劉艷民，范建高

2017年歐洲肝病研究學(xué)會NAFLD研究精彩集錦

劉艷民，范建高

非酒精性脂肪性肝病；發(fā)病機制；新藥；治療；研究進展

隨著經(jīng)濟發(fā)展和生活水平的提高，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患病率逐年提高，已取代病毒性肝炎成為最常見的慢性肝病。2017年4月19日～23日在荷蘭阿姆斯特丹舉行的第52屆歐洲肝病研究學(xué)會（EASL）暨國際肝病大會上NAFLD作為重要議題之一受到重點關(guān)注。無論是在基礎(chǔ)研究還是臨床研究領(lǐng)域均呈現(xiàn)了豐富的成績和成果，現(xiàn)就精彩的數(shù)十項研究簡述如下。

1 新的動物模型、治療靶點及藥物得以展現(xiàn)

Her et al[1]將高度匹配的人肝細胞和功能性免疫系統(tǒng)移入NOD-scid IL2rγ-/-（NSG）小鼠，制備了一種人化鼠，并利用此鼠建立了NAFLD模型。與普通小鼠比，人化鼠NAFLD模型能更好地模擬人類NAFLD的發(fā)生和發(fā)展過程。該研究發(fā)現(xiàn)，在高脂高膽固醇（HFHC）飲食喂養(yǎng)的人化鼠，效應(yīng)性和記憶性CD4+T淋巴細胞增多，Th1介導(dǎo)的免疫反應(yīng)增加；將人CD4+T淋巴細胞敲除后，人化鼠的肝纖維化進展停止、促炎因子的產(chǎn)生受抑，表明人化鼠的肝臟炎癥和纖維化是由人CD4+T細胞介導(dǎo)的。該研究增加了我們對特異性NAFLD免疫發(fā)病機制的理解，并有助于對NAFLD的生物學(xué)標(biāo)志物和治療靶點的定位。

炎性小體介導(dǎo)的促炎因子的活化和腸道菌群失調(diào)是近年來NAFLD研究的熱點領(lǐng)域。意大利馬爾凱理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Pierantonelli[2]對炎癥小體NLRP3缺失與NAFLD進展的關(guān)系作了深入研究。給予Nlrp3-/-小鼠12周HFHC飲食后發(fā)現(xiàn)，其體質(zhì)量、脂肪含量、肝臟PPARγ2的表達以及肝臟甘油三酯含量均高于野生小鼠，且脂肪組織炎癥更明顯。研究者在小鼠腸道發(fā)現(xiàn)了一個以粘液降解細菌Akkermansia和產(chǎn)LPS蛋白菌升高為特征的致病性微生物群。故研究者指出，NLRP3缺失可引起腸道黏液合成障礙、抗菌肽Ang-4減少、細菌通透性增加、革蘭陰性菌增多，并進一步發(fā)生細菌易位，進而導(dǎo)致肥胖和肝臟脂肪變性。該研究明確了AMPs-微生物群的交互調(diào)節(jié)是治療NASH的一個特異性靶點。

作者單位：200092上海市 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院消化內(nèi)科（劉艷民，范建高）；鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染性疾病科（劉艷民）

腺苷是一種細胞保護劑，也是免疫-炎癥反應(yīng)的內(nèi)源調(diào)節(jié)劑。腺苷與其A2a受體結(jié)合在抑制免疫反應(yīng)中起重要作用。意大利學(xué)者Alchera et al[3]應(yīng)用缺乏蛋氨酸-膽堿的飲食（MCD）誘導(dǎo)小鼠產(chǎn)生NASH ，然后給予A2a受體激動劑CGS21680，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CGS21680通過減弱Th細胞參與的免疫-炎癥信號、減少Th17、Th22和Th1細胞浸潤、增加Treg細胞的免疫抑制活性，阻斷NASH的進展。該研究指出A2a受體激動劑既是一種細胞保護劑，又是免疫調(diào)節(jié)劑，能有效拮抗NASH的多種發(fā)病機制。該研究數(shù)據(jù)強烈支持A2a受體激動劑具有臨床應(yīng)用治療NASH的可能。

