(1.唐縣白求恩紀念醫(yī)院，河北 保定 072350；2.順平縣醫(yī)院，河北 保定 072250)

經(jīng)胸腔途徑對肩胛區(qū)肋骨骨折內(nèi)固定療效分析

劉彥兵1，劉 闖1，邊建新2

(1.唐縣白求恩紀念醫(yī)院，河北 保定 072350；2.順平縣醫(yī)院，河北 保定 072250)

目的探討對肩胛區(qū)肋骨骨折經(jīng)胸腔內(nèi)途徑行肋骨內(nèi)固定效果。方法從多發(fā)性肋骨骨折患者215 例中選取肩胛骨下方肋骨骨折32例，患者合并氣胸或血氣胸行開胸探查，采用腋下切口第4肋間進入胸腔，開胸探查修復損傷及徹底止血后找到肋骨骨折處，線性切開壁層胸膜，暴露肋骨骨折斷端后用肋骨復位器行肋骨解剖復位后再用肋骨接骨板固定。結(jié)果手術均順利完成，術后呼吸機時間0.5～3 h，ICU時間1～1.5d，無圍術期死亡及并發(fā)癥。結(jié)論經(jīng)胸膜腔內(nèi)固定肩胛區(qū)肋骨骨折，骨折容易識別，斷端容易復位、固定，減少了肌肉組織損傷，易于患者恢復。

肩胛區(qū)肋骨骨折；經(jīng)胸腔途徑；肋骨復位器；肋骨內(nèi)固定術

創(chuàng)傷患者中常見肋骨骨折，占鈍性胸部外傷的39%，總外傷的10%[1]。多根多處肋骨骨折可出現(xiàn)“連枷胸”，易出現(xiàn)反常呼吸，影響肺通氣，并且因疼痛而拒咳嗽，不能深呼吸，導致肺不張、墜積性肺炎等，出現(xiàn)氣短、發(fā)紺等呼吸困難表現(xiàn)，如不及時治療，可導致患者呼吸循環(huán)衰竭。死亡率高達9%～16%[2]。生存患者也必須忍受慢性胸壁疼痛、胸壁畸形等，嚴重影響生活質(zhì)量。肋骨骨折切開內(nèi)固定手術正逐漸被胸外科醫(yī)師認可，但肩胛骨區(qū)肋骨骨折有其特殊性，肩胛骨及肩胛區(qū)肋骨骨折損傷嚴重程度積分更高，往往合并氣胸、肺挫傷、腦出血等，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

從2012 年 2 月～ 2017 年 1 月唐縣白求恩紀念醫(yī)院共收治的多發(fā)性肋骨骨折患者215 例中，選取合并或單獨有在肩胛骨內(nèi)側(cè)的多根肋骨骨折32例，女7 例，男 25例；年齡 25～71 歲。致傷原因:撞擊傷 2例，車禍傷 10 例，高空跌落傷20例，均合并血氣胸，均有肺組織挫傷。伴有雙側(cè)損傷 15 例，合并顱骨骨折5例，合并膈肌損傷6例，合并脊柱骨折3例，合并骨盆骨折9例。所有患者均經(jīng)胸部CT及肋骨片檢查明確損傷情況及肋骨骨折部位。

1.2 手術方法

健側(cè)臥位(雙側(cè)損傷者做較重一側(cè))，雙腔氣管插管，腋下切口經(jīng)第4肋間進胸腔，先探查胸腔，根據(jù)具體損傷情況給予相應處理，確認肺組織完全膨脹情況下，無出血及漏氣，單肺通氣，在胸腔內(nèi)探查確定2、3、4、5骨折部位，沿肋骨走形豎向切開肋骨內(nèi)側(cè)胸膜，顯露肋骨斷端，在距離斷端2 cm處肋骨上，分別擰入肋骨復位器固定針芯，再將針芯放入復位器套桿內(nèi)，輕輕轉(zhuǎn)動齒輪，肋骨斷端重疊部分逐漸分離，直至斷端達到解剖復位，保持此位置，純鈦爪形接骨板固定。同法完成其余骨折操作，術后給予常規(guī)開胸術后管理。

