胡 娜，高 毅，陳 敏，常 才

復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院超聲科，上海 200032

卵巢病變是女性最常見的疾病。由于卵巢具有特殊的生理功能和周期性改變的特點，卵巢病變更為復雜。生理性、良性及惡性卵巢病變影響患者臨床治療方式，把握適宜的手術指征對生理性及某些良性病變可避免不必要的手術。超聲作為婦科檢查的常規(guī)影像學手段之一，能提供卵巢病變的大小及物理特性等重要影像學信息。本研究回顧性分析復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院婦科2013年1—12月收治的因卵巢病變手術的患者臨床資料及術前超聲檢查結果，旨在探討術前超聲評價對手術指征的參考價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院婦科2013年1—12月行卵巢手術的患者159例?；颊吣挲g15～86歲，平均(42.5±14.7)歲。收集患者信息，包括年齡、月經周期或絕經情況、臨床癥狀或體征(包括婦檢可捫及附件區(qū)腫塊、腹腔積液體征)、臨床手術指征、既往手術史、術后病理結果。

1.2 儀器和方法

采用PHILIPS iU22、GE Volume730、GE Logiq7彩色超聲診斷儀，腹部探頭頻率3.5 MHz，陰道探頭頻率9.5 MHz。按婦科超聲常規(guī)檢查方法經腹部和(或)經陰道超聲檢查，觀察病灶數目、大小、形態(tài)、邊界、物理性質等并記錄。病灶超聲物理性質分為囊性、囊實性及實性病灶。若囊性病灶中有小的等回聲突起，歸為囊壁有乳頭的囊性病灶組，不再列入囊實性病灶組。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 11.5軟件對樣本進行描述性統(tǒng)計分析，對不同大小病灶間的惡性率差異進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況

本組159例患者，絕經后患者47例、未絕經112例。臨床有癥狀或體征119例、無臨床發(fā)現(xiàn)40例。107例無既往手術史、19例有卵巢手術史、14例有全子宮或次全子宮切除史、7例有胃腸道惡性腫瘤手術史、5例有乳腺癌手術史、7例有其他部位手術史(腎臟、甲狀腺、肝臟或膽囊切除史)。臨床以卵巢病灶為手術指征者152例、補充手術者5例(1例為子宮內膜癌不全術后、3例為卵巢癌不全術后、1例為卵巢黏液性囊腺瘤不全術后)、因其他因素手術者2例(均為乳腺癌去勢治療)。159例患者術前超聲檢查共發(fā)現(xiàn)171處卵巢病變，其中12例患者為雙側病灶。

2.2 術前超聲評價

2.2.1 病灶大小

病灶最大徑1.1～25 cm，平均最大徑(75.6±42.2) cm。以5 cm及7 cm為界，其中最大徑≤5 cm者49個、＞5 cm且≤7 cm者46個、＞7 cm者76個。

2.2.2 超聲物理性質

術前超聲提示，囊性病灶78個，囊實性病灶60個，實性病灶33個。囊性病灶中，囊壁有乳頭結構者13個，無乳頭者65個。

2.3 病理結果與超聲物理性質、既往手術史、病灶大小的相關性

術前超聲物理性質、病灶大小與術后病理分類見表1。

表 1 術前超聲物理性質、病灶大小與術后病理分類

171個病灶術后病理惡性48個(28.1%)、良性94個(55.0%)、生理性(濾泡囊腫或黃體)19個(11.1%)、炎性反應性病變10個(5.8%)。病理結果以惡性組和非惡性組(良性、生理性或炎性反應)分類，病灶最大徑以5和7 cm為界，分別比較≥5 cm組與＜5 cm組、≥7 cm組與＜7 cm組之間惡性率的差異，詳見表2。