正常肝臟不表達絲氨酸蛋白酶抑制劑Serpin，但是肝損傷時Serpin水平明顯增加。迄今，關(guān)于Serpin在NASH發(fā)病中的作用研究甚少。意大利Cappon et al[4]利用SerpinB3轉(zhuǎn)基因小鼠評估了SerpinB3在NASH發(fā)病中的作用。給予SerpinB3轉(zhuǎn)基因小鼠MCD，8周后其肝臟炎性細胞浸潤明顯增加，F(xiàn)4/80陽性細胞也增多，且CD11b和TNFα水平也相應(yīng)增加。有趣的是，SerpinB3轉(zhuǎn)基因小鼠肝組織IL-12、CXCL-10和IL-1β表達明顯上調(diào)。經(jīng)SerpinB3處理后，原代單個核細胞存活率和增殖增加，分泌TNFα、IFNα、IL-12和CXCL-10水平均增加。這些結(jié)果提示SerpinB3在NASH發(fā)病中可能有直接促炎和免疫調(diào)節(jié)作用。

治療NASH的理想藥物應(yīng)該能減少肝臟炎癥、肝細胞損傷、糾正潛在的胰島素抵抗，還應(yīng)具有抗纖維化的作用。胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）能抑制肝臟脂肪生成、減少肝臟脂肪堆積和促炎反應(yīng)。成纖維細胞生長因子21（FGF21）是一個代謝調(diào)節(jié)劑，能改善胰島素敏感性、脂質(zhì)代謝且具有抗纖維化作用。因此，鑒于GLP-1和FGF21的作用機制具有互補性，兩者聯(lián)合可能是一種有效的治療NASH的措施。韓國學(xué)者Hong[5]曾在第52屆EASD“糖尿病藥物展望”專題會議上提出YH25724可持續(xù)有力地改善血糖、減重并調(diào)節(jié)血脂。在本次會議上，他展示了YH25724在NASH研究中的新成果。將YH25724分別以 3 nmol·kg-1或 10 nmol·kg-1的劑量注射至NASH小鼠皮下組織，隔日1次，共計8周。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，3 nmol·kg-1劑量組和10 nmol·kg-1劑量組小鼠體質(zhì)量分別減輕16%和26%，相對肝臟質(zhì)量分別減輕47%和58%，肝酶也明顯降低（ALT降低達88%，AST降低了63%），血漿甘油三酯和總膽固醇水平降低了近30%，肝臟內(nèi)甘油三酯和總膽固醇含量分別降低了77%和93%，NAS評分也明顯降低（分別從6.2分降至1.4分、從5.9分降至0.8分）。另外，與基線值相比，10 nmol·kg-1劑量組小鼠肝纖維化程度顯著減輕。RNA測序結(jié)果顯示YH25724改變了多種NASH相關(guān)基因的表達。因此，YH25724顯示了抗脂肪變性、抗炎以及抗纖維化的作用，有可能成為治療NASH（尤其是NASH合并糖尿?。┗颊叩乃幬?。

可溶性鳥苷酸環(huán)化酶（sGC）是一種非常重要的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)酶，被一氧化氮活化后既可以激活NO-sGC-cGMP信號通路，參與一系列的生理或病理反應(yīng)如細胞凋亡和炎癥發(fā)生等。既往研究表明，通過直接激活sGC可治療多種疾病。作為一類新型的藥物靶標(biāo)，sGC激動劑受到越來越多的關(guān)注。IW-1973是Ironwood公司開發(fā)的一種sGC激動劑。研究發(fā)現(xiàn)IW-1973抑制NASH小鼠肝臟脂肪變性和炎癥反應(yīng)，并且此抑制作用具有劑量依賴性。另外IW-1973具有顯著的抗纖維化作用[6]。這一研究結(jié)果與IW-1973在腎、肺和心臟領(lǐng)域的研究是一致的，人們有望通過IW-1973尋找抑制NASH發(fā)生的有效藥物。

