朱明芹

(江蘇省如皋市博愛醫(yī)院消化內(nèi)科， 江蘇 如皋 226500)

分層護(hù)理干預(yù)在肝硬化患者中的應(yīng)用

朱明芹

(江蘇省如皋市博愛醫(yī)院消化內(nèi)科， 江蘇 如皋 226500)

目的探討基于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估策略下的分層護(hù)理干預(yù)對(duì)肝硬化患者血清營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)及預(yù)后的影響。方法選擇2013年1月至2016年7月我院收治的肝硬化患者98例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各49例，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組實(shí)施基于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估策略下的分層護(hù)理干預(yù)，比較兩組營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生情況、血清營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)、肝功能、并發(fā)癥。結(jié)果觀察組有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)比例明顯低于對(duì)照組(P< 0.05)；血清前白蛋白、白蛋白、血紅蛋白等含量均明顯高于對(duì)照組(P< 0.05)；谷氨酸-丙酮酸轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素均低于對(duì)照組，凝血酶原活動(dòng)度高于對(duì)照組(P< 0.05)；肝昏迷等并發(fā)癥也明顯低于對(duì)照組(P< 0.05)。結(jié)論基于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估策略下的分層護(hù)理干預(yù)有助于改善肝硬化患者血清營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)，延緩肝功能進(jìn)一步惡化，減少并發(fā)癥發(fā)生。

肝硬化；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；分層護(hù)理干預(yù)；營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)；肝功能

肝硬化是由一種或多種病因?qū)е碌慕M織學(xué)特點(diǎn)為肝組織彌漫性纖維化、假小葉形成和再生結(jié)節(jié)的慢性進(jìn)行性肝病[1]。肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)攝入和利用能力均明顯降低，營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)會(huì)加速肝衰竭的過程，不利于阻止病程進(jìn)展[2]。基于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估策略下分層護(hù)理干預(yù)是通過評(píng)估患者的實(shí)際營(yíng)養(yǎng)狀況，進(jìn)行分類分層有針對(duì)性地進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的一種方法[3]。本研究探討基于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估策略下的分層護(hù)理干預(yù)對(duì)肝硬化患者血清營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)及預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1月至2016年7月我院收治的肝硬化患者98例，均符合2000年《病毒性肝炎防治方案》[4]肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡34～81歲；胃腸功能良好；具有正常溝通交流能力；護(hù)理依從性良好且能夠堅(jiān)持隨訪。排除：嚴(yán)重肝性腦??；不能堅(jiān)持治療；隨訪脫落失訪者。其中男70例，女28例；年齡34～81歲[(62.15±5.26)歲]；病程5個(gè)月至6年[(4.32±0.52)年]；Child Pugh分級(jí)：A級(jí)25例，B級(jí)54例，C級(jí)19例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各49例，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。見表1。

1.2方法對(duì)照組采用肝硬化常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括遵醫(yī)囑給予口服和靜脈藥物、心理護(hù)理、飲食干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)等。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，采取基于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估策略下的分層護(hù)理干預(yù)，具體措施如下：

1.2.1風(fēng)險(xiǎn)量化評(píng)估 所有患者入院時(shí)，采用歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表(NRS2002)[5]評(píng)估自身存在的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。包括營(yíng)養(yǎng)狀況、原發(fā)病對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的影響、過去3個(gè)月體重變化、膳食攝入、年齡等，無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：NRS2002評(píng)分=0分；可能存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：0分≤NRS2002評(píng)分<3分；有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：NRS2002評(píng)分≥3分。

表1 兩組肝硬化患者一般資料比較

1.2.2護(hù)士分層配備 根據(jù)護(hù)士學(xué)歷、職稱、工作年限等相關(guān)指標(biāo)將護(hù)士分為一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)。對(duì)不同營(yíng)養(yǎng)狀況患者配備不同級(jí)別患者：NRS2002評(píng)分≥3分患者：護(hù)患比2∶1，護(hù)士為一級(jí)護(hù)士、三級(jí)護(hù)士；0分

1.2.3營(yíng)養(yǎng)宣教 患者可能對(duì)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施存在諸多疑問，護(hù)士應(yīng)詳細(xì)解答。制定飲食計(jì)劃后，護(hù)理工作者應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行有效的監(jiān)督，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持，改變不良的膳食習(xí)慣。對(duì)于肝硬化晚期攝食困難的患者，經(jīng)口進(jìn)食往往不能滿足患者的營(yíng)養(yǎng)需求，可給予腸內(nèi)和腸外的營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)于消化不良的患者，可配合使用促胃腸動(dòng)力藥物。

