王潔，張英謙，石進(jìn)，王素君，宋琛

椎動(dòng)脈發(fā)育不良與后循環(huán)腦梗死相關(guān)性的分析

王潔，張英謙，石進(jìn)，王素君，宋琛

在臨床上椎動(dòng)脈發(fā)育不良（VAH）是常見(jiàn)的先天性變異。目前在國(guó)際上VAH仍沒(méi)有明確的定義。大部分研究表明VAH是后循環(huán)梗死的促發(fā)因素，有2項(xiàng)研究顯示VAH是后循環(huán)梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。VAH引起后循環(huán)梗死的機(jī)制尚不明確，可能為血流量重新分配、基底動(dòng)脈迂曲擴(kuò)張、后循環(huán)總灌注量減少、栓塞脫落等。

椎動(dòng)脈發(fā)育不良；后循環(huán)；腦梗死

椎動(dòng)脈發(fā)育不良（vertebral artery dysplasia，VAH）在臨床上常常被當(dāng)做是無(wú)意義的變異，發(fā)病率及臨床相關(guān)性常常被低估。后來(lái)學(xué)者們逐漸發(fā)現(xiàn)VAH可能與后循環(huán)梗死相關(guān)?，F(xiàn)就VAH與后循環(huán)梗死的相關(guān)性進(jìn)行總結(jié)概括。

1 VAH概述

目前，國(guó)際上VAH的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一。VAH的定義一般基于較小的椎動(dòng)脈管徑和改變的血液流動(dòng)學(xué)參數(shù)。目前國(guó)際上VAH的定義有以下幾種：①直徑≤2 mm[1]；②直徑≤2.5 mm[2]；③直徑≤3 mm[3]；④兩側(cè)血管管徑之比≥1:1.7[4]；⑤超聲提示血流量＜40 mL/min[5]；⑥直徑≤2.2 cm，基于多普勒超聲監(jiān)測(cè)到的明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變，如阻力指數(shù)（RI≥85）增高、兩側(cè)血管直徑相差0.12 cm及兩側(cè)流速比≥5[6]。

VAH的發(fā)病率取決于椎動(dòng)脈管徑的定義、影像學(xué)檢查的選用、樣本大小及人群選擇等。Yang等[7]使用直徑＜2.0 mm的定義，選取235例年齡＜50歲的患有后循環(huán)梗死的年輕患者，發(fā)現(xiàn)VAH的發(fā)病率為16.1%（38/235）。而Thierfelder等[8]則基于椎動(dòng)脈V4段管徑≤2.0 mm和兩側(cè)血管管徑之比≥1:1.7，并使用CTA測(cè)定的VAH發(fā)病率為15.6%。Sauer T等[9]選用VAH為椎動(dòng)脈管徑≤2.0 mm或兩側(cè)血管管徑之比≥1:1.7的標(biāo)準(zhǔn)，并使用超聲測(cè)量815例急性腦梗死患者，發(fā)現(xiàn)VAH的發(fā)病率大概為13.6%。Jeng等[6]采用多普勒超聲及椎動(dòng)脈直徑＜2.2 cm的標(biāo)準(zhǔn)，研究對(duì)象為447例未患有腦血管疾病的患者，發(fā)現(xiàn)VAH的發(fā)病率為11.6%。這些研究說(shuō)明椎動(dòng)脈發(fā)育不良是常見(jiàn)的先天性變異。

雙側(cè)椎動(dòng)脈管徑相似在正常人群中大約只占25%，左椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)大約占50%[10]。雙側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不良則較少見(jiàn)，發(fā)生率約為0.75%[11]。一般而言，椎動(dòng)脈發(fā)育不良常見(jiàn)于右側(cè)[7-9,12,13]。兩項(xiàng)利用頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)的獨(dú)立實(shí)驗(yàn)顯示右側(cè)VAH的發(fā)生率大約是左側(cè)的2倍[6,14]。原因可能為左椎動(dòng)脈常起自左鎖骨下動(dòng)脈，而鎖骨下動(dòng)脈直接起源于主動(dòng)脈干，使鎖骨下動(dòng)脈在發(fā)育過(guò)程中承受了更大的剪切力，這導(dǎo)致左側(cè)椎動(dòng)脈成為優(yōu)勢(shì)動(dòng)脈，且獲得較右側(cè)明顯增多的血液供應(yīng)[8]。