親環(huán)素是一個在自然界分布廣泛、具高度保守性的多功能蛋白家族，也是重要的免疫抑制劑藥物環(huán)孢菌素A的蛋白受體，在一系列生物學(xué)過程中如細胞凋亡、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)、HIV-1病毒蛋白組裝等發(fā)揮重要作用。親環(huán)素抑制劑NV556是NeuroVive公司開發(fā)的一種新藥，目前正在進行臨床前研究[7]。該研究利用STAMTMNASH模型小鼠檢測NV556的代謝、穩(wěn)定性、藥代動力學(xué)和初步的毒性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)NV556不能降低小鼠體質(zhì)量、肝質(zhì)量及肝臟甘油三酯水平，但能抑制小鼠肝纖維化的進展且耐受性良好，可能成為減少NASH發(fā)生肝纖維化的口服制劑。

2 發(fā)病機制和藥物治療

NAFLD的標(biāo)志性發(fā)病機制是FXR/RXR信號通路的轉(zhuǎn)錄激活以及NRF2介導(dǎo)的細胞氧化應(yīng)激信號通路的活化。與炎癥、纖維化和癌癥發(fā)生的信號通路不同，NASH有不同的轉(zhuǎn)錄信號，異常的 mTOR、TGFB1、MYC和 TP53是驅(qū)動NASH和纖維化的關(guān)鍵分子。FXR通路的激活和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激也與進展性纖維化的進程密切相關(guān)，可能還是NASH發(fā)生炎癥/纖維化反應(yīng)的驅(qū)動程序[8]。

波蘭學(xué)者Musialik[9]提出NAFLD與味覺改變有關(guān)。其研究結(jié)果表明NAFLD患者的味覺（尤其甜味和鮮味）發(fā)生改變，偏愛的食譜隨之發(fā)生變化，最終可導(dǎo)致肥胖和代謝失調(diào)。

凋亡信號調(diào)節(jié)激酶1（ASK1）是一種絲氨酸/蘇氨酸激酶。氧化應(yīng)激時，ASK1激活p38蛋白發(fā)生磷酸化，促進肝細胞炎癥和纖維化。賴氨酰氧化酶樣蛋白-2（LOXL2）通過催化交聯(lián)的膠原蛋白在肝纖維化發(fā)生過程中起核心作用。Diehl[10]用ASK1抑制劑selonsertib（SEL)單藥或SEL聯(lián)合針對LOXL2的單克隆抗體（SIM）治療NASH發(fā)現(xiàn)，24周后肝臟磷酸化p38蛋白的表達及血清肝細胞凋亡/炎癥標(biāo)志物如細胞角蛋白18均減少，SEL減緩肝臟進展至嚴(yán)重肝纖維化，僅24周即表現(xiàn)出明顯的抗纖維化活性，SEL將來可能成為臨床治療NASH的有效藥物。另有研究[11]指出，SEL治療后NASH和中重度肝纖維化患者的肝纖維化程度得到改善，與患者報告的結(jié)局指標(biāo)（PROS）的某些方面的改善有關(guān)。PRO是指將患者報告成果作為重點，主要突出患者的主觀感受的一種指標(biāo)。PRO量表可以用于測量一種干預(yù)手段對于病人健康狀況一個或多個方面的影響。另一研究[12]評估了SIM治療橋接纖維化或肝硬化的NASH患者的有效性和安全性，結(jié)果顯示，SIM雖然安全并且耐受性良好，但卻不能使具有橋接纖維化或肝硬化的NASH患者獲益。這項研究為了解伴有進展性肝纖維化的NASH患者的自然病史提供了重要的數(shù)據(jù)。

