王麗，李庭毅

成人型多巴反應(yīng)性肌張力障礙3例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王麗，李庭毅

多巴反應(yīng)性肌張力障礙；成人型；診斷；鑒別診斷

多巴反應(yīng)性肌張力障礙（dopa-responsive dystonia，DRD）是一種少見的遺傳缺陷造成紋狀體多巴胺合成不足導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，多在兒童期起病，在成年期起病罕見[1]?，F(xiàn)將我院診斷的3例成人DRD患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在提高對(duì)成人DRD的認(rèn)識(shí)，減少誤診。

1 臨床資料

病例1男，33歲，教師。于27歲開始患者自感右手手指不靈活，癥狀在上課書寫時(shí)加重，休息時(shí)消失，遂至我院，門診診斷為“書寫痙攣”，給予鹽酸硫必利治療后患者癥狀自感減輕。于29歲時(shí)出現(xiàn)雙上肢酸軟并雙手震顫，癥狀在活動(dòng)后加重，在休息后減輕，再次來我院，門診診斷為“帕金森病”，給予泰舒達(dá)及森福羅治療后，患者癥狀好轉(zhuǎn)。33歲時(shí)患者出現(xiàn)四肢無力，不能繼續(xù)從事教師工作，走路、翻身亦開始出現(xiàn)困難，上午尚能獨(dú)立完成日常生活，下午則需要家人幫助，為求診治，再次來我院，門診以“帕金森病”收入我科。既往無其他疾病，否認(rèn)家族史。入院查體：神清、語利，表情自如，智力正常，不能獨(dú)立行走，顱神經(jīng)（-），四肢肌力Ⅴ級(jí)，四肢肌張力增高，無病理征，深淺感覺正常，雙手震顫，心肺腹未見明顯異常。輔助檢查：血、尿、糞常規(guī)正常，血生化正常，血清銅藍(lán)蛋白正常，裂隙燈下雙眼K-F環(huán)（-），頭部及頸椎MRI正常。入院后給予美多巴125 mg，qd，口服，患者癥狀在服藥后2 h開始減輕，服藥3 d后患者癥狀基本消失，初步診斷為：DRD。隨訪1年，患者一直睡前口服多巴125 mg，病情穩(wěn)定。

病例2女，51歲，下崗工人。患者于29歲時(shí)開始出現(xiàn)雙手食指、拇指不靈活，35歲時(shí)開始出現(xiàn)右手震顫，癥狀在活動(dòng)后加重，休息時(shí)減輕，當(dāng)時(shí)尚不影響日常生活，未予重視。41歲時(shí)患者開始出現(xiàn)四肢酸軟、活動(dòng)費(fèi)力，并出現(xiàn)雙手及右下肢震顫，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“帕金森病”，并給予金剛烷胺0.2/d、安坦4 mg/d，癥狀逐漸減輕。50歲時(shí)患者出現(xiàn)精神亢奮、失眠、多夢(mèng)癥狀，四肢活動(dòng)不靈活、走路易跌倒、流涎而來我院診治。既往有高血壓病史2年，服用硝苯地平片，否認(rèn)家族史。入院查體：神清、語利，面部表情稍淡漠，對(duì)答切題，慌張步態(tài)，顱神經(jīng)（-），四肢肌力Ⅴ級(jí)，四肢肌張力增高，深淺感覺正常，無病理征，四肢震顫，心肺腹未見明顯異常。輔助檢查：血、尿、糞常規(guī)正常，血生化、甲免五項(xiàng)正常，血清銅藍(lán)蛋白正常，裂隙燈下雙眼K-F環(huán)（-），頭部CT及MRI正常。給予美多巴125 mg，qd，口服，患者癥狀次日減輕，7 d后癥狀基本消失，初步診斷為DRD。隨訪1年，患者一直睡前口服多巴125 mg，病情穩(wěn)定。

