張 瑞, 徐 鈞, 陳 智, 武書勝, 董永紅(山西省人民醫(yī)院普外科一病區(qū)，太原 030012;

通訊作者，E-mail:junxuty@163.com)

腹腔鏡肝切除治療肝臟占位性病變的臨床研究

張 瑞, 徐 鈞*, 陳 智, 武書勝, 董永紅(山西省人民醫(yī)院普外科一病區(qū)，太原 030012;*

通訊作者，E-mail:junxuty@163.com)

目的 探討腹腔鏡肝切除治療肝臟占位性病變的臨床療效及安全性。 方法 選取我院2009-01～2016-05行腹腔鏡肝切除術的患者共41例，觀察手術時間、術中出血量、腹腔引流時間、恢復活動時間和術后住院時間及并發(fā)癥情況。 結果 39例順利完成腹腔鏡手術，2例因術中大出血，中轉開腹。腹腔鏡手術時間(225.3±17.5)min，術中出血量(675.3±45.4)ml，術后引流時間3-5 d，術后恢復活動時間(3.1±1.9)d，術后住院時間(8.5±1.6)d。2例術后出現(xiàn)膽漏。 結論 腹腔鏡肝切除術治療肝臟占位性病變創(chuàng)傷小、恢復快，并發(fā)癥少，具有臨床推廣價值。

腹腔鏡; 肝切除; 肝臟占位性病變

腹腔鏡技術自20世紀80年代首次在臨床上應用以來已經逐漸滲透到外科的各個領域。腹腔鏡肝切除術自開展后，大多局限于肝臟楔形切除或小病灶的局部切除[1]。近幾年，隨著腹腔鏡設備的改善以及微創(chuàng)外科醫(yī)師腹腔鏡技術的成熟，腹腔鏡肝切除術在肝臟疾病的治療中取得了很大進展，肝切除的范圍已擴大到肝葉及半肝切除，病種也由良性疾病擴大到惡性腫瘤。本文收集我院2009-01～2016-05行腹腔鏡肝切除術的患者共41例，對腹腔鏡肝切除的療效進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2009-01～2016-05肝臟占位性病變患者41例，男28例，女13例，年齡37-66歲，平均48.2±4.7歲。病種分別為：肝血管瘤21例，原發(fā)性肝癌18例，肝細胞腺瘤2例。肝功能Child分級情況，A級32例，B級9例，B級的為肝癌患者。選取進行腹腔鏡手術的標準：肝臟病灶的部位(左半肝、右半肝、肝臟邊緣)，單發(fā)，上腹部沒有手術史，術前進行腹部彩超、CT等檢查，明確惡性腫瘤無肝外轉移，排除嚴重的心、腦、腎、肺等嚴重器質性病變。

1.2 方法

所有患者均為氣管插管全身麻醉，患者采取頭高腳低仰臥位，兩腿分開。在肚臍下緣切開長約1.5 cm，建立氣腹，氣腹壓力維持在12-14 mmHg，置入腹腔鏡，觀察病灶大小、位置，然后根據病變部位于上腹部兩側放置4個戳卡。術者站在患者左側，助手在患者右側，持鏡者站在患者兩腿間。半肝切除術：先游離第一肝門，分離出左右肝動脈、門靜脈及膽管，血管夾夾閉，超聲刀將肝鐮狀韌帶和冠狀韌帶切斷，直至第二肝門，游離出左右肝靜脈，在第一肝門處夾閉血管后，肝表面缺血分界線處用電刀切開(惡性腫瘤需術中超聲定位，確保切除范圍至少距腫瘤1 cm)，深層用超聲刀離斷，肝斷面血管、膽管用血管夾夾閉。左外葉及肝部分切除：不必游離第一肝門，可在第一肝門處預置阻斷帶(間斷性Pringle法，環(huán)繞肝十二指腸韌帶并引入阻斷帶，根據術中出血情況收緊阻斷帶即可阻斷入肝血流，每阻斷15-20 min，放松5 min)，防止大出血。切除后，肝創(chuàng)面應用電凝止血及氬氣刀噴凝止血，根據創(chuàng)面情況可再覆止血紗布或生物蛋白膠封閉殘面。切下的標本放入標本袋中，擴大上腹部戳孔后取出，引流管放置于肝臟創(chuàng)面，于合適戳孔處引出。

1.3 觀察指標

觀察手術時間、術中出血量、腹腔引流時間、恢復活動時間和術后住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

腹腔鏡肝切除手術41例，39例順利完成手術，行腹腔鏡肝左半肝切除術9例，左外葉切除術12例，右半肝切除術3例，肝部分切除術15例。2例因術中大出血而中轉開腹，2例術后出現(xiàn)膽漏，經對癥處理后順利出院，未出現(xiàn)出血和膈下膿腫等并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率4.9%。腹腔鏡手術時間(225.3±17.5)min，術中出血量(675.3±45.4)ml，術后引流時間3-5 d，術后恢復活動時間(3.1±1.9)d，術后住院時間(8.5±2.6) d。

3 討論

腔鏡肝切除術開展以來，已從肝臟邊緣淺表的局部切除向較大范圍的肝段、聯(lián)合肝段、肝葉，甚至解剖性半肝和擴大半肝切除發(fā)展。劉榮[2]總結國內腹腔鏡肝切除手術共計733例，其中95%以上的手術為近5年內完成，這主要得益于我國醫(yī)生對肝臟解剖認識的提高、技術規(guī)范培訓以及有針對性腹腔鏡器械的快速發(fā)展。目前可以在腹腔鏡下實施切除的肝臟病變主要包括：原發(fā)性肝癌、轉移性肝癌、肝血管瘤、局灶性結節(jié)性增生、肝內膽管結石和肝細胞腺瘤等。

