崔 玲，張 強，譚艷林，劉路平，孫 光

(1.廣州市第八人民醫(yī)院口腔科，廣州 510440； 2.南昌大學第一附屬醫(yī)院口腔科，南昌 330006)

128例殘根殘冠的治療體會

崔 玲1，張 強2，譚艷林2，劉路平2，孫 光2

(1.廣州市第八人民醫(yī)院口腔科，廣州 510440； 2.南昌大學第一附屬醫(yī)院口腔科，南昌 330006)

目的 探討殘根殘冠經根管治療后行纖維樁核全冠修復的效果。方法 選擇128例共166顆殘根殘冠，經根管治療，根據(jù)缺損程度采用不同的保留方法，行牙冠延長術、正畸牽引術或分根術，術后纖維樁樹脂核以及全瓷冠修復。結果 治療結束后觀察6個月，成功159顆，成功率為95%(159/166)；失敗7顆：3顆后牙因牙根縱裂導致失敗，2顆因糖尿病牙周炎難以控制導致牙齒松動，1顆樁核冠松動脫落，1顆出現(xiàn)瘺管。結論 選擇嚴格的適應證，根據(jù)牙體缺損程度不同，采用不同的治療方案，殘根殘冠可得到保存并發(fā)揮一定的功能。

殘根殘冠； 根管治療； 纖維樁； 治療

殘根殘冠是臨床上最常見的嚴重牙體缺損類型，多由齲病、咬合創(chuàng)傷、外傷、不良習慣等原因造成。隨著人們健康意識的提高，對于牙齒的治療與修復質量也提出了更高的要求，更多的患者傾向于自然牙的保留；同時口腔修復材料與技術的發(fā)展也使得殘根殘冠的保存和利用已成為現(xiàn)代口腔修復的趨勢。為探尋完善的保存殘根殘冠的治療方案，為臨床上保存殘根殘冠提供參考，本文回顧性分析殘根殘冠的治療、修復以及影響預后的相關因素，將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年12月至2016年9月南昌大學第一附屬醫(yī)院口腔門診收治的128例大面積牙體缺損患者，共166顆牙齒，其中前牙87顆，后牙79顆；男78例，女50例；年齡為18～59歲；牙外傷77顆、牙隱裂45顆、齲齒44顆。排除標準：因嚴重牙周病、牙齒松動超過Ⅱ度以上、患者保留牙齒意愿不強不配合治療者。

1.2 操作步驟

1)根管治療：所有病例均須在修復前完善根管治療，外傷所致冠折新鮮露髓行一次性根管治療，根尖周炎及慢性牙髓炎患者，經多次換藥直至無癥狀，牙髓及根尖周炎癥控制后，才可進行根管充填。對于根尖周大陰影者，必要時行根尖手術。2)牙冠延長術：在牙根長度足夠的范圍內，對于有一面及以上的牙冠周圍牙本質肩領高度<2 mm，分別采用牙冠延長術、正畸牽引術、分根術，使臨床牙冠延長，冠根比例協(xié)調，以利于樁核冠修復。3)修復：根據(jù)根管長短、粗細，選擇不同直徑大小的玻璃纖維樁，光固化樹脂堆核，牙體制備后取模比色送加工廠，全冠制作完成，試戴合適并調牙合，光固化樹脂粘接。

1.3 療效判斷標準

患者牙齒功能良好，基牙無松動，牙冠色澤滿意，牙周組織健康，咀嚼效能基本滿意為成功；反之為失敗。

2 結果

治療結束后定期復診，隨訪觀察6個月，166顆患牙中成功159顆，成功率為95%(159/166)；失敗7顆：1例因根管治療不完善繼發(fā)根尖周炎，出現(xiàn)瘺管；2例因根管預備過粗、1例因咬合壓力過大導致牙根縱裂，其中1例牙根縱裂患者經半牙切除術后完善修復得到保存；1例牙冠反復脫落；2例因糖尿病牙周炎難以控制，基牙明顯松動。

3 討論

3.1 殘根殘冠的保留價值

1)殘根殘冠因牙周膜的保留，對維護牙周組織、維持牙周內環(huán)境穩(wěn)態(tài)有著重要意義[1]，牙周組織中的觸覺感受器的存在，患牙仍可感知食物的各種物理性質，協(xié)助咀嚼和吞咽，天然牙的牙周膜中的本體感受器可感知牙合力，在一定范圍內患牙會避開創(chuàng)傷性咬合接觸點，有一定的自我保護；2)在經過完善的治療以及修復后，牙齒可以承受一定的咀嚼壓力，行駛功能；生理性的咀嚼壓力刺激，可延緩牙槽骨的吸收；3)殘根殘冠經冠修復后恢復外形，與鄰牙接觸，對維護牙列的穩(wěn)定性有重要作用，緊密的鄰牙接觸可防止食物嵌塞、相鄰牙齒傾斜移位等；4)前牙殘根殘冠因嚴重影響美觀，經全瓷冠修復后外形及色澤均得到改善，保存殘根殘冠可滿足患者的心理需求。因此，患者強烈要求保留殘根殘冠并能積極配合治療，且患牙剩余牙體組織及牙周條件許可的情況下，應想方設法予以保留。