2.3.1 囊性病灶

78個囊性病灶中，良性53個(67.9%)，惡性9個(11.5%)，生理性13個(16.7%)，炎性反應3個(3.8%)。囊壁有無乳頭：13個囊性病灶囊壁有乳頭，其中良性8個，惡性3個(23.1%)，生理性2個。65個囊性病灶囊壁無乳頭，其中良性46個，惡性6個(9.23%)，生理性10個，炎性反應3個。囊壁有乳頭組的惡性率高于無乳頭組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.013)。

病灶最大徑以5 cm為界：≤5 cm囊性病灶組的惡性率為13.3%，＞5 cm囊性病灶組惡性率為10.4%，兩組惡性率無顯著性差異(P=0.443)。其中≤5 cm囊性病灶中有4個惡性，1例為雙側卵巢交界性漿液性腫瘤，1例為結腸癌術后右側卵巢轉移性腺癌，1例為乳腺癌術后轉移性腺癌。

病灶最大徑以7 cm為界：≤7 cm囊性病灶組的惡性率為7.8%，＞7 cm囊性病灶組惡性率為18.5%，兩組惡性率有統(tǒng)計學差異(P=0.007)。

絕經組與非絕經組的囊性病灶術后病理分類見表3。

表 2 以病灶最大徑5或7 cm為界，比較不同大小病灶組間的惡性率差異

表 3 絕經組與非絕經組囊性病灶的術后病理分類

20例為絕經后女性，其中病理惡性3例(1例病灶＜5 cm，有結腸癌手術史，術后病理為腺癌腸癌轉移至卵巢；其余2例惡性病灶最大徑均＞7 cm)。絕經組中有2例囊性病變術后病理為生理性改變，1例為濾泡囊腫，1例為黃素囊腫。

2.3.2 囊實性病灶

60個囊實性病灶中，良性22個(36.7%)、惡性26個(43.3%)、生理性6個(10%)、炎性反應6個(10%)。病灶最大徑≤5 cm組、＞5 cm組、≤7 cm組和＞7 cm組的惡性率分別為27.3%、46.9%、27.6%和58.1%。囊實性病灶的惡性率以5 cm或7 cm為界時有統(tǒng)計學差異(P=0.002、P=0.031)。

2.3.3 實性病灶

33個實性病灶中，良性19個(57.6%)、惡性13個(39.4%)、炎性反應1個(3%)。病灶最大徑≤5 cm組、＞5 cm組、≤7 cm組和＞7 cm組的惡性率分別為33.3%、41.7%、40.0%和38.9%。實性病灶的惡性率以病灶最大徑5或7 cm為界，均無統(tǒng)計學差異(P=0.346、P=0.901)。

2.4 既往手術史與病理結果

既往手術史與病理結果見表4。

12例既往有胃腸道或乳腺惡性腫瘤手術史患者中，7例(58.3%)卵巢病變?yōu)檗D移性腫瘤。其中既往有胃腸道惡性腫瘤手術史的7例術后病理均為惡性，除1例為卵巢原發(fā)低分化腺癌外，其余6例均為轉移性腺癌。5例有乳腺癌手術史患者中，1例術后為乳腺來源轉移性腺癌。

表 4 既往手術史與術后病理結果(n)

2.5 臨床手術指征與術后病理

以病灶為手術指征者152例，其中術后病理良性88例(57.9%)、惡性43例(28.3%)、生理性13例(8.6%)、炎性反應8例(5.3%)。手術指征為補充手術者5例，其中術后病理為生理性病變者3例、炎性反應者2例。2例手術指征為乳腺癌去勢治療，其中1例術后病理為乳腺來源轉移性腺癌。

