尚書》中的《武成篇》，就只取其中的兩三處罷了。

2.2 臨床診斷思維的基本原則

與其他一些化學(xué)消毒劑［如戊二醛（GLUT）、季銨化合物（QAC）以及GLUT/QAC混合物］不同，衛(wèi)可S和衛(wèi)可LSP在4℃時仍能有效對抗致病微生物（冬季農(nóng)場的氣溫一般為4℃），無需增加使用濃度或接觸次數(shù)。

臨床診斷思維是臨床醫(yī)師的基本功，體現(xiàn)其獨立解決問題的能力。

首先對所獲得的臨床資料進(jìn)行分析，尋找引起該種臨床表現(xiàn)的相關(guān)疾病，再通過細(xì)致分析或進(jìn)一步檢查，排除其它并建立診斷，最后通過治療反應(yīng)修正或驗證診斷，其中邏輯思維、發(fā)散思維、假設(shè)思維、推理思維、比較性思維,批判式思維模式在臨床診斷過程中交替使用，不斷推動思維過程前進(jìn)[4]。

在開采過程中，為了避免冒落事故，在傾斜及急傾斜的留礦法生產(chǎn)采場，應(yīng)盡量在聯(lián)絡(luò)道內(nèi)應(yīng)用水平深孔或中深孔落礦；人員不得已而必須在懸空頂板下作業(yè)時，應(yīng)該類似上述房柱法、全面法在采場中間間隔2～3 m布置一排鋼支架或20～40 t支撐力的單體液壓支柱支撐頂板。為了防止支柱下陷或漏頂，可以給支柱用長約3 m的30號槽鋼“穿鞋”或用長約1.5～2 m的槽鋼“帶帽”。厚大礦體開采的階段礦房法、崩落法采場，可以在鑿巖巷道內(nèi)上向扇形中深孔或深孔落礦，從而避免人員在懸空頂板下作業(yè)。

正確的臨床思維是在疾病診治的過程中逐步形成的，只有通過積極參與、主動思考才能獲得，單純的理論教學(xué)難以培養(yǎng)臨床思維能力。臨床思維能力培養(yǎng)通常通過典型病例討論進(jìn)行,通過病例討論指導(dǎo)學(xué)生如何獲取和分析臨床資料，如何結(jié)合理論知識提出初步診斷并總結(jié)診斷依據(jù)，如何制定進(jìn)一步的檢查和治療計劃，使學(xué)生逐步把枯燥的理論知識與實踐聯(lián)系起來，刺激學(xué)生的求知欲和探索潛能，培養(yǎng)和訓(xùn)練學(xué)生形成系統(tǒng)的臨床思維。在此過程中，需指導(dǎo)學(xué)生提前進(jìn)行診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)基本理論知識及臨床技能的復(fù)習(xí)與鞏固，掌握熟練的問診和體格檢查技能。

為此，本文提出了采用零損耗深度限流技術(shù)提高變壓器抗短路能力的方法，首先，分析了零損耗深度限流裝置的基本工作原理，探討了變壓器故障類型；其次，分析了變壓器抗短路沖擊能力下降的原因，得出了采用零損耗深度限流技術(shù)可以變向提高變壓器抗短路能力的結(jié)論；最后，在上述研究的基礎(chǔ)上，提出基于零損耗深度限流技術(shù)提高變壓器抗短路能力的基本應(yīng)用原則，并通過算例驗證該方法的可行性。

在對思辨性翻譯能力重要性程度的認(rèn)識上，根據(jù)下表我們可以看出，近百分之九十的同學(xué)都認(rèn)識到了它的重要程度，這就表明，對于所有的MTI專業(yè)學(xué)生來說，不管其年齡多大，都對思辨性翻譯這一名詞有一定的認(rèn)識，并都對其有一定的重視程度。其中又?jǐn)?shù)年齡在23到25之間的同學(xué)對思辨性翻譯能力更為重視。這說明，現(xiàn)在在校學(xué)生還是有一定的思辨性翻譯能力認(rèn)識基礎(chǔ)并不是一無所知的。