在一項長期的多中心隨機對照試驗[13]中，N乙酰半胱氨酸聯(lián)合熊去氧膽酸以及二甲雙胍被用于NASH的治療。結(jié)果顯示，NASH患者的組織學(xué)指標(biāo)、GGT、鐵蛋白和血糖水平均得到改善，表明上述三種藥物聯(lián)合應(yīng)用可能有益于NASH患者的病情恢復(fù)，但此研究的患者總數(shù)僅53例，樣本量小，該結(jié)論尚需大樣本的研究進一步證實。

腸道微生物群可能在肥胖和NAFLD的產(chǎn)生和進展中起重要作用。然而，目前關(guān)于益生菌在肥胖和NAFLD發(fā)病中的作用的證據(jù)仍然不足。Ahn et al[14]采用MRI衍生質(zhì)子密度脂肪分?jǐn)?shù)測定比較益生菌與安慰劑在減少腹部內(nèi)臟脂肪和肝臟脂肪效果的差別。研究選取68例肥胖成人進行為期12周的隨機、雙盲、安慰劑對照試驗。益生菌制劑由6種益生菌（嗜酸乳桿菌、鼠李糖乳桿菌、副干酪乳桿菌、戊糖片球菌、乳酸雙歧桿菌、短雙歧桿菌）組成。結(jié)果顯示益生菌制劑在減少內(nèi)臟脂肪和腹部脂肪方面與安慰劑無明顯差異。然而，益生菌可使體質(zhì)指數(shù)（BMI）降低，顯著降低肝臟脂肪含量及肝臟硬度。另一研究[15]得出同樣的結(jié)論，益生菌療法能減輕NAFLD患者肝臟脂肪、轉(zhuǎn)氨酶活性、甘油三酯、TNFα和IL-6水平。腸道益生菌可能是一種治療NAFLD的新方法，需要在更大樣本量的研究中進行驗證。

眾所周知，典型的NAFLD與超重或者肥胖密切相關(guān)，然而一小部分體型較瘦的人也患有NAFLD。盡管亞洲BMI較低，但NAFLD患病率相對較高。韓國肝病學(xué)家Kim[16]研究了365例經(jīng)組織學(xué)證實的NAFLD患者，以BMI為標(biāo)準(zhǔn)，分為肥胖組和非肥胖組。肥胖組血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、胰島素抵抗和脂肪組織胰島素抵抗水平明顯高于非肥胖組，然而兩組間肝組織病理學(xué)特征并無顯著性差異。澳大利亞Feldman et al[17]研究了342例NAFLD患者，以BMI為標(biāo)準(zhǔn)，分為消瘦組、超重組、肥胖組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)NAFLD的總體死亡率及病死率在消瘦組和肥胖組相似，而在超重組患者卻明顯降低。消瘦組NAFLD患者死亡和病死的首要原因是肝臟相關(guān)事件，而肥胖組NAFLD患者卻是心血管事件。

法尼醇X受體（FXR）又稱膽汁酸受體，屬于配體依賴的核轉(zhuǎn)錄因子，在肝臟、腸道等組織中表達。激活的FXR在甘油三酯代謝過程中起著重要作用，可使肝臟和血液甘油三酯含量達到一種平衡狀態(tài)。LMB763是一個新的、可口服的、臨床FXR激動劑，目前在美國正在進行II期臨床試驗[18]，旨在評價其治療NASH患者的安全性、耐受性、藥代動力學(xué)特性和有效性。結(jié)果顯示其能強力減少NASH患者肝損傷。目前，諾華制藥在中國申報了LMB763膠囊的臨床申請，2017年3月已獲藥物評審中心受理。