3 討 論

卵巢病變是女性最常見的疾病。卵巢組織復雜，加上女性獨特的生理周期，相比其他部位腫瘤有特殊生理性改變。卵巢惡性腫瘤及時手術治療是正確的，而卵巢生理性病變理論上沒有手術指征(除非瘤樣病變伴有出血、扭轉等急腹癥狀或瘤樣病變較大且長久不消失)，將生理性病變誤診為卵巢腫瘤而進行手術治療是不恰當的。隨著微創(chuàng)診療技術的發(fā)展，尤其是腹腔鏡技術的廣泛應用，臨床上對于超聲檢查發(fā)現(xiàn)的卵巢囊腫或附件包塊，不論大小、不論是否是腫瘤或生理性病變，即收住入院進行腹腔鏡手術，造成了腹腔鏡手術濫用，患者也承擔了不必要的創(chuàng)傷及經濟損失。因此，臨床醫(yī)師有必要對卵巢腫塊的手術指征及治療措施重新認識。婦產科醫(yī)師在確定手術指征時，除明確卵巢良性或惡性外，還要注意是否是不具有手術指征的卵巢生理性病變，從而準確把握手術指征，使部分良性或生理性病變患者避免不必要的手術。

超聲檢查是目前臨床診斷卵巢腫瘤最常用、最直接、最方便的方法，是首選影像學檢查手段[1]。既往研究較多從超聲圖像特征(大小、內部回聲、血流分布等信息)來鑒別腫塊良惡性，這在一定程度上依賴超聲醫(yī)師的經驗，存在一定的主觀偏倚，在臨床應用及推廣中存在局限性。而超聲能提示病變區(qū)的物理性質(囊性、囊實性或實性)。卵巢囊性、囊實性或實性腫塊的超聲提示是客觀的、具體存在的，其性質是否為病理性，還需結合臨床指標進一步確定是否有手術指征。一旦超聲發(fā)現(xiàn)卵巢腫塊，根據超聲檢查提供的影像學信息，可為臨床診療提供有價值的處理依據，幫助臨床醫(yī)師結合病史資料進一步確定是否有手術指征，進而判斷患者是密切隨訪抑或積極手術治療。本研究回顧性分析159例卵巢手術患者171個卵巢病灶的術前超聲檢查結果、臨床病史及術后病理資料，旨在探討術前超聲評價對手術指征的指導價值。

有學者認為，卵巢囊腫最長徑＜5 cm且無癥狀的生育年齡者，可密切隨診，因為70%患者的囊腫可自然消退?；颊唠S診期間，應隨訪超聲和盆腔檢查。囊腫最長徑＜4 cm者，其自然消退率為82.6 %；囊腫最長徑4～6 cm者為63.4%；囊腫最長徑6～8 cm者為28.6%；囊腫最長徑6～8 cm者可長達3個月[2]。本研究中78個超聲提示的囊性病變，以病灶最大徑7 cm為界，惡性率有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。文獻報道，腫瘤壁有突起是卵巢惡性腫瘤的獨立特征指標[3]。囊壁有乳頭組與無乳頭組之間惡性率也有顯著性差異(P＜0.05)。因此，建議卵巢囊性病變＞7 cm者具有手術指征，病灶最大徑≤7 cm者可密切隨訪，隨訪期間如見囊腫增大、出現(xiàn)囊壁乳頭或實性成分或其他提示惡性可能(如腹腔積液)者則應手術治療。

囊性病變中有20例絕經后女性，其中病理惡性3例(1例病灶＜5 cm，有結腸癌手術史，術后病理為腺癌腸癌轉移至卵巢；其余2例惡性病灶最大徑均＞7 cm)。2例絕經后女性的卵巢囊性病變術后病理為生理性改變。有研究發(fā)現(xiàn)，絕經后婦女單側、囊壁光滑的卵巢囊腫，一部分可繼續(xù)生長，53%可自然消退。另有研究發(fā)現(xiàn)，在絕經最初5年內仍可出現(xiàn)生理性囊腫，尤其是50歲以前的絕經者。據推測，這些婦女在絕經初期其卵巢還有殘余活性[4-5]。

