曾 津，賀大林

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西 西安 710061)

腹腔鏡技術(shù)在泌尿系結(jié)石中的應(yīng)用進展

曾 津，賀大林

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西 西安 710061)

隨著腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及普及，傳統(tǒng)的泌尿系結(jié)石開放手術(shù)幾乎完全被微創(chuàng)手術(shù)所代替。但某些特殊的結(jié)石病例仍然需要采取開放手術(shù)切開取石的方式。近年來隨著腹腔鏡尤其是機器人輔助腹腔鏡技術(shù)的迅速推廣，使得很多需要開放手術(shù)切開取石的患者，可以采取腹腔鏡手術(shù)來進行。但是目前對于腹腔鏡技術(shù)治療泌尿系結(jié)石的研究報道不多，且缺乏大型大樣本及多中心的對比研究。本文查閱國內(nèi)外最新臨床研究進展，對腹腔鏡在泌尿系結(jié)石中的應(yīng)用做一綜述。

腹腔鏡技術(shù)；泌尿系結(jié)石；進展

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，泌尿系結(jié)石的處理已經(jīng)由傳統(tǒng)的開放手術(shù)幾乎完全被微創(chuàng)手術(shù)所代替。體外沖擊波碎石(ESWL)、輸尿管硬(軟)鏡碎石(URS/FURS)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)等技術(shù)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床[1]。但某些特殊的病例仍然需要采取開放手術(shù)切開取石的方式。近年來隨著腹腔鏡尤其是機器人輔助腹腔鏡技術(shù)的迅速推廣，這就使得很多需要開放手術(shù)切開取石的患者，可以采取腹腔鏡手術(shù)來進行；在某些病例中，因腹腔鏡手術(shù)清石率高等特點甚至被考慮為首選方法[2，3]。本文查閱國內(nèi)外最新臨床研究進展，對于腹腔鏡在泌尿系結(jié)石中的應(yīng)用做一綜述。

1 腹腔鏡下腎盂切開取石術(shù)

腹腔鏡下腎盂切開取石術(shù)最早由Gaur等在1994年報道[4]，作者實施了5例后腹腔鏡下腎盂切開取石的病例。腹腔鏡下腎盂切開取石術(shù)的手術(shù)指征目前尚沒有嚴(yán)格界定，基本與開放手術(shù)相同，大致可包括以下病例：PCNL或URS/FURS治療失敗后；復(fù)雜的鹿角形結(jié)石；移植腎或異位腎結(jié)石；PCNL時輔以腹腔鏡的幫助；伴修復(fù)腎盂-輸尿管連接處梗阻的手術(shù)[5]。腹腔鏡下腎盂切開取石的手術(shù)方式有經(jīng)腹膜和腹膜后兩種，對于有適應(yīng)證的患者，對于腹腔鏡操作技術(shù)嫻熟的醫(yī)師，兩者都是可行、安全、有效的。

目前直接對比腹腔鏡下腎盂切開取石術(shù)和PCNL術(shù)對于治療腎結(jié)石療效的研究相對較少。在較近發(fā)表的一篇隨機對照研究中對比了89例行后腹腔鏡下腎盂切開取石術(shù)以及89例行PCNL術(shù)后的臨床結(jié)局差異[6]。結(jié)果顯示，在住院時間、輸血率以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面無統(tǒng)計學(xué)差異，但在行后腹腔鏡下腎盂切開取石術(shù)組，手術(shù)時間明顯縮短，術(shù)后發(fā)熱的比例降低以及術(shù)后血紅蛋白下降的幅度較小。更為關(guān)鍵的是，術(shù)后3個月清石率，后腹腔鏡下腎盂切開取石術(shù)可以達到98%，而PCNL則有90%。Al-Hunayan等[7]則報道腹腔鏡下腎盂切開取石術(shù)與PCNL術(shù)兩組在出血量、住院時間以及清石率等方面均無統(tǒng)計學(xué)差異；腹腔鏡下腎盂切開取石術(shù)組的手術(shù)時間更長(131 minvs109 min)。Wang等[8]則在最近的一篇Meta分析中指出，對于直徑>2 cm的腎結(jié)石，腹腔鏡下腎盂切開取石術(shù)有更高的清石率、較低的血紅蛋白下降發(fā)生概率以及較低的術(shù)后發(fā)熱率，而PCNL術(shù)顯示了更短的住院時間。Skolarikos等[9]的綜述則顯示，腹腔鏡下腎盂切開取石術(shù)總體的結(jié)石清除率為71%～100%，開放手術(shù)中轉(zhuǎn)率為0～27%，而平均手術(shù)時間、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均在可接受的合理范圍內(nèi)。