IVA337是Inventiva公司開發(fā)的一種pan-PPAR激動劑，目前正進行2b期臨床研究。既往文獻報道了在飲食誘導(dǎo)的肥胖模型中，IVA337阻抑MCD飲食誘導(dǎo)的脂肪變性、炎癥和纖維化基因的表達，減輕體質(zhì)量、血甘油三酯、肥胖指數(shù)和胰島素抵抗。在四氯化碳誘導(dǎo)的肝損傷模型中，IVA337能抑制和逆轉(zhuǎn)纖維化。在本次大會展示的研究[19]中，IVA337使隨機血糖、HOMA指數(shù)和OGTT恢復(fù)正常，使脂肪變性、炎癥、氣球樣變和NAS評分減少，且具有劑量依賴性；IVA337也能降低MCD模型鼠脂肪變性和炎癥反應(yīng)。在兩種動物模型，IVA337強力活化肉毒堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶1和2，有力抑制NLRP3、凋亡相關(guān)斑點樣蛋白和caspase1基因表達。這些發(fā)現(xiàn)表明IVA337通過使不同代謝參數(shù)恢復(fù)正常如胰島素抵抗、激活β氧化和抑制炎癥小體三個方面抑制NASH的進展。

慢性乙型肝炎（CHB）合并NAFLD在大部分中國地區(qū)很常見，且有快速增多的趨勢。然而，兩種疾病合并存在時的臨床表現(xiàn)仍不清楚。為研究CHB/NAFLD合并癥的進展，本文作者范建高團隊進行了一項大樣本、多中心的臨床研究[20]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，自第一次肝穿術(shù)計算，CHB合并NAFLD患者進展至肝硬化的比例明顯高于CHB患者或NAFLD患者；分別有5.6%CHB合并NAFLD患者、1.9%CHB患者、0.6%NAFLD患者進展至HCC。CHB合并NAFLD患者進展至肝癌的風(fēng)險明顯高于CHB患者。然而，NAFLD患者的風(fēng)險則明顯降低。CHB合并NAFLD患者死于肝臟相關(guān)疾病的風(fēng)險高于CHB患者，而NAFLD患者則明顯降低，三組間總生存率是相同的。簡言之，與CHB患者比，CHB合并NAFLD患者進展至HCC的風(fēng)險更高，死于肝臟相關(guān)疾病的比例也更高。

本次大會專題報告、壁報及口頭交流中涉及NAFLD的研究眾多，限于篇幅僅簡述了以上20篇研究，其余相關(guān)研究仍然非常精彩，有興趣的同仁可至Journal of Hepatology中查閱。

[1]Her Z，Tan SY，Liu M，et al.Elucidation of non-alcoholic fatty liver disease immunopathogenesis in humanized mice.J Hepatol，2017，66（S1）:PS029.

[2]Pierantonelli I，Rychlicki C，Giordano DM，et al.The combination of mucus-degrading gram-negative bacteria and reduced antimicrobial peptides drives adipose tissue inflammation and non-alcoholic fatty liver disease progression in mice lacking NLRP3-inflammasome.J Hepatol，2017，66（S1）:PS023.

[3]Alchera E，Rolla S，Imarisio C，t al.A2a receptor stimulation preventsthe multiple processesthatlead to hepatic“immuno-lipotoxicity”in mice fed with MCD diet and blocks non-alcoholic steatohepatitis development.J Hepatol，2017，66（S1）:PS028.

[4]Cappon A，Quarta S，Biasiolo A，et al.The immunomodulatory activity of the protease-inhibitor SerpinB3 in vivo and in vitro.J Hepatol，2017，66（S1）:THU372.

[5]Hong HN，Kim JH，Choi HH，et al.YH25724，a novel long-acting GLP-1/FGF21 dual agonist lowers both non-alcoholic fatty liver disease activity score and fibrosis stage in a diet-induced obese mouse model of biopsy-confirmed non-alcoholic steatohepatitis.J Hepatol，2017，66（S1）:PS024.

[6]Flores-CostaR，Alcaraz-QuilesJ，TitosE，etal.Thesoluble guanylate cyclase stimulator IW-1973 prevents inflammation and fibrosis in experimental non-alcoholic steatohepatitis.J Hepatol，2017，66（S1）:PS025.

[7]Gr?nberg A，Elmér E，Gregory M，et al.Anti-fibrotic effect of NV556，a sanglifehrin-based cyclophilin inhibitor，in a preclinical model of non-alcoholic steatohepatitis.J Hepatol，2017，66（S1）:THU369.