Szárazová、Park[12,13]的研究顯示在后循環(huán)梗死的患者中，對(duì)于VAH患者及非VAH來(lái)說(shuō)，并無(wú)明顯的性別差異。但是Peterson C等[15]的研究認(rèn)為女性VAH的發(fā)病率一般高于男性，而且重度椎動(dòng)脈發(fā)育不良也常見(jiàn)于女性，但男性合并有VAH更容易發(fā)生后循環(huán)梗死。Hu等[10]對(duì)中國(guó)人群的調(diào)查中顯示，存在VAH的男性占總VAH總數(shù)（91個(gè)）的78.0%,而且在VAH合并后循環(huán)梗死的患者中，男性的發(fā)病率則高達(dá)87.2%。

關(guān)于年齡，Thierfelder、Szárazová和Hu等[8,10,13]的研究顯示對(duì)于VAH患者及非VAH來(lái)說(shuō)并無(wú)明顯的年齡差異。但有研究認(rèn)為VAH合并后循環(huán)梗死多發(fā)生于年輕患者，主要由于VAH患者的血管儲(chǔ)備能力較正常人弱，導(dǎo)致后循環(huán)梗死可能會(huì)較早出現(xiàn)。如Giannopoulos S等[16]分析中所報(bào)道的3病例均較年輕。Sauer T等[9]將815例急性腦梗死患者分為VAH組和非VAH組，發(fā)現(xiàn)VAH組患者較非VAH組明顯年輕（P=0.037）。

2 VAH與后循環(huán)梗死相關(guān)性的隊(duì)列研究

目前，大部分研究表明VAH是后循環(huán)梗死的促發(fā)因素，有2個(gè)研究顯示VAH是后循環(huán)梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]。

Perren等[2]通過(guò)研究725例首次卒中患者，發(fā)現(xiàn)VAH在后循環(huán)梗死中的發(fā)生率明顯高于其他區(qū)域梗死（13%:4.6%）。Chuang等[18]選取191例急性腦梗死患者，發(fā)現(xiàn)VAH的發(fā)病率為11.51%，且在腦干及小腦梗死中VAH則高達(dá)72.72%，而前循環(huán)的VAH發(fā)病率為2.59%；該實(shí)驗(yàn)中有104例有單一血管危險(xiǎn)因素，81例受試者有至少2個(gè)危險(xiǎn)因素，由此他認(rèn)為VAH可能是急性后循環(huán)梗死的促發(fā)因素。近期的研究中Gaigalaite V等[19]選擇了367例后循環(huán)梗死或后循環(huán)TIA患者及742例無(wú)癥狀患者，發(fā)現(xiàn)VAH在非心源性栓塞引起的后循環(huán)梗死及TIA中更加頻繁，他還發(fā)現(xiàn)年齡是VAH與后循環(huán)梗死或TIA之間的獨(dú)立影響因素，50歲以下的患者更易發(fā)生后循環(huán)TIA而不是后循環(huán)梗死，VAH是65歲以下的患者發(fā)生后循環(huán)梗死的預(yù)測(cè)因素，而65歲以上的患者VAH則不是其預(yù)測(cè)因素；可能是由于低于50歲的患者存在輕度的循環(huán)不足使其更易發(fā)生TIA而不是后循環(huán)梗死，而當(dāng)患者年齡大于65歲時(shí)血管危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的動(dòng)脈粥樣硬化則起主導(dǎo)作用。這些研究表明：VAH只是后循環(huán)梗死的促發(fā)因素，尤其當(dāng)其他危險(xiǎn)因素存在時(shí)，如動(dòng)脈粥樣硬化等。