傳統(tǒng)開腹手術需先將肝臟完全游離，充分顯露肝臟病變后再進行手術切除。腹腔鏡下無需完全游離肝臟，根據不同病變部位選擇合適的手術入路與切除方式，體現(xiàn)出了腹腔鏡手術的微創(chuàng)化和靈活性，在降低手術操作難度的同時，提高了肝切除的成功率[3]。

腹腔鏡肝切除創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復快[4]，尤其對于肝臟的惡性腫瘤，近期療效優(yōu)于開腹手術，遠期療效與開腹手術相當[5,6]。陳求贊[7]研究表明腹腔鏡手術切口小、對周圍組織損傷小，大大降低了出血量和疼痛程度，進而減少了輸血率和麻醉藥物杜冷丁使用率；短時間內WBC、ALT、AST水平即可恢復至正常狀態(tài)，且并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開腹組，這與腹腔鏡對周圍組織器官損傷較小有關。Nguyen等[8]分析全球近3 000余例患者資料，認為腹腔鏡肝切除治療肝臟惡性疾病的遠期療效與開腹手術相當。Kim等[9]研究結果顯示腹腔鏡和開腹肝切除兩種方法長期預后(1,3,5年生存率)上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?；仡櫺匝芯縖10,11]表明，對于肝左外葉肝癌，腹腔鏡肝切除可考慮作為金標準。

腹腔鏡肝切除的適應證和禁忌證都是相對的，總的原則是要把手術難度和風險控制在自己可控的范圍之內，以確保手術經過順利和安全。腹腔鏡肝切除術適應證：排除嚴重的心、腦、腎、肺等嚴重器質性病變，要求Child分級為A級以及部分B級，剩余肝臟能夠滿足患者的生理需要，無不可切除的肝外轉移灶[12]。此外，還須考慮腫瘤部位、大小、有無癌栓、肝硬化程度及上腹部手術史等。合理選擇病例，術中也要根據情況及術者的經驗與水平，合理選擇安全、有效的術式，不能一味地追求在完全腹腔鏡下行肝切除術。

本組病例中，除2例患者術中轉為開腹手術外，均成功完成手術，有效率為95.12%，本次臨床研究與其他國內相關研究的結論一致。間斷性Pringle法操作簡便，術中控制出血效果良好，但其對肝臟功能影響較大，同時還有胃腸道瘀血、腸內細菌及毒素移位、腸黏膜損傷等影響[13]。區(qū)域性血流阻斷法在實施阻斷時，需要仔細解剖第一肝門及其內管道，易損傷出血；特別是門靜脈壓力增高、側支循環(huán)使肝周血管擴張的肝硬化患者。術中妥善處理肝短靜脈，也是減少出血量的關鍵之一[14]。區(qū)域性血流阻斷法的優(yōu)點在于：缺血分界線可指導解剖性肝切除操作，保證了健側肝臟血流灌注，沒有阻斷時間的約束。但其對術者要求較高，需具備肝膽外科及腹腔鏡手術的豐富經驗。

總之，腹腔鏡肝切除術相比開腹手術具有顯著的臨床優(yōu)勢，包括切口小、疼痛程度輕、免疫損害小、術后粘連少等，對患者早期恢復和盡早進行輔助治療具有重要意義。腹腔鏡肝切除術在肝臟腫瘤的治療過程中充分體現(xiàn)了微創(chuàng)外科手術的理念，在確保腫瘤組織滅除的基礎上，最大程度保留了機體的功能。在治療中如果能夠根據患者腫瘤的位置、體積與肝功能情況進行具體分析，能夠將患者術中創(chuàng)傷降到最低[15]。隨著腹腔鏡肝切除技術日漸成熟，應用也越來越廣泛，并且已用于開展活體肝移植供肝的切取。腹腔鏡肝切除術對于肝臟病變的治療是安全可行的，而且具有較好的社會效益和經濟效益。

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Clinical research of laparoscopic hepatectomy for liver occupying lesions

ZHANG Rui, XU Jun*, CHEN Zhi, WU Shusheng, DONG Yonghong

(DepartmentofSurgery,ShanxiProvincialPeople’sHospital,Taiyuan030012,China;*Correspondingauthor,E-mail:junxuty@163.com)

ObjectiveTo explore the clinical efficacy and safety of laparoscopic hepatectomy for liver occupying lesions.MethodsClinical data of 41 patients with liver occupying lesions were collected in our department from January 2009 to May 2016. All patients underwent the laparoscopic hepatectomy. The operation time, blood loss, drainage time, time of recovering activity, hospital stay time after operation and complications were observed.ResultsIn all 41 patients, 39 patients completed laparoscopic hepatectomy, and 2 patients transfered to the laparotomy due to bleeding. The operation time was (225.3±17.5)min, blood loss was (675.3±45.4)ml, drainage time was 3-5 d, time of recovering activity was (3.1±1.9)d, and hospital stay time after operation was (8.5±1.6)d. Two patients had bile leakage after operation.ConclusionLaparoscopic hepatectomy for liver occupying lesions has minimal trauma, shorter postoperative recovery time, and fewer complications.

laparoscopy; hepatectomy; liver occupying lesions

張瑞，男，1980-03生，碩士，主治醫(yī)師，E-mail：zhr2992@163.com

2016-11-04

R657.3

A

1007-6611(2017)01-0069-03

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.01.016