劉 偉，劉曉航，周良平，彭衛(wèi)軍

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科，復(fù)旦大學(xué)上海市影像醫(yī)學(xué)研究所，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海200032

資料

患者，男性，23歲。2016年5月于外院檢查發(fā)現(xiàn)腹部包塊，無其他癥狀。實驗室檢查發(fā)現(xiàn)甲胎蛋白(alpha fetal protein，AFP)為3 630 ng/mL。患病以來精神可，胃納可，睡眠可，兩便無殊，體質(zhì)量未見明顯減輕。

影像學(xué)表現(xiàn)：上腹部見巨大類橢圓形腫塊影，密度不均，強(qiáng)化不均，與胰腺、胃竇、肝左葉關(guān)系密切，邊界尚清，最大徑約110 mm(圖1～3)。

圖 1 成人胰母細(xì)胞瘤CT平掃影像學(xué)表現(xiàn)

圖 2 成人胰母細(xì)胞瘤MRI動脈期影像學(xué)表現(xiàn)

圖 3 成人胰母細(xì)胞瘤MRI靜脈期影像學(xué)表現(xiàn)

影像學(xué)診斷思路：腫塊體積較大，且同時毗鄰胃壁、肝左葉及胰腺，故定位有一定困難。但胰腺后移，胰體結(jié)構(gòu)破壞較明顯，局部可見杯口征，且腫瘤向后累及脾動脈及肝總動脈，因而源于胰腺的可能性最大。

定性方面，腫瘤平掃呈低密度，增強(qiáng)可見早期內(nèi)部不均勻強(qiáng)化，并可見腫瘤血管，邊緣見較明顯的分葉，向后包繞脾動脈及肝總動脈，因此傾向于惡性腫瘤。胰腺常見的惡性腫瘤中，導(dǎo)管腺癌常有遠(yuǎn)端胰體的萎縮和胰管擴(kuò)張，且常見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，伴糖類抗原199 (carbohydrate antigen 199，CA-199)明顯升高，可首先排除。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤強(qiáng)化程度比本病例高，也可排除。僅就影像學(xué)表現(xiàn)而言，本病例主要與胰腺腺泡樣細(xì)胞癌(pancreatic acinar cell carcinoma，PACC)、神經(jīng)母細(xì)胞瘤(neuroblastoma，NB)及胰腺實性假乳頭狀瘤(solid-pseudopapillary neoplasm of the pancreas，SPNP)等鑒別(詳見以下描述)。結(jié)合患者腫瘤指標(biāo)及相對年輕，應(yīng)考慮到相關(guān)的生殖源性腫瘤或某種組織起源的母細(xì)胞瘤，如內(nèi)胚竇癌等。

手術(shù)及病理結(jié)果：患者于2016年6月13日于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院行胰尾切除術(shù)+脾臟切除+腹膜后淋巴結(jié)清掃+胰腺修補(bǔ)術(shù)。胰腺大小約13 cm×8 cm×5 cm，距切緣0.9 cm處見一實性占位，大小約12.5 cm×6 cm×5 cm，切面灰白呈多結(jié)節(jié)狀，似有包膜，脈管內(nèi)癌栓(+)。切片可見腺樣細(xì)胞、腺管樣細(xì)胞，并可見巢狀腫瘤細(xì)胞構(gòu)成的鱗狀小體。免疫組化顯示瘤細(xì)胞：AE1/AE3 (+)，B-Catenin (膜+)，BCL-6-OPT (-)，CD56 (灶+)，CD99 (膜+)，CGA (-)，SSTR2 (-)，Syn (部分+)，Trypsin (+)，Chymotrypsin (+)，Ki-67 (+30%～40%)。結(jié)合大體標(biāo)本、切片、免疫組化，符合胰母細(xì)胞瘤(pancreatoblastoma，PB)診斷。