3 內(nèi)分泌代謝病診斷思維能力培養(yǎng)

內(nèi)分泌代謝性疾病臨床診斷思維能力培養(yǎng)既要遵循普內(nèi)科思維能力培養(yǎng)的基本模式，也具有其獨特的專業(yè)思維特點[6]。內(nèi)分泌代謝性疾病的診斷包括功能診斷、定位診斷、病因診斷三個部分，逐層深入遞進(jìn)，缺一不可,在臨床思維培養(yǎng)中要貫穿這種三段式診斷思維模式。首先從患者的臨床表現(xiàn)分析可能是何種激素水平異常導(dǎo)致，進(jìn)一步結(jié)合激素水平檢測結(jié)果確定是功能亢進(jìn)或功能減退。其次通過分析中樞、靶腺激素水平，確定導(dǎo)致激素異常的病變部位。通常情況下，中樞分泌刺激激素增加靶腺激素分泌，靶腺激素反饋抑制中樞激素分泌，如靶腺激素伴隨中樞激素同時升高，說中樞不受靶腺激素抑制，病變在中樞；如靶腺激素伴隨中樞激素同時降低，說明中樞激素?zé)o法代償性增加，病變在中樞。最后圍繞病變部位尋找病因：炎癥、腫瘤、免疫、手術(shù)、外傷等？在診斷的過程中首先確定受累的激素，再分析病變部位及病因。熟悉內(nèi)分泌激素種類及作用，掌握中樞-靶腺反饋調(diào)節(jié)機(jī)制，掌握各種激素功能亢進(jìn)和功能減退的臨床表現(xiàn)是進(jìn)行內(nèi)分泌代謝性疾病診斷的前提。教師需提前指導(dǎo)學(xué)生復(fù)習(xí)和鞏固內(nèi)分泌總論中的相關(guān)章節(jié)，熟練掌握內(nèi)分泌系統(tǒng)基礎(chǔ)知識，并通過多個典型病例引導(dǎo)學(xué)生反復(fù)進(jìn)行三段式診斷思維過程訓(xùn)練，使其養(yǎng)成三段式診斷思維的習(xí)慣。

科學(xué)的臨床思維方法是臨床醫(yī)師得出正確診斷、采取正確治療方式的關(guān)鍵。加強(qiáng)思維能力培養(yǎng)，尤其按專業(yè)特點進(jìn)行診斷思維能力培養(yǎng)，才能培養(yǎng)富有思考能力和創(chuàng)新精神的合格醫(yī)生人才。如何建立科學(xué)、有效的內(nèi)分泌代謝病思維能力培訓(xùn)模式需要在今后的內(nèi)分泌學(xué)教學(xué)中不斷探索和完善。

1 曾勇,魯映青. 論臨床思維概念[J]. 醫(yī)學(xué)教育探索, 2005, 4(1): 46-48.

2 陳家倫. 世紀(jì)之交的內(nèi)分泌學(xué)淺述[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2000, 16(6): 337-341.

3 李明龍,趙家軍. 現(xiàn)代內(nèi)分泌學(xué)發(fā)展的回顧與展望[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué), 2003, 24(4): 41-43.

4 陳金秀. 談臨床實習(xí)生對內(nèi)科疾病的臨床思維[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志, 2001, 11(10): 106-107.

5 詹華奎,李艷,畢榕,等. 加強(qiáng)內(nèi)科病案討論提高臨床思維能力[J]. 成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報: 教育科學(xué)版, 2012, (2): 4-6.

6 陳適,潘慧,朱慧娟,等. 內(nèi)分泌代謝疾病臨床診斷新思路[J]. 健康管理, 2015, (1): 79-83.

Train of clinical diagnosis thoughts on endocrinal and metabolic diseases

Long Jian

(Department of Endocrinology, The First Affiliated Hospital, Chongqing Medical University, Chongqing 400016)

龍健，女，副主任醫(yī)師，主要從事糖尿病、甲亢及并發(fā)癥的臨床、教學(xué)、科研工作，Email：pudding1977@163.com。

2017-3-28)