1.2.4營(yíng)養(yǎng)干預(yù) 對(duì)患者進(jìn)行全身系統(tǒng)的體格檢查和內(nèi)分泌代謝實(shí)驗(yàn)室檢查，參考每日基礎(chǔ)能量標(biāo)準(zhǔn)20～25 kcal/(kg·d)，確定患者每日需要攝入的能量。調(diào)查分析患者日常飲食習(xí)慣，合理安排三大營(yíng)養(yǎng)元素(碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪)攝入比例。適量補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)，為患者安排詳細(xì)的進(jìn)餐食譜。營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑能量：402 kcal/100 g；包括蛋白質(zhì)(14.7 g)、脂肪(6.8 g)、碳水化合物(74.1 g)，根據(jù)患者實(shí)際情況為患者提供121～362 kcal/d能量，鼓勵(lì)患者進(jìn)食。

1.3觀察指標(biāo)①血清營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)：入院時(shí)，出院前，采集患者空腹靜脈血4 ml取血清，檢測(cè)血清前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)含量。②肝功能指標(biāo)：入院時(shí)，出院前，同上取血清，檢測(cè)谷氨酸-丙酮酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、總膽紅素(TBil)、凝血酶原活動(dòng)度(PTA)等肝功能指標(biāo)。③并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)分析兩組發(fā)生肝昏迷、繼發(fā)性感染、肝細(xì)胞腦病、消化道出血等并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)比較入院時(shí)兩組營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；出院時(shí)，兩組有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)均明顯低于同組入院時(shí)(χ2=22.072，8.277，P< 0.01，P< 0.05)，且觀察組有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)比例明顯低于對(duì)照組(χ2=4.009，P< 0.05)。見表2。

表2 兩組肝硬化患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)比較 [n(%)]

2.2兩組血清營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)入院時(shí)兩組患者PA等營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；出院時(shí)，兩組PA等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均明顯高于入院時(shí)(P< 0.05)，且觀察組血清PA、ALB、Hb等含量均明顯高于對(duì)照組(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組肝硬化患者干預(yù)前后血清營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較

△與入院時(shí)比較，P< 0.05；＊與對(duì)照組比較，P< 0.05

2.3兩組肝功能指標(biāo)比較入院時(shí)，兩組患者ALT等肝功能指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；出院時(shí)，兩組患者ALT、TBil均明顯低于入院時(shí)，PTA明顯高于入院時(shí)(P< 0.05)，且觀察組ALT、TBil明顯低于對(duì)照組，PTA明顯高于對(duì)照組(P< 0.05，P< 0.01)，見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后肝功能指標(biāo)比較

△與入院時(shí)比較，P< 0.05；＊與對(duì)照組比較，P< 0.05

2.4兩組并發(fā)癥比較觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(χ2=5.765，P< 0.05)，見表5。

表5 兩組肝硬化患者并發(fā)癥比較 [n(%)]

3 討論

中晚期肝硬化以門靜脈高壓和肝功能減退為主要臨床表現(xiàn)，其中肝功能減退直接決定患者預(yù)后[6]。隨著肝功能不斷衰退，肝臟的解毒、消化和代謝能力均減弱，最終導(dǎo)致上消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，從而直接導(dǎo)致死亡[7，8]。

基于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估策略的分層干預(yù)在各類惡性腫瘤晚期化療患者、惡性代謝性疾病患者、嚴(yán)重感染性疾病患者中都取得了良好的應(yīng)用效果[9]。入院時(shí)，通過對(duì)患者年齡、既往病史、體重、飲食等資料的分析，將患者分為無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、可能存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)三個(gè)等級(jí)，不同級(jí)別的護(hù)士負(fù)責(zé)相應(yīng)級(jí)別患者的護(hù)理。為每位患者制定個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)攝入清單，督促患者執(zhí)行，特殊患者通過補(bǔ)充腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)使用促胃腸動(dòng)力藥物[10]。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能夠讓醫(yī)護(hù)工作者更為詳細(xì)地掌握患者營(yíng)養(yǎng)不良程度，分層護(hù)理使得患者得到個(gè)性化的合理的護(hù)理服務(wù)[11]。本研究中，觀察組ALT、TBil、PTA均明顯高于對(duì)照組，刁建輝等[12]、Delarue等[13]也有類似的文獻(xiàn)報(bào)道，提示基于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估策略下的分層護(hù)理干預(yù)可顯著改善肝硬化患者血清營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)。