討論

胰母細(xì)胞瘤是一種罕見的胰腺惡性上皮性腫瘤，為兒童胰腺腫瘤主要類型之一，約占25%[1-2]。流行病學(xué)資料顯示，胰母細(xì)胞瘤多見于10歲以下兒童，成人極少發(fā)病，發(fā)病性別無明顯差別，也有文獻(xiàn)報道認(rèn)為男性發(fā)病略多于女性[3]。國內(nèi)外已報道的病例顯示，該病以亞洲人群居多。Becker于1957年首次報道本病，Horie等于1977年發(fā)現(xiàn)其在組織學(xué)上與胚胎胰腺第8周的組織類似，故而將其命名為胰母細(xì)胞瘤[4-5]。第1例成人胰母細(xì)胞瘤報道于1986年[6]，迄今為止，國內(nèi)外文獻(xiàn)報道200余例，其中成人35例左右[3]。胰母細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)無特異性，多為體檢時發(fā)現(xiàn)，或因腹痛、腹部局部膨隆、黃疸、體質(zhì)量減輕、惡心、胃腸道出血等癥狀就診，其臨床癥狀主要與腫塊所侵犯的相關(guān)部位有關(guān)，其中以腹痛、腹部腫塊較常見。發(fā)現(xiàn)時腫塊體積往往較大，瘤徑平均約8 cm，甚至可達(dá)20 cm。胰母細(xì)胞瘤生長緩慢，可發(fā)生于胰腺各部位，但以胰腺頭部較常見[3]，也有文獻(xiàn)報道以體尾部多見[7]。異位胰母細(xì)胞瘤極少，Yang等[8]于2010年報道了1例來源于腸系膜的胰母細(xì)胞瘤。兒童病例中，實驗室檢查發(fā)現(xiàn)30%～50%患者有腫瘤標(biāo)記[主要為AFP、癌胚抗原 (carcinoembryonic antigen，CEA)]升高[9]。有研究表明，對于AFP 升高的兒童病例，AFP在診療和隨訪過程中可作為一個較好的腫瘤監(jiān)測指標(biāo)[10]。有學(xué)者認(rèn)為AFP水平與腫瘤大小呈正相關(guān)，腫瘤大小在5 cm以內(nèi)AFP多在正常范圍之內(nèi)，5～10 cm者AFP輕中度升高，10 cm以上者AFP重度升高[11]。本例患者腫瘤最大徑12 cm，AFP為3 630 ng/mL，與此相符。胰母細(xì)胞瘤生物學(xué)行為差異較大，約1/3的病例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，尤其是肝臟轉(zhuǎn)移，其次為肺及局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，全身播散轉(zhuǎn)移較罕見[12]。極少數(shù)患者可合并Beckwith-Wiedemann綜合征[13]、Cushing綜合征[14]，具體原因需進(jìn)一步研究。

成人胰母細(xì)胞瘤與兒童胰母細(xì)胞瘤在影像學(xué)上并沒有明顯區(qū)別。在超聲圖像上主要表現(xiàn)為胰腺區(qū)探及實質(zhì)性腫塊，內(nèi)部回聲不均，并見有血流信號。在CT圖像上主要表現(xiàn)為單發(fā)、體積巨大的類圓形或分葉狀腫塊，多數(shù)因有包膜而邊界清晰，呈實性或囊實性，可伴散在或聚集的鈣化。在MRI上主要表現(xiàn)為T1WI呈低至中等信號，與脾臟信號接近，T2WI呈稍高或高信號，若腫瘤合并出血則信號混雜。MRI有利于腫瘤包膜的顯示，包膜在T1WI為中等信號，T2WI為低信號。腫塊除侵襲包繞周圍血管，還會擠壓推移部分周圍組織，位于胰頭部時可見膽總管及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張現(xiàn)象。增強(qiáng)掃描后，CT及MRI上分隔呈不均勻輕中度強(qiáng)化，包膜快速強(qiáng)化，且廓清較慢，中心部位多因血供不足出現(xiàn)壞死而沒有強(qiáng)化。本例CT表現(xiàn)與此相符。有時影像學(xué)上也可發(fā)現(xiàn)肝臟、血道或淋巴結(jié)等轉(zhuǎn)移[8,15]。

胰母細(xì)胞瘤的診斷主要依據(jù)病理。病理主要表現(xiàn)：上皮成分細(xì)胞豐富，被纖維間隔成邊界清楚的上皮細(xì)胞島，低倍鏡下呈現(xiàn)“地圖狀”外觀，鱗狀小體和含有酶原顆粒的細(xì)胞結(jié)構(gòu)是其特征之一；瘤細(xì)胞由多源性胰腺細(xì)胞組成，同時表現(xiàn)為腺樣、腺管樣及內(nèi)分泌樣分化。在免疫組化方面，角蛋白(包括CK8、18、19)表達(dá)陽性，還有AFP、CEA、EMA、Syn、DUPAN-2、B72.3、PAS等陽性，這些在一定程度上支持胰母細(xì)胞瘤的診斷[3,16]。有文獻(xiàn)報道，臨床上不推薦術(shù)前采用針刺活檢來確診胰母細(xì)胞瘤[3]，可能是因為針刺活檢的范圍較小，很有可能取不到合理的腫瘤部位，無法展現(xiàn)胰母細(xì)胞瘤細(xì)胞的多樣化而影響診斷。