而對于腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部梗阻的患者，腹腔鏡手術(shù)則顯出了獨特的優(yōu)勢。Stein等[10]回顧性分析了117例行腹腔鏡下腎盂成形術(shù)的患者，>10%的患者需要同期處理腎盂結(jié)石；而73%的患者在切開腎盂后只需要使用抓鉗就可以輕易把結(jié)石取出，清石率達到80%。Srivastava等[11]報道了類似的清石率(75%)。對于特殊類型的結(jié)石，Myint等[12]報道了腹腔鏡下腎盂切開取石聯(lián)合腎盂成形術(shù)治療馬蹄腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部梗阻，也取得了滿意的效果。而對于異位腎結(jié)石，Elbahansy等[13]采取腹腔鏡治療11例先天性盆腔異位腎結(jié)石，術(shù)后1例需術(shù)后留置雙J管，1例需行術(shù)后EWSL治療，其他所有結(jié)石均成功取出，且經(jīng)過術(shù)后相關(guān)治療后，清石率達到100%，術(shù)中及術(shù)后均無并發(fā)癥。

2 腹腔鏡下腎實質(zhì)切開取石術(shù)

傳統(tǒng)的開放腎實質(zhì)切開取石存在影響患腎功能、高輸血率以及出血等風(fēng)險，加上ESWL及PCNL的廣泛推廣，已經(jīng)相對應(yīng)用較少。但隨著腹腔鏡尤其是機器人腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腎實質(zhì)切開取石尤其是無萎縮性腎實質(zhì)切開取石術(shù)又重新得到人們的關(guān)注。其相對適應(yīng)證認(rèn)為有以下幾點：有臨床癥狀的腎盞憩室結(jié)石；經(jīng)腎盂切口無法取出的較大的鹿角形結(jié)石。

Kaouk等[14]于2003在一個豬的模型上率先成功實施了腹腔鏡下無萎縮性腎實質(zhì)切開取石，隨后Deger等[15]于2004年將該技術(shù)應(yīng)用于腎結(jié)石患者。Zhou等研究了后腹腔鏡腎實質(zhì)切開取石在平均結(jié)石直徑為5.2 cm 的11例患者中的效果，結(jié)果顯示：術(shù)中平均熱缺血時間為31 min，所有患者術(shù)后均提示結(jié)石全部清除成功，均未輸血，絕對臥床7天，但有3例患者出現(xiàn)術(shù)后尿漏。Simforoosh等[16]對25例行腹腔鏡下無萎縮性腎實質(zhì)切開取石的患者進行了分析，雖然清石率很高(88%)，但24%的患者需要輸血，且20%的患者存在Clavien 3級以上的并發(fā)癥。Giedelman等[17]報道了8例鹿角形腎結(jié)石行腹腔鏡下無萎縮性腎切開取石的病例，平均結(jié)石大小為5.3 cm，占腎盂大小的80%以上，所有患者在術(shù)前都留置雙J管。平均手術(shù)時間為143 min，平均熱缺血時間為21 min，平均出血量為315 ml，平均住院時間為3.5天。術(shù)后3例患者存在結(jié)石殘留，1例患者反復(fù)出現(xiàn)血尿，考慮血管瘺造成，后經(jīng)血管栓塞治療后癥狀消失。盡管所有的患者均未發(fā)現(xiàn)肌酐水平的改變，但是其中3例患者3個月后通過檢測GFR濾過率時發(fā)現(xiàn)，治療側(cè)腎臟的腎功能均存在4%～12%的降低。但作者認(rèn)為，腹腔鏡下無萎縮性腎切開取石因其創(chuàng)傷相對較小，且結(jié)石清除率相對較高，對于有手術(shù)指征的部分患者來說仍然是可行的。雖然腹腔鏡下腎切開取石在所報道的病例中均取得滿意的效果，但仍需要更多的臨床研究來評估其可行性及安全性，尤其需要更多的研究來與PCNL術(shù)等對比其近期及遠期效果。