病例3女，43歲，農(nóng)民。因雙手不靈活、震顫9年入院。患者于入院前9年開始出現(xiàn)雙手活動(dòng)時(shí)不靈活并右手間斷性輕微震顫，精神緊張及運(yùn)動(dòng)后加重，入睡后震顫消失，當(dāng)時(shí)不影響日常勞動(dòng)，未予診治。起病3年后患者感雙手不靈活加重，有時(shí)起坐、翻身出現(xiàn)困難，同時(shí)雙手抖動(dòng)時(shí)間及頻率增加，遂至當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院，診斷為“帕金森病”，給予金剛烷胺0.3/d，癥狀明顯緩解，能完成日常勞動(dòng)。起病8年后患者癥狀緩慢加重，出現(xiàn)四肢僵硬、雙上肢震顫、流涎、喪失勞動(dòng)能力，癥狀在起床后較輕，能自行穿衣，起床2 h緩慢加重，下午5點(diǎn)癥狀最重，睡覺后震顫消失，遂來我院診治。既往無其他疾病，否認(rèn)家族遺傳史。入院查體：神清、語利，面部表情自如，對(duì)答切題，慌張步態(tài)，顱神經(jīng)（-），四肢肌力Ⅴ級(jí)，四肢肌張力增高，雙上肢震顫，肢體震顫時(shí)有齒輪感，無病理征，心肺腹未見明顯異常。輔助檢查：血、尿、糞常規(guī)正常，血生化、血清銅藍(lán)蛋白、免疫全套正常，裂隙燈下雙眼K-F環(huán)（-），頭部MRI正常。給予美多巴125 mg睡前口服，次日患者癥狀明顯減輕，6 d后癥狀基本消失，初步診斷為DRD。隨訪1年，患者一直睡前口服美多巴125 mg，病情穩(wěn)定，癥狀無再發(fā)。

2 討論

2.1 發(fā)病機(jī)制

按遺傳方式的不同，DRD分為常染色體顯性遺傳及常染色體隱性遺傳。常染色體顯性遺傳占絕大多數(shù)，其致病基因?yàn)?4號(hào)染色體長(zhǎng)臂上編碼三磷酸鳥苷環(huán)化水解酶1（guanosine triphosphate cyclohydrolase 1，GCH1）的基因[2,3]。常染色體隱性遺傳較少見，此類患者預(yù)后較差，其致病基因?yàn)槲挥?1號(hào)染色體短臂上編碼酪氨酸羥化酶（tyrosine hydroxylase，TH）的基因以及墨蝶呤還原酶（sepiapte rinreductase，SR）的基因[4]?；蛲蛔儗?dǎo)致多巴胺合成不足而出現(xiàn)肌張力障礙及帕金森癥候群等臨床表現(xiàn)[5]，但從發(fā)病機(jī)制上與引起帕金森病的多巴胺能神經(jīng)元數(shù)量減少有本質(zhì)的不同。本文3例患者均未獲得基因檢測(cè)，均屬于臨床診斷。

2.2 臨床表現(xiàn)

DRD占肌張力障礙的5%～10%，多在兒童期緩慢起病，成年期起病少見，男女患者比例為1:2～1:4，部分患者有陽性家族史，疾病緩慢進(jìn)展，若不經(jīng)治療，4～5年后癥狀可達(dá)高峰[6]。根據(jù)發(fā)病年齡大同，可分為兒童型及成人型，兒童型多在青春期前發(fā)病，幾乎均以下肢肌張力障礙為首發(fā)癥狀，主要表現(xiàn)為下肢僵硬、步態(tài)不穩(wěn)、足趾過伸或屈曲，隨著疾病進(jìn)展，發(fā)展至軀干、上肢及面部，出現(xiàn)聳肩、擠眉弄眼、伸舌等不自主運(yùn)動(dòng)，癥狀呈晨輕暮重，活動(dòng)后癥狀加重，休息及睡覺時(shí)癥狀緩解或消失[7]。成人型多以震顫為首發(fā)癥狀，多從上肢開始，隨疾病的進(jìn)展逐漸波及下肢，癥狀在發(fā)病初期可有晨輕暮重、活動(dòng)后癥狀加重、休息及睡覺時(shí)癥狀緩解或消失的特點(diǎn)，隨著疾病進(jìn)展，這些特點(diǎn)可不明顯或消失，臨床上極易誤診為帕金森病[8]。本文3例患者中，男性1名，女性2名，男女比例為1:2，3例患者均以上肢出現(xiàn)癥狀起病，伴震顫，疾病早期均具有晨輕暮重、活動(dòng)后癥狀加重、休息及睡覺時(shí)癥狀緩解或消失的特點(diǎn)，隨著疾病的發(fā)展，這些特征不明顯，并逐漸波及下肢，加之成年起病，3例患者早期均被誤診為帕金森病。