肝功能是影響人體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收的重要因素，同時(shí)，營(yíng)養(yǎng)不良又會(huì)加速肝硬化患者肝功能的衰退和其他臟器功能的異常，導(dǎo)致患者預(yù)后極差?；跔I(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估策略下的分層護(hù)理干預(yù)依據(jù)患者肝功能受損的程度，給予不同營(yíng)養(yǎng)元素的配比，最大程度滿足營(yíng)養(yǎng)需求的同時(shí)，減輕肝臟的吸收代謝負(fù)擔(dān)[14]。葉小芳等[15]通過對(duì)120例肝硬化患者隨機(jī)對(duì)照研究報(bào)道，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能夠改善肝硬化患者乏力、食欲減退等癥狀，改善肝功能，本文研究結(jié)果也支持這一觀點(diǎn)。

本文研究結(jié)果表明，基于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估策略下的分層護(hù)理干預(yù)有助于改善肝硬化患者血清營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)，延緩肝功能進(jìn)一步惡化，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本文研究的局限性在于樣本對(duì)象較少，且缺乏對(duì)血清營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)觀察，這均有待于今后擴(kuò)大樣本、展開多中心前瞻性研究去證實(shí)。

[1] 葉青，肖慧娟，韓濤，等.肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)和體成分分析[J].中華肝臟病雜志，2016，24(5)：380-383.

[2] Lopez-Larramona G，Lucende AJ，Tenias JM.Association between nutritional screening via the Controlling Nutritional Status index and bone mineral density in chronic liver disease of various etiologies[J].Hepatol Res，2015，46(6)：616-628.

[3] 陳灼燕，吳艷云，吳美華，等.營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和個(gè)體化護(hù)理在消化道腫瘤病人中的應(yīng)用研究[J].護(hù)理研究，2016，20(10)：1248-1250.

[4] 2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲分會(huì).肝病學(xué)分會(huì).病毒性肝炎防治方案[J].中華傳染病雜志，2003，22(4)：415-421.

[5] Kondrup J，Allison SP，Elia M，et al.ESPEN guidelines for nutritional risk screening 2002[J].Clin Nutr，2003，22(4)：415-421.

[6] 韓秀國(guó)，馬寬生，夏鋒，等.肝硬化肝癌和無(wú)肝硬化肝癌患者圍術(shù)期肝衰竭和死亡的相關(guān)因素分析[J].中華消化外科雜志，2016，15(6)：605-614.

[7] 楊波.不同肝病患者血清膽堿酯酶與前白蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、超敏C-反應(yīng)蛋白表達(dá)水平及其臨床意義[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2015，12(6)：73-75，76

[8] Meza-Junco J，Montano-Loza AJ，Baracos VE，et al.Sarcopenia as a prognostic index of nutritional status in concurrent cirrhosis and hepatocellular carcinoma[J].J Clin Gastroentterol，2013，47(10)：861-870.

[9] 林赟，王靜，曾凱宏.應(yīng)用數(shù)字化營(yíng)養(yǎng)膳食模式對(duì)住院2型糖尿病患者糖、脂代謝的影響[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2017，14(1)：62-64.

[10]趙娟，李娟，于紅衛(wèi)，等.乙型肝炎肝硬化合并2型糖尿病病人能量代謝特點(diǎn)的研究[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2015，22(1)：6-9.

[11]朱鳴，趙長(zhǎng)青，平鍵，等.人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)在肝硬化病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的意義[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2016，23(1)：8-11.

[12]刁建輝，史增玉，魏瑞雪.對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的老年肝硬化患者使用營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)，2016，14(6)：87-88.

[13]Delarue J，Lalles JP.Nonalcoholic fatty liver disease：Roles of the gut and the liver and metabolic modulation by some dietary factors and especially long-chain n-3 PUFA[J].Mol Nutr Food Res，2016，60(1)：147-159.

[14]Wanden-Berghe C，Sanz-Vatero J，Arroyo-Sebastian A，et al.Effects of a nutritional intervention in a fast-track program for a colorectal cancer surgery：systematic review[J].Nutr Hosp，2016，33(4)：402.

[15]葉小芳，林征，王艷，等.基于營(yíng)養(yǎng)處方的護(hù)士和營(yíng)養(yǎng)師合作管理在肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)支持中的應(yīng)用研究[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20(22)：40-43.

The application of stratified nursing intervention in patients with hepatic cirrhosis

ZHU Ming-qin

R473

B

1672-6170(2017)06-0261-03

2017-05-08；

2017-09-03)