腎盞憩室是無分泌功能的尿路上皮內(nèi)襯的腎內(nèi)囊性空腔，常伴有結(jié)石形成。目前常見的處理方式有ESWL、FURS以及PCNL。但是較大的腎盞憩室結(jié)石或憩室頸狹窄選擇ESWL 可能會妨礙后續(xù)治療，而較難到達或通過的腎盞憩室頸部導(dǎo)致輸尿管軟鏡治療失敗，位于前組腎盞憩室結(jié)石采取PCNL 可能會妨礙術(shù)中操作。對于以上患者，則可以考慮行腹腔鏡手術(shù)治療。Miller 等[18]報道了5 例腹腔鏡下腎盞憩室結(jié)石取石術(shù)，平均時間133.8 min，4 例失血量< 50 ml，1 例失血150 ml，無尿瘺及其他并發(fā)癥。國內(nèi)溫星橋等[19]學(xué)者報道了12例用腹腔鏡處理腎盞憩室合并結(jié)石的患者，平均手術(shù)時間為105 min，術(shù)中平均出血量為85 ml，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的患者，住院時間7～12天，術(shù)中及術(shù)后無相關(guān)并發(fā)癥。這些研究表明，腹腔鏡治療腎盞憩室結(jié)石具有創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)點，它能切除憩室并取出結(jié)石，是治療腎盞憩室結(jié)石安全有效的選擇。

3 腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)

隨著ESWL及輸尿管鏡的普及及推廣，目前已很少有大樣本、多中心的腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)的研究或病例報道。但在個別特殊病例，腹腔鏡下輸尿管切開取石仍然不失為一種可選擇的手術(shù)方式。腹腔鏡下輸尿管切開取石的手術(shù)指征認(rèn)為包括以下病例：對于較大的輸尿管嵌塞性結(jié)石；ESWL或URS/FURS治療失敗者以及缺少ESWL或輸尿管鏡設(shè)備者。

Won等[20]總結(jié)了該中心5年腹腔鏡下輸尿管切開取石的經(jīng)驗，處理的平均結(jié)石大小為1.5 cm，術(shù)后平均住院時間為3.2天，平均手術(shù)時間為60 min。Kumar等[21]則比較了輸尿管鏡碎石取石(URS)及腹腔鏡輸尿管切開取石治療>2 cm輸尿管上段結(jié)石的療效，術(shù)后3個月總體清石率分別為76%和100%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為26%及12%，顯示了腹腔鏡輸尿管切開取石的相對優(yōu)越性及安全性。歐平等[22]比較了輸尿管鏡碎石取石、微通道PCNL及后腹腔鏡輸尿管切開取石治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的療效和安全性，手術(shù)成功率分別為66.7%、100%以及100%，術(shù)后1個月清石率為85%、96.4%以及100%，而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為14.2%、21.4%以及0。上述研究結(jié)果可以看出，腹腔鏡下輸尿管切開取石具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時間相對較短、清石率高等優(yōu)點，是一項安全且有效的手術(shù)方法。

