欒 云，吳意赟，許華寧，宋旭光，菜 婷

南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院(江蘇省中醫(yī)院)超聲科，江蘇 南京 210029

隨著生活水平提高，公眾對自身健康的重視逐步提高，在體檢中發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的患者越來越多，超聲篩查甲狀腺結(jié)節(jié)患病率為19%～67%，其中5%～10%為惡性結(jié)節(jié)[1-2]。聲彈性數(shù)據(jù)可以評估組織之間的硬度差異，很多學者認為聲彈性在鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性方面有很高的靈敏度和特異度[3-4]。本研究利用聲彈性成像技術，對甲狀腺結(jié)節(jié)做出彈性評分，再通過受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線進行分析，評估彈性評分法在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性間鑒別診斷中的價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析方法，共收集2014年1月—2014年12月經(jīng)南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院(江蘇省中醫(yī)院)手術治療的甲狀腺結(jié)節(jié)患者59例。所有入組患者手術之前均進行了甲狀腺常規(guī)超聲及聲彈性檢查。本研究獲得南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院(江蘇省中醫(yī)院)醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 檢查設備及方法

采用荷蘭Philips公司iU-Elite彩色多普勒超聲診斷儀，淺表探頭，探頭頻率7～12 MHz。

患者平臥。先進行灰階二維超聲及彩色多普勒超聲檢查，觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、位置、邊緣、邊界、形態(tài)、內(nèi)部回聲是否均勻、有無鈣化灶或囊變區(qū)域，并觀察血流情況；然后進行彈性成像，獲得滿意彈性成像感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，注意避免頸部血管的干擾，并囑患者平靜呼吸，避免咳嗽及吞咽動作。彈性圖像采用5分法評分[6]：

0分：病灶區(qū)為囊性，表現(xiàn)為紅藍綠相間或紅藍相間；1分：病灶區(qū)與周圍組織呈基本均勻的綠色；2分：病灶區(qū)以綠色為主(綠色區(qū)域大于90%)；3分：病灶區(qū)呈藍綠相間或病灶區(qū)以藍色為主，周邊呈綠色(藍色面積為50%～90%)；4分：病灶區(qū)幾乎為藍色覆蓋(藍色面積大于90%)。

1.3 統(tǒng)計學處理

根據(jù)手術病理結(jié)果，將結(jié)節(jié)分成良、惡性兩組，分別使用χ2檢驗及Levene檢驗評估性別、年齡在組間是否有差異。甲狀腺結(jié)節(jié)彈性評分，首先使用Kolmogorov-Smirnov檢驗和Levene檢驗觀察所有入組結(jié)節(jié)評分是否呈正態(tài)分布、組間評分是否方差齊同；如均符合再使用獨立樣本t檢驗觀察組間評分有無差異性，反之則使用非參數(shù)Mann-Whitney秩和檢驗。勾畫ROC曲線，計算曲線下面積(area under the curve，AUC)，評估彈性評分法在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷中的效能，并計算截斷點。本研究中統(tǒng)計學處理使用SPSS 18.0軟件。數(shù)據(jù)以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

59例患者中，手術共切除85個結(jié)節(jié)。病理結(jié)果顯示：良性結(jié)節(jié)63個，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫53個，腺瘤10個；惡性結(jié)節(jié)22個，其中乳頭狀甲狀腺癌21個，濾泡型乳頭狀癌1個。結(jié)節(jié)伴囊變者18例，出血9例，伴纖維化9例，伴鈣化14例。

根據(jù)手術病理分組：良性組42例，63個結(jié)節(jié)[男性∶女性=21∶42，年齡13～74歲，平均(53.16f13.00)歲]；惡性組17例，22結(jié)節(jié)[男性∶女性=5∶17；年齡24～68歲，平均(44.77f11.51)歲]。組間性別構成χ2檢驗：χ2=0.864，P=0.353；組間年齡分布Levene檢驗：F=0.095，P=0.758。結(jié)果表明，兩組間性別和年齡差異無統(tǒng)計學意義。

根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)彈性評分，良性結(jié)節(jié)組63個結(jié)節(jié)(0分4個，1分4個，2分46個，3分9個，4分0個)惡性結(jié)節(jié)組22個結(jié)節(jié)(0分2個，1分0個，2分3個，3分11個，4分6個)。全部結(jié)節(jié)的彈性評分使用Kolmogorov-Smirnov檢驗：Z=4.403，P=0.000，不符合正態(tài)分布；組間Levene檢驗：F=15.608，P=0.000，方差不齊同。使用Mann-Whitney秩和檢驗(Z=-9.517，P=0.000)，組間評分差異有統(tǒng)計學意義；ROC曲線的AUC為0.886(P=0.000，圖1)，可見彈性評分對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)有較高鑒別能力；截斷點為3時，診斷惡性結(jié)節(jié)的特異度為78.0%，靈敏度為90.5%。