3.2 適應證的選擇

1)患者的主觀意愿：因治療過程繁瑣，治療后需長期維護，遠期療效依賴于患者較高的依從性，所以患者保留牙齒的主觀愿望是至關重要的。對于不能配合治療、期望值過高的患者應當謹慎。2)牙髓感染可控：經過完善的根管治療，感染牙髓被徹底清除，根管充填嚴密，徹底隔絕外界的感染物進入根管，可保證牙齒的使用壽命。對于根充不完善，包括欠填、超充、根充不嚴密、器械折斷、底穿、側穿的病例，應視具體情況而定，必要時可行根尖手術。3)牙周組織健康是冠修復成功的保證，若牙齒牙周炎癥不能得到控制，基牙松動，將影響遠期療效。本文166例患者，有2例因糖尿病致牙周炎難以控制，基牙逐漸松動。4)牙體組織的高度應符合修復體的生物力學原理：殘根殘冠在修復中最需要注意的一點就是臨床牙冠的高度，有研究[2]表明，牙體剩余組織的抗折能力與牙本質肩領密切相關，若牙體制備后牙本質肩領高度<2 mm，則術后易導致患牙的牙根縱裂，需應用相關方法如牙冠延長術等進行調節(jié)。本研究中因牙外傷致冠根折，行正畸牽引3顆，牙冠延長術5顆，后期效果均較理想，牙冠未見松動脫落，牙齦無明顯紅腫及增生。

3.3 纖維樁的應用

近幾年大量的臨床實驗研究證實，玻璃纖維樁各項性能均優(yōu)于鑄造樁核[3-4]。纖維樁的優(yōu)勢：1)最大限度保護牙根不會折裂，牙根在受力時保持著一定的彈性。2)最大限度保證樁在牙根內的固位。3)最大限度保護冠邊緣的封閉不產生滲漏，完善的化學粘接實現(xiàn)了樁、核、冠一體化。纖維樁同時保證了殘根冠部的封閉，避免由于冠核滲漏引發(fā)的細菌感染。4)最大限度保證美學要求，特別是在前牙，因半透明，不用遮色，可獲得出色的審美效果。5)X線阻射，有很好的臨床可觀察性。6)必要時容易去除，不會造成二次傷害。7)極佳的生物相容性。8)高效率，患者無需兩次就診，醫(yī)生椅旁勞動時間和強度減少，效益和效率增加。纖維樁需要依靠粘接力取得固位，臨床操作需要較高的技術。因此，如何提高纖維樁與牙體組織的粘結固位，對修復體和使用壽命顯得尤為重要。確定根管及選擇纖維樁，通常前牙、前磨牙選擇一個根管；后牙根據(jù)牙體組織的殘留量及根管粗細情況來選擇2～3個根管，按照根管充填治療時的原始記錄或X-線檢查根管直徑大小和長度，選擇對應尺寸纖維樁，要求纖維樁植入后，根尖部保留3～5 mm牙膠尖。

3.4 注重細節(jié)

根管治療中根管預備不可過度，保證根管壁的厚度能承受一定的咀嚼壓力不至折裂[5]，根管充填應能徹底封閉根尖，杜絕再感染；牙合的理念應貫穿整個治療思路，經過調牙合，消除創(chuàng)傷性咬合關系，有利于牙冠的固位；臨床牙冠過短，不利于后期修復，若牙冠邊緣建立在樁核上，易產生杠桿力導致牙根縱裂，且全冠修復后固位形不夠容易松動脫落，應用牙冠延長術、正畸牽引術及分根術，可使臨床牙冠延長；對于下頜后牙一個牙根縱裂，另一個牙根條件尚可的情況，可采用半牙切除術，本文3例牙根縱裂病例有1顆患牙經半牙切除術后重新冠橋修復得到保存。對于不完全性根裂，目前的顯微外科手術治療方法已逐漸得到應用并取得良好效果[6]。

[1] Park S Y,Kim K H,Gwak E H,et al.Ex vivo bone morphogenetie protein 2 gene delivery using periodontal ligament stem cells for enhanced re-osseointegration in the regeneration treatment of peri-implantitis[J].J Biomed Mater Res A,2015,103(1):3847.

[2] 段建民，李斯翰，吳磊,等.前牙殘冠、殘根的定義與缺損程度分類的探討[J].牙體牙髓牙周病學雜志,2015,25(11):665-668.

[3] 張黃，張雄，范旭升,等.牙體缺損修復中玻璃纖維樁與鑄造金屬樁的臨床價值分析[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學,2016,28(10):1331-1332.

[4] 崔蜜，董少杰，蘭亭,等.純鈦樁和纖維樁修復上頜中切牙殘根后樁的應力分析[J].陜西醫(yī)學雜志,2017,46(3):275-281.

[5] 孟德廷，林志勇.根管治療過程中影響牙根縱裂的因素[J].國際口腔醫(yī)學雜志,2012,39(2):205-207.

[6] 徐寧，王捍國.顯微外科術治療不完全性根裂牙2例[J].牙體牙髓牙周病學雜志,2016,26(12):762-740.

(責任編輯：羅芳)

2017-02-11

張強，主任醫(yī)師，副教授，E-mail:zhq0608@aliyun.com。

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1009-8194(2017)06-0077-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.06.031