以下這2個(gè)研究顯示VAH是后循環(huán)梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Zhang DP等[20]通過(guò)對(duì)58例后循環(huán)梗死患者及114例非后循環(huán)梗死患者進(jìn)行的單變量及多變量Logistic分析，發(fā)現(xiàn)VAH是后循環(huán)梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尤其在有其他危險(xiǎn)因素存在的情況下。而Hu等[10]的研究也表明VAH是后循環(huán)梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 VAH引起后循環(huán)梗死的可能機(jī)制

在認(rèn)為后循環(huán)梗死與VAH具有相關(guān)性的眾多文章中，均認(rèn)為目前VAH引起后循環(huán)梗死的機(jī)制仍不明確?？赡転檠髁恐匦路峙洹⒒讋?dòng)脈迂曲擴(kuò)張、后循環(huán)總灌注量減少、栓塞脫落等。

3.1 血流量重新分配

Hong等[21]認(rèn)為VAH的兩側(cè)不對(duì)稱(chēng)的血流量使基底動(dòng)脈血流方向更趨向于VAH一側(cè)，而且不對(duì)稱(chēng)VAH更易誘發(fā)基底動(dòng)脈管壁迂曲或延長(zhǎng)。VAH對(duì)側(cè)的基底動(dòng)脈迂曲的存在會(huì)引起椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈匯合處的血流量重新分配。由于基底動(dòng)脈迂曲變形導(dǎo)致管壁剪切應(yīng)力減低，這使動(dòng)脈粥樣硬化及血栓栓塞更易發(fā)生，而且基底動(dòng)脈迂曲使腦橋穿支牽引力增大，也易引起椎基動(dòng)脈系統(tǒng)的缺血性梗死。腦橋梗死更易發(fā)生在基底動(dòng)脈區(qū)域的對(duì)側(cè)，PICA區(qū)域梗死更易發(fā)生在VAH側(cè)。而且他還調(diào)整了混雜變量（如人口、血流動(dòng)力學(xué)變量）后得出：左右椎動(dòng)脈管徑差是中重度基底動(dòng)脈迂曲擴(kuò)張的唯一獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且該研究表明椎動(dòng)脈的不均衡血流模式可能是椎基底動(dòng)脈匯合處周?chē)Ｋ溃ㄈ缒X橋或PICA梗死）的誘發(fā)因素。Szárazová等[13]根據(jù)Hong的理論分組進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，該組中對(duì)側(cè)VAH引起的梗死更容易發(fā)生在腦干和丘腦，而VAH引起的梗塞更容易發(fā)生在小腦和枕葉。

3.2 栓塞脫落

Caplan等[22]的研究認(rèn)為：在椎動(dòng)脈區(qū)域的腦梗死中，心源性栓塞及動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞是最常見(jiàn)的梗死機(jī)制。Perren等[2]通過(guò)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示在VAH導(dǎo)致后循環(huán)腦梗死的病例中有超過(guò)一半來(lái)自血栓脫落，且梗死區(qū)域一般位于VAH對(duì)側(cè)。VAH對(duì)側(cè)動(dòng)脈可能更容易發(fā)生栓塞。Szárazová根據(jù)Perren等的理論分組發(fā)現(xiàn)，有2例發(fā)生在雙側(cè)，8例發(fā)生在非VAH側(cè)[13]。

3.3 后循環(huán)總血流灌注量減低

郭等[23]選取53例椎動(dòng)脈發(fā)育不良患者及60例對(duì)照組進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲檢查，發(fā)現(xiàn)健側(cè)椎動(dòng)脈流量增加的代償程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于椎動(dòng)脈發(fā)育不良側(cè)血流減少量。VAH患者雖然椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)側(cè)可以有所代償,但后循環(huán)總血流灌注量仍較健康人顯著減低。他認(rèn)為VAH是后循環(huán)缺血性病變的潛在危險(xiǎn)因素。Thierfelder等[8]使用CT灌注成像（CTP）測(cè)定59例VAH患者及118例非VAH患者的腦血流灌注圖，發(fā)現(xiàn)VAH組PICA局部低灌注的患者占42.4%，而非VAH組則占7.6%，兩者相較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Thierfelder由此認(rèn)為由VAH導(dǎo)致的PICA區(qū)域的相對(duì)低灌注可能引起了PICA區(qū)域的梗死。