2 結(jié)果

手術均順利完成，術后呼吸機時間0.5～3 h，ICU時間1～1.5 d，無圍術期死亡及并發(fā)癥，均順利出院。

3 討論

肋骨骨折在胸部外傷中發(fā)生率很高，多發(fā)肋骨骨折可導致血氣胸，連枷胸等會影響呼吸、循環(huán)功能，嚴重時可導致患者死亡。嚴重的肋骨骨折困擾了胸外科醫(yī)師很多年，很多技術都被采用過，包括胸帶固定整個胸壁、強制機械通氣、硬膜外麻醉止痛等，但療效都不確切。過去十幾年中很多學者認為，積極行內(nèi)固定手術治療，可明顯減少肺不張、肺炎、慢性疼痛的發(fā)生率，減少長期臥床和呼吸機治療所引起的并發(fā)癥[3-5]。特別是連枷胸患者，療效更加顯著，可顯著降低死亡率。傳統(tǒng)的肋骨固定切開部位取決于骨折形式、固定方式及是否合并其他損傷，術中需盡量保留胸壁肌肉，離斷附著在肋骨外側(cè)的肌肉組織，暴露骨折處，依次剝離肋骨前面、上下緣骨膜，完整暴露骨折處，手法解剖復位骨折斷端，用肋骨接骨板將斷端肋骨固定。

肩胛骨區(qū)肋骨骨折及肩胛骨骨折有高的損傷嚴重積分，患者合并顱骨骨折、脊柱骨折、骨盆骨折、腦出血、氣胸等嚴重并發(fā)癥發(fā)生率均高，常需要開胸探查胸腔內(nèi)臟器損傷情況，肩胛骨區(qū)肋骨骨折因肩胛骨遮蓋及胸大肌及斜方肌覆蓋，通過常規(guī)途徑顯露困難且需切斷胸大肌及斜方肌，且在肋骨外面向胸腔內(nèi)方向旋轉(zhuǎn)螺釘時有損傷肺和心臟的風險，但通過胸膜腔途徑肋骨骨折容易識別及暴露，容易行手術固定。近來，有學者采用全胸腔鏡胸膜腔內(nèi)途徑固定嚴重肋骨骨折，避免切斷胸壁肌肉，術后患者恢復滿意[6]。因此，本組患者在完成胸腔探查后經(jīng)胸膜腔途徑完成肋骨骨折內(nèi)固定，減少了胸壁肌肉的損傷且肋骨骨折易于識別并固定。

鎳鈦合金做成固定材料應用于臨床已很長時間，最初應用于臉部和頭骨幫助骨愈合，現(xiàn)有的內(nèi)固定材料中，利用鎳鈦合金制造的爪形接骨板，能夠隨意塑性，甚至可以反向彎曲，充分與肋骨達到形態(tài)一致，操作簡便、固定牢靠，同時具有較好的組織相容性，在體內(nèi)異物反應小，如無特殊要求無需再次手術取出。接骨板的長期持久的固定作用，可不再尋求骨折是否自身愈合，因為即使骨折處不愈合，仍有接骨板維持局部穩(wěn)定，不會因骨折斷面未愈合而影響日常生活。據(jù)報道不剝離骨膜，斷端復位后直接用接骨板固定，對肋間神經(jīng)損傷癥狀并不明顯[7]。鑒于此，經(jīng)胸腔內(nèi)確認肋骨骨折并將接骨板固定在肋骨斷端的操作方式對于合并胸腔外傷需要開胸探查的患者方便可行, 減少了肌肉損傷，患者康復更快,值得臨床推廣。

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本文編輯：王知平

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1671-0126(2017)05-0031-02

劉彥兵，男，副主任醫(yī)師，從事心胸外科臨床工作