[8]Vincent R，Nefedov A，OseiniKey A，et al.Molecular signatures of disease development and progression in non-alcoholic fatty liver disease in humans.J Hepatol，2017，66（S1）:THU367.

[9]Musialik J，Klimacka-Nawrot E，Hartman-Petrycka M，et al.Taste and appetite disorders in patients with non-alcoholic fatty liver disease.J Hepatol，2017，66（S1）:FRI-320.

[10]Diehl AM，F(xiàn)rench D，Xu R，et al.Treatment with selonsertib，an inhibitor of apoptosis signalregulating kinase 1，hepatic phospho-p38 expression and markers of hepatocellular apoptosis and necrosisin patientswith nonalcoholic steatohepatitis.J Hepatol，2017，66（S1）:PS090.

[11]Younossi ZM，Stepanova M，Goodman Z，et al.Improvement of hepatic fibrosis in patients with non-alcoholic steatohepatitis treated with selonsertib is associated with improvementof patient-reported outcomes（PROS）.J Hepatol，2017，66（S1）:PS092.

[12]Sanyal A，Abdelmalek MF，Diehl AM，et al.Efficacy and safety of simtuzumab for the treatment of nonalcoholic steatohepatitis with bridging fibrosis or cirrhosis:results of two phase 2b，dose-ranging，randomized，placebo controlled trials.J Hepatol，2017，66（S1）:PS094.

[13]Oliveira CP，Cotrim HP，Cristina A，et al.Combination of long term N-acetylcysteine and ursodeoxycolic acid in NASH:a multicenter randomized control trial.J Hepatol，2017，66（S1）:HU346.

[14]Ahn SB，Jun DW，Saeed WK，et al.A randomized,double-blind,placebo-controlled study to evaluate the efficacy of a multispeciesprobioticmixture in obese non-alcoholic fatty liver disease.J Hepatol,2017,66（S1）:SAT-312.

[15]Kobyliak N，Bosak N，F(xiàn)alalyeyeva T，et al.Effect of a probiotic on fatty liver index and liver stiffness in NAFLD patients:randomized clinical trial.J Hepatol，2017，66(S1）:FRI-343.

[16]Kim W，Joo SK，Kim D，et al.Comparison of risk factors for nonalcoholic steatohepatitis and advanced fibrosis between patientswith obese and non-obese nonalcoholic fatty liver disease.J Hepatol，2017，66（S1）:SAT324.

[17]Denkmayr FL，Strasser M.Liver-related mortality and morbidity of lean NAFLD is higher compared to overweight and obese NAFLD patients.J Hepatol，2017，66（S1）:THU339.

[18]Laffitte B，Liu B，Kim Y，et al.Development of LMB763,a novel,orally bioavailable,clinical farnesoid X receptor agonist for the treatment of non-alcoholic steatohepatitis and hepatobiliary disorders.J Hepatol,2017,66（S1）:THU378.

[19]Wettstein G，Poekes L，Oakley F，et al.IVA337，a pan-ppar agonist，reduces non-alcoholic steatohepatitis feature and inhibits the inflammasome in murine models of nonalcoholic steatohepatitis.J Hepatol,2017,66（S1）:THU391.

[20]Fan JG，Chen GF，Ji D，et al.Long-term disease progression in chronic hepatitis B Chinese patients with comorbid nonalcoholic fatty liver disease.J Hepatol，2017，66（S1）:FRI319.

（收稿：2017-06-06）

（本文編輯：陳從新）

Nonalcoholic fatty liver diseases in EASL 2017

Liu Yanmin，F(xiàn)an Jiangao.Department of Infectious Disease，F(xiàn)irst Affiliated Hospital,Zhengzhou University，Zhengzhou 450001,Henan Province

Nonalcoholic fatty liver diseases；Pathogenesis；New medicine；Therapy；Progress

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.05.044

劉艷民，女，31歲，醫(yī)學(xué)博士。E-mail：lym5271986@163.com

范建高，E-mail：fattyliver2004@126.com