3.4 大動(dòng)脈粥樣硬化

根據(jù)泊肅葉定律，血管流速與血管管徑的4次方成正相關(guān)。由此可知VAH一側(cè)的血流速度較正常側(cè)減慢。由于血流速度減低、血流量減少及較低的剪切力，VAH一側(cè)的椎動(dòng)脈較優(yōu)勢(shì)動(dòng)脈側(cè)更易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，并增加了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，使VAH一側(cè)的椎動(dòng)脈更容易狹窄或閉塞。大動(dòng)脈粥樣硬化合并VAH可能會(huì)導(dǎo)致一部分PCS的發(fā)生。因?yàn)樽祫?dòng)脈血栓可以引起原位梗死，也易引起遠(yuǎn)端栓塞。Park等[12]觀(guān)察了椎動(dòng)脈供血區(qū)域梗死的患者中有45.1%存在椎動(dòng)脈狹窄或閉塞，而其中的89.1%有VAH。Chuang等[18]應(yīng)用TOAST對(duì)197例急性腦梗死患者進(jìn)行分組，發(fā)現(xiàn)與VAH相關(guān)的后循環(huán)梗死最常見(jiàn)的類(lèi)型是大動(dòng)脈粥樣硬化型，約占35.5%[18]。

3.5 損害動(dòng)態(tài)血流調(diào)節(jié)

在臨床工作中，顱內(nèi)血管CO2反應(yīng)性已被用來(lái)評(píng)估卒中患者的顱內(nèi)血管功能，因?yàn)镃O2反應(yīng)性改變引起的相關(guān)損害已被證實(shí)與腦梗死相關(guān)[24]。Sato等[5]選取28例女性分為單側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不良組、椎基底供血不足組和控制組，并給予3個(gè)呼吸干預(yù)措施（血碳酸正常、高碳酸血癥、低碳酸血癥）后，使用超聲來(lái)測(cè)算左、右側(cè)椎動(dòng)脈血流量和凈血流量，并測(cè)算出椎動(dòng)脈的CO2反應(yīng)性。他們發(fā)現(xiàn)在單側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不良組中，VAH側(cè)的椎動(dòng)脈血流量和凈血流量、相對(duì)CO2反應(yīng)性和絕對(duì)CO2反應(yīng)性均低于非VAH側(cè)。但單側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不良組的相對(duì)和絕對(duì)CO2反應(yīng)性與控制組相似。單側(cè)VAH雖然血流量減少，而凈CO2反應(yīng)性并未減低，這可能損害了血流量的動(dòng)態(tài)血流調(diào)節(jié)，增加了后循環(huán)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

3.6 損害代償機(jī)制

VAH的存在，會(huì)減少后循環(huán)的儲(chǔ)備血液，一旦出現(xiàn)后循環(huán)供血不足，將提早使用代償機(jī)制。Szárazová等[13]認(rèn)為只要側(cè)支循環(huán)供血（如Wills環(huán)、前循環(huán)、對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈代償高灌注等）保留完好時(shí)，VAH的臨床癥狀不會(huì)表現(xiàn)出來(lái)，但如果側(cè)支循環(huán)失代償或發(fā)生病變，將可能促進(jìn)后循環(huán)腦梗死的發(fā)生。

4 展望

目前眾多研究表明VAH與后循環(huán)梗死之間具有相關(guān)性，這需要臨床工作者在臨床工作中提高警惕。仍有一些問(wèn)題需要解決：如后循環(huán)梗死中的VAH患者是否需要介入治療及介入治療的時(shí)機(jī)仍需該領(lǐng)域的研究者進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)研究；而且目前VAH可能引起后循環(huán)梗死的機(jī)制仍眾說(shuō)紛紜，仍需要大量研究進(jìn)而明確。

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（本文編輯：唐穎馨）

R741；R743

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.02.014

安徽醫(yī)科大學(xué)空軍臨床學(xué)院神經(jīng)內(nèi)科北京 100142

2016-12-10

張英謙zzyq0203@163.com