本研究中12例患者既往有胃腸道或乳腺惡性腫瘤，術后病理為轉移性腫瘤7例(58.3%)。由此可見，對于此類有相關惡性腫瘤病史者，需警惕轉移性腫瘤的可能。在病灶最大徑≤5 cm的囊性病灶中，有4例術后病理惡性，1例為雙側卵巢交界性漿液性腫瘤，1例為絕經后女性結腸癌術后右側卵巢轉移性腺癌，1例為育齡期女性乳腺癌術后轉移性腺癌。因此，對于囊性病變者的手術指征，除病灶大小外，還需結合臨床病史；對既往有胃腸道惡性腫瘤或乳腺癌病史的患者，一旦超聲發(fā)現(xiàn)卵巢病變，即使是囊性病灶，仍建議積極手術治療。

本組資料術前超聲提示的60個囊實性病灶中，術后病理惡性26個(43.3%)。病灶最大徑≤5 cm組、＞5 cm組、≤7 cm組和＞7 cm組的惡性率分別為27.3%、46.9%、27.6%和58.1%，以病灶最大徑5 cm為界，惡性率有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。因此，建議卵巢囊實性病變＞5 cm者具有手術指征。

實性成分或整個腫塊呈實性是卵巢腫瘤的惡性征象[6]。文獻報道卵巢實性腫塊的惡性陽性預測值為65.3%，此類型腫塊的惡性似然比為5.09，相比其他超聲分型的卵巢腫塊其惡性率最高[7]。本研究中，33個病灶術前超聲提示實性，術后病理惡性13個(39.4%)，高于囊性病變組(11.5%)，略低于囊實性病變組(43.3%)。實性病灶最大徑≤5 cm組、＞5 cm組、≤7 cm組和＞7 cm組的惡性率分別為33.3%、41.7%、40.0%和38.9%，以病灶最大徑5或7 cm為界，惡性率均無顯著性差異(P＞0.05)。文獻報道，在育齡期女性的類實性黃體聲像圖上亦可表現(xiàn)為不均勻稍高或稍低回聲的實性結節(jié)或團塊，即超聲物理性質呈現(xiàn)實性病灶，均為凝血塊，部分或完全機化[8]。因此，育齡期女性超聲發(fā)現(xiàn)卵巢實性病變，在動態(tài)隨訪除外生理性改變后才具有手術指征。本研究中實性病例較少，仍需進一步擴大樣本量來研究。

綜上所述，建議對于超聲提示的卵巢實性病變、＞7 cm的囊性病變或＞5 cm的囊實性病變具有手術指征，對臨床處理有指導意義。對于既往有胃腸道或乳腺惡性腫瘤的病例，一旦超聲發(fā)現(xiàn)病灶，要警惕轉移性腫瘤的可能。

[1] 樂杰. 婦產科學 [M]. 6版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2006:308.

[2] TANOS V, SCHENKER J G. Ovarian cysts: a clinical dilemma [J]. Gynecol Endocrinol, 1994, 8(1): 59-67.

[3] 陸桂月, 任蕓蕓. 卵巢惡性腫瘤彩色多普勒超聲診斷的Logistic模型分析 [J]. 腫瘤影像學, 2012, 22(2): 185-188.

[4] MAGRINA J F, CORNELLA J L. Office management of ovarian cysts [J]. Mayo Clin Proc, 1997, 72(7): 653-656.

[5] WOLF S I, GOSINK B B, FELDESMAN M R, et al.Prevalence of simple adnexal cysts in postmenopausal women [J]. Radiology, 1991, 180(1): 65-71.

[6] GENTRY-MAHARAJ A, MENON U. Screening for ovarian cancer in the general population [J]. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2012, 26(2): 243-256.

[7] TIMMERMAN D, TESTA A C, BOURNE T, et al.Simple ultrasound-based rules for the diagnosis of ovarian cancer [J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2008, 31(6): 681-690.

[8] 胡娜, 常才. 卵巢黃體的超聲表現(xiàn)與鑒別診斷 [J]. 中華超聲影像學雜志, 2010, 19(9): 824-825.