2.3 診斷及鑒別診斷

2.3.1 診斷臨床診斷要點(diǎn)主要包括：以不明原因的肢體肌張力障礙、震顫、步態(tài)異常等為首發(fā)癥狀，晨輕暮重，癥狀在休息及睡眠時(shí)緩解或消失、在活動(dòng)時(shí)加重，多數(shù)患者在服用小劑量多巴制劑1～3 d后癥狀有戲劇性改善[9]，基因檢測(cè)可最終確診。本文3例患者主要以雙手肌張力障礙伴震顫起病，疾病早期有晨輕暮重及癥狀在休息、睡眠時(shí)緩解或消失、在活動(dòng)時(shí)加重的特點(diǎn)，服用美多巴125 mg癥狀出現(xiàn)戲劇性變化，隨訪1年，患者病情穩(wěn)定，但3例患者均未獲得基因檢測(cè)，均為臨床診斷。

2.3.2 鑒別診斷①帕金森?。号两鹕∫詣?dòng)作減少及靜止性震顫起?。痪屑埩υ龈?；常有表情改變或面具臉；隨疾病進(jìn)展可出現(xiàn)自主神經(jīng)功能障礙、精神癥狀及認(rèn)知改變；部分患者頭部MRI可有中腦、紋狀體縮小、側(cè)腦室及三腦室擴(kuò)大等改變；癥狀在活動(dòng)時(shí)好轉(zhuǎn)、在休息時(shí)加重；無晨輕暮重及休息和睡眠時(shí)癥狀緩解及消失的特點(diǎn)；對(duì)小劑量多巴制劑反應(yīng)不敏感[10]。本文3例患者肌張力正常、表情無變化、無自主神經(jīng)損害癥狀、頭部MRI正常；病例2出現(xiàn)精神亢奮、失眠、多夢(mèng)癥狀考慮為安坦的副反應(yīng)，停藥后癥狀消失；3例患者早期均被誤診為帕金森病，可見成人DRD應(yīng)主要與帕金森病相鑒別。②肝豆?fàn)詈俗冃裕焊味範(fàn)詈俗冃詾槌Ｈ旧w隱性遺傳的銅代謝障礙性疾病，主要見于青少年，可表現(xiàn)為肌張力障礙、震顫、聳肩、擠眉弄眼、伸舌等癥狀，但客觀檢查示血清銅藍(lán)蛋白低、血清銅低、尿銅高及雙眼特征性的K-F環(huán)等可資鑒別[11]，本文3例患者血清銅藍(lán)蛋白正常、K-F環(huán)均為陰性。③功能性疾病如神經(jīng)癥：DRD有晨輕暮重及休息和睡眠時(shí)癥狀緩解及消失的特點(diǎn)，部分患者可因勞累、緊張、生氣等因素可致癥狀加重，故應(yīng)與之相鑒別。④其他肌張力障礙，如書寫痙攣，本文病例1早期就被誤診為書寫痙攣。

2.4 治療及預(yù)后

小劑量多巴制劑對(duì)DRD有戲劇性療效，一般在用藥1～3 d癥狀均可明顯好轉(zhuǎn)或消失，故臨床一旦懷疑DRD，應(yīng)立即給與美多巴診斷性治療，藥物用量一般為62.5～187.5 mg/d。兒童早期診治有一定的治愈率，而成人需終身服藥[12]。本文3例患者在服用美多巴125 mg/d第1天后癥狀明顯減輕，在用藥3～7 d后癥狀基本消失，出院后仍給與美多巴125 mg/d，隨診1年，患者癥狀消失無再發(fā)。

成人型DRD罕見，且較兒童DRD臨床特征不同，極易誤診，但只要提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，并及時(shí)給與小劑量多巴制劑診斷性治療，患者預(yù)后良好。

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（本文編輯：唐穎馨）

R741；R746

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.02.032

孝感市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科湖北 432000

2016-09-23

李庭毅ltypsh2014@163. com