復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)[1,15,17]，結(jié)合本例，胰母細(xì)胞瘤在影像學(xué)上主要需與以下疾病進(jìn)行鑒別。① PACC：多發(fā)于中老年男性，偶發(fā)于兒童，無特異性腫瘤標(biāo)記，臨床癥狀輕[17-18]。影像學(xué)上，PACC多為邊界清、有完整包膜的胰腺較大腫塊(最大徑可達(dá)10 cm)，可有漩渦狀、裂隙狀壞死(壞死是其特征之一，即使腫瘤較小也會出現(xiàn))，常不伴有胰、膽管擴(kuò)張。TIWI上表現(xiàn)為低信號，T2WI上表示為混雜高信號。其強(qiáng)化方式有富血供和乏血供兩種，乏血供PACC更傾向于不均質(zhì)性，壞死較多見，且更易侵犯鄰近器官。與胰母細(xì)胞瘤相比，PACC以中老年多見，無明顯相關(guān)腫瘤標(biāo)記，鈣化罕見，有特征性壞死。② NB：多見于10歲以下兒童，為類圓形或分葉狀實性腫塊，內(nèi)部不均勻。腹部NB多起源于腎上腺，生長較快，發(fā)現(xiàn)時多較大，因與胰腺緊密相連而需與胰母細(xì)胞瘤鑒別。超聲上腫塊多為實質(zhì)性、中等偏強(qiáng)回聲，內(nèi)部由密集細(xì)小光點組成，CT 上為不均勻、低密度為主腫塊，T1Wl 多為不均勻低信號，T2Wl為等高信號，增強(qiáng)掃描見不均勻明顯強(qiáng)化，包膜顯示清晰，強(qiáng)化明顯。瘤體內(nèi)可見砂礫狀、團(tuán)塊狀鈣化，較胰母細(xì)胞瘤鈣化更多見，此為NB較為特征性的改變。腫塊雖有包膜，但常侵犯鄰近器官而表現(xiàn)為于肝、腎交界面模糊。③ SPNP[19]：多見于青年女性，是以囊實性為主的類圓形低密度腫塊，內(nèi)無明顯分隔，偶有邊緣鈣化，邊界清楚有明顯包膜。增強(qiáng)掃描實性區(qū)多呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，包膜快速強(qiáng)化。腫塊多較大，但只推移周圍血管而不包繞周圍血管，胰管、膽管也不擴(kuò)張。SPNP出血灶囊變時與胰母細(xì)胞瘤難以鑒別。SPNP通常為良性，偶呈惡性，不易發(fā)生轉(zhuǎn)移，且鈣化主要分布在病灶周圍，這與胰母細(xì)胞瘤不同，且性別與年齡有一定的鑒別意義。此外，有時胰母細(xì)胞瘤還需與非霍奇金淋巴瘤、畸胎瘤、腎母細(xì)胞瘤等鑒別。

對于本例來說，腫瘤緊鄰肝左葉，且AFP明顯升高，也應(yīng)考慮到外生性肝癌的可能，但本例病變對胰腺結(jié)構(gòu)破壞較大且累及脾血管，故肝癌的可能性相對較低。有一類比較罕見的肝樣腺癌，可同時有以上影像學(xué)表現(xiàn)及AFP升高，且可發(fā)生于包括胰腺在內(nèi)的各種器官及腹腔內(nèi)，本病例其實并不能完全排除這一可能。

胰母細(xì)胞瘤是具有治愈潛能的腫瘤，其治療方法主要以手術(shù)為主，術(shù)后行阿霉素和鉑類藥物輔助化療可能會提高療效，兒童的預(yù)后比成人好。對于不可手術(shù)或有轉(zhuǎn)移的患者，以化療為主，亦可用放療進(jìn)行姑息性治療[20]。有報道認(rèn)為，自體干細(xì)胞移植或許可成為干預(yù)晚期或復(fù)發(fā)胰母細(xì)胞瘤的一種手段[21]。也有報道認(rèn)為，聯(lián)合使用長春瑞濱和環(huán)磷酰胺對復(fù)發(fā)病例有較好的姑息治療作用[22]。

綜上，胰母細(xì)胞瘤是一種好發(fā)于10歲以下兒童，偶發(fā)于成人的惡性腫瘤，明確診斷依賴病理。若影像學(xué)上表現(xiàn)為胰腺起源的囊實性巨大腫塊，輕中度強(qiáng)化，另有血清AFP或CEA明顯升高，則提示可能為胰母細(xì)胞瘤。其主要治療方法以手術(shù)為主，輔以化療。對于不可手術(shù)的胰母細(xì)胞瘤，目前尚無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。

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