圖 1 ROC曲線

3 討 論

在體檢人群中甲狀腺結(jié)節(jié)常見，65歲以后患病率可以達到50%[5]，其中惡性結(jié)節(jié)占5%～10%，甲狀腺癌是目前發(fā)病率升高最快的實體癌[6]。

二維灰階超聲和彩色多普勒超聲為甲狀腺疾病公認的首選影像學檢查方法，但其靈敏度、準確度的差異性較大，而且與操作人員的手法和經(jīng)驗有很大關系[7]。同時，上述兩種方法不能對甲狀腺結(jié)節(jié)的硬度進行評估。1991年，Ophir等[8]提出了聲彈性成像技術，受到醫(yī)學界普遍關注和應用。該技術可無損地反映組織的硬度，以此鑒別結(jié)節(jié)的良惡性，成為當時超聲研究的一個熱點。2005年，Lyshchik等[3]首先利用這種技術，發(fā)現(xiàn)甲狀腺乳頭狀癌的組織硬度較正常良性甲狀腺組織大。病理上也給予了理論支持。因為甲狀腺良性結(jié)節(jié)組織內(nèi)富含膠質(zhì)，鏡下瘤細胞可形成大小不等的腺泡，腔內(nèi)含有不等的膠質(zhì)，因此彈性分級較低；而甲狀腺乳頭狀癌呈乳頭狀生長，分支多，其間質(zhì)內(nèi)有較多纖維和血管，并?？梢姷解}化砂粒體，腫瘤硬度增加，故其彈性分級高[9]。

那么，如何獲知定量的結(jié)節(jié)硬度數(shù)值，對甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別提供定量評估，以此給臨床醫(yī)師提供更全面、更量化的指標，指導進一步的臨床治療，是聲彈性應用于臨床的最重要問題。本研究的85個甲狀腺結(jié)節(jié)中，良性結(jié)節(jié)63個，其中彈性評分2分的結(jié)節(jié)為46個(46/63)，3分的為9個(9/63)，4分的為0。惡性結(jié)節(jié)22個，彈性評分3分的為11個(11/22)，4分的為6個(6/22)。統(tǒng)計學分析結(jié)果顯示，選取彈性評分3分可作為良惡性結(jié)節(jié)的截斷點，當彈性評分大于等于3分，對惡性結(jié)節(jié)診斷的特異度為78.0%，靈敏度為90.5%，具有最佳的鑒別診斷效能。

本研究中，有2例乳頭狀甲狀腺癌結(jié)節(jié)，其彈性評分為0分，分析彈性圖像，發(fā)現(xiàn)可能與其結(jié)節(jié)較大且呈大范圍囊變有關。良性結(jié)節(jié)中，有9個彈性評分3分，與其內(nèi)部伴有纖維化和鈣化有關。

本研究中存在一些不足，如樣本量較小，惡性腫瘤以乳頭狀癌居多，對其他成分的惡性腫瘤在彈性成像上沒有充分地比較分析。需要在今后的研究中，擴大樣本量，做出更深的探究分析，從而為臨床的診治提供幫助。

[1] 劉娟娟, 從淑珍, 李 康, 等. 甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)的超聲半定量診斷研究 [J]. 中國超聲醫(yī)學雜志, 2009, 25(7):646-648.

[2] 吳 毅. 《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌臨床診治指南》熱點解讀 [J]. 中華內(nèi)分泌外科雜志, 2012, 6(1):1-2.

[3] LYSHCHIK A, HIGASHI T, ASATO R, et al. Thyroid gland tumor diagnosis at US elastography[J]. Radiology,2005, 237(1): 202-211.

[4] 孫衛(wèi)健, 康 莉, 范曉芳, 等. 常規(guī)超聲與彈性成像技術鑒別診斷乳腺腫塊的比較研究 [J]. 中華超聲影像學雜志, 2010, 31(2): 335-337.

[5] WIEST P W, HARTSHOME M F, INSKIP P D, et al. Thyroid palpation versus high-resolution thyroid ultrasonography in the detection of nodules [J]. Ultrasound Med, 1998, 17(8): 487-496.

[6] SIEGEL R L, MILLER K D, JEMAL A. Cancer statistics,2017 [J]. CA Cancer J Clin, 2017, 67: 7-30.

[7] MARY C F , CAROL B B, PETER M D , et al.Management of thyroid nodules detected at US: society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement [J]. Radiology, 2005, 237(12): 794-800.

[8] OPHIR J, CESPEDES I, PONNEKANTI H, et al.Elastography: a quantitative method for imaging the elasticity of biological tissues [J]. Ultrason Imaging, 1991,13(2): 111-134.

[9] 郭幕依, 葉諸榕. 病理學 [M]. 2版. 上海: 上海醫(yī)科大學出版, 2001: 206.