4 機器人輔助下腹腔鏡處理泌尿系結(jié)石

近年來隨著達芬奇機器人技術(shù)在國內(nèi)的應(yīng)用，機器人輔助腹腔鏡手術(shù)用于治療泌尿系結(jié)石也逐漸受到了人們的關(guān)注。但是目前國內(nèi)外對于應(yīng)用機器人輔助下腹腔鏡處理泌尿系結(jié)石的大型、多中心研究仍然很有限，多數(shù)均為單中心、單病種、甚至是個案等的報道。國內(nèi)張祥等[23]報道了機器人輔助腹腔鏡手術(shù)治療腎鑄型結(jié)石等復(fù)雜性結(jié)石的臨床療效及安全性，平均手術(shù)時間(達芬奇機器人控制臺所記錄時間)為64 min，術(shù)中平均出血量為80 ml，術(shù)后平均住院時間為6天。術(shù)后未出現(xiàn)氣胸、腸道損傷、尿源性膿毒血癥或高熱等嚴(yán)重并發(fā)癥。復(fù)查腹部X線片提示29例患者手術(shù)側(cè)無結(jié)石殘留；2例有結(jié)石殘留，結(jié)石最大徑平均為4.2 mm，上尿路無明顯積水，術(shù)后3個月行ESWL治愈。最近Verbrugghe等[24]報道了使用機器人輔助腹腔鏡手術(shù)處理腎盞憩室結(jié)石，取得滿意效果；而Al-Yousef等[25]則采用機器人輔助腹腔鏡手術(shù)行腎盂切開取石治療異位盆腔腎結(jié)石患者，顯示了一定的優(yōu)勢。相信隨著技術(shù)的普及，機器人輔助腹腔鏡技術(shù)會在泌尿系結(jié)石的治療領(lǐng)域占有一席之地。

綜上所述，腹腔鏡取石與開放手術(shù)取石相比，其優(yōu)勢在于微創(chuàng)，能減少出血量、縮短住院及康復(fù)時間，且術(shù)后并發(fā)癥相對較少，可作為除ESWL和內(nèi)鏡技術(shù)外，處理泌尿系結(jié)石的二線選擇。而對于適合行開放手術(shù)切開取石的患者，可優(yōu)選腹腔鏡或機器人腹腔鏡作為替代療法。但仍需要后續(xù)更多的對比性研究來評估腹腔鏡或機器人輔助腹腔鏡技術(shù)相對于PCNL以及URS/FURS 在治療泌尿系結(jié)石中的可行性、安全性及成功率。

[1] Ziemba JB，Matlaga BR.Epidemiology and economics of nephrolithiasis[J].Investig Clin Urol，2017，58(5)：299-306.

[2] Borofsky MS，Lingeman JE.The role of open and laparoscopic stone surgery in the modern era of endourology[J].Nat Rev Urol，2015，12(7)：392-400.

[3] 周樂卿，王強，孫西釗.腹腔鏡技術(shù)治療泌尿系結(jié)石的臨床研究新進展[J].臨床泌尿外科雜志，2014，29(11)：1034-1037.

[4] Gaur DD，Agarwal DK，Purohit KC，et al.Retroperitoneal laparoscopic pyelolithotomy[J].J Urol，1994，151(4)：927-929.

[5] Lusuardi L，Janetschek G.Indications and outcomes of laparoscopic uretero-renal stone surgery[J].Curr Opin Urol，2011，21(2)：161-165.

[6] Li S，Liu TZ，Wang XH，et al.Randomized controlled trial comparing retroperitoneal laparoscopic pyelolithotomy versus percutaneous nephrolithotomy for the treatment of large renal pelvic calculi：a pilot study[J].J Endourol，2014，28(8)：946-950.

[7] Al-Hunayan A，Khalil M，Hassabo M，et al.Management of solitary renal pelvic stone：laparoscopic retroperitoneal pyelolithotomy versus percutaneous nephrolithotomy[J].J Endourol，2011，25(6)：975-978.

[8] Wang J，Yang Y，Chen M，et al.Laparoscopic pyelolithotomy versus percutaneous nephrolithotomy for treatment of large renal pelvic calculi (diameter >2 cm)：a meta-analysis[J].Acta Chir Belg.2016，116(6)：346-356.

[9] Skolarikos A，Papatsoris AG，Albanis S，et al.Laparoscopic urinary stone surgery：an updated evidence-based review[J].Urol Res，2010，38(5)：337-344.

[10]Stein RJ，Turna B，Nguyen MM，et al.Laparoscopic pyeloplasty with concomitant pyelolithotomy：technique and outcomes[J].J Endourol，2008，22(6)：1251-1255.

[11]Srivastava A，Singh P，Gupta M，et al.Laparoscopic pyeloplasty with concomitant pyelolithotomy-is it an effective mode of treatment[J].Urol Int，2008，80(3)：306-309.

[12]Myint M，Luke S，Louie-Johnsun M.Laparoscopic pyelolithotomy and pyeloplasty in a horseshoe kidney[J].ANZ J Surg，2015，85(6)：492-493.

[13]Elbahnasy AM，Elbendary MA，Radwan MA，et al.Laparoscopic pyelolithotomy in selected patients with ectopic pelvic kidney：a feasible minimally invasive treatment option[J].J Endourol，2011，25(6)：985-989.

[14]Kaouk JH，Gill IS，Desai MM，et al.Laparoscopic anatrophic nephrolithotomy：feasibility study in a chronic porcine model[J].J Urol，2003，169(2)：691-696.

[15]Deger S，Tuellmann M，Schoenberger B，et al.Laparoscopic anatrophic nephrolithotomy[J].Scand J Urol Nephrol，2004，38(3)：263-265.

[16]Simforoosh N，Radfar MH，Nouralizadeh A，et al.Laparoscopic anatrophic nephrolithotomy for management of staghorn renal calculi[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2013，23(4)：306-310.

[17]Giedelman C，Arriaga J，Carmona O，et al.Laparoscopic anatrophic nephrolithotomy：developments of the technique in the era of minimally invasive surgery[J].J Endourol，2012，26(5)：444-450.

[18]Miller SD，Ng CS，Streem SB，et al.Laparoscopic management of caliceal diverticular calculi[J].J Urol，2002，167(3)：1248-1252.

[19]溫星橋，高新，周祥福，等.腹腔鏡技術(shù)治療腎盞憩室結(jié)石(附12例報告))[J].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2008，(1)：16-18.

[20]Won YS，Lee SJ，Kim HY，et al.Five-year single center experience for retroperitoneoscopic ureterolithotomy[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A.2017，27(2)：128-133.

[21]Kumar A，Vasudeva P，Nanda B，et al.A Prospective Randomized Comparison Between Laparoscopic Ureterolithotomy and Semirigid Ureteroscopy for Upper Ureteral Stones >2 cm：A Single-Center Experience[J].J Endourol，2015，29(11)：1248-1252.

[22]歐平，鄧曉洪，鄭軍，等.三種微創(chuàng)手術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的臨床療效及安全性比較[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2014，36(8)：830-833.

[23]張祥，許天源，王曉晶，等.機器人輔助腹腔鏡手術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床研究[J].中華泌尿外科雜志，2015，36(11)：842-846.

[24]Verbrugghe A，Gaillandre L，Mouton D，et al.Robot-Assisted Laparoscopic Management of Caliceal Diverticular Calculi[J].Urol Case Rep，2017，13：133-136.

[25]Al-Yousef R，Almarzouq A，Aldousari S.Robotic pyelolithotomy in a congenital pelvic kidney：side docking and robotic prostatectomy port-site approach[J].Int Braz J Urol，2017，43(2)：374.

Recentprogressintheapplicationoflaparoscopyinurolithiasis

ZENGJin，HEDa-lin

(DepartmentofUrology，TheFirstAffiliatedHospital，Xi’anJiaotongUniversity，Xi’an710061，China)

HEDa-lin

With the development of minimally invasive technologies，minimally invasive surgery has been considered to replace almost all open surgeries for urolithiasis.However，open surgeries remains one option for some special cases.The wide use of laparoscopy，especially robot-assisted laparoscopy，has led to a greater use of the laparoscopic surgeries for urolithiasis compared with traditional open surgeries.However，there are limited studies and reports on the role of laparoscopic surgeries in urolithiasis.Large multicenter trials are urgently needed.In this review，we discuss recent progress in the application of laparoscopy in urolithiasis.

Laparoscopy；Urolithiasis；Recent Progress

國家自然科學(xué)基金資助項目(編號：81672538)

賀大林，男，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科分會常委，陜西省泌尿外科學(xué)分會名譽主任委員，陜西省男科學(xué)分會主任委員。主要研究方向：泌尿系腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移的機制研究以及泌尿系結(jié)石的成因及預(yù)防研究。

R691

A

1672-6170(2017)06-0013-03

2017-10-16；

2017-10-20)