季俊紅

（江蘇省丹陽(yáng)市人民醫(yī)院胸外科，江蘇 丹陽(yáng) 212300）

食管癌術(shù)后并發(fā)胸內(nèi)吻合口瘺原因分析及護(hù)理

季俊紅

（江蘇省丹陽(yáng)市人民醫(yī)院胸外科，江蘇 丹陽(yáng) 212300）

目的 研究食管癌術(shù)后發(fā)生胸內(nèi)吻合口瘺原因，且提出有效護(hù)理措施。方法 回顧性分析3例食管癌術(shù)后并發(fā)吻合口瘺病人的臨床資料。結(jié)果 本組病人全部治愈。結(jié)論 做好食管癌術(shù)后并發(fā)胸內(nèi)吻合口瘺病人的護(hù)理有利于預(yù)后。

食管癌；術(shù)后、胸內(nèi)吻合口瘺；原因分析；護(hù)理

吻合口瘺是常見(jiàn)的食管癌手術(shù)并發(fā)癥，是引發(fā)患者死亡的關(guān)鍵因素，存在很多種誘發(fā)因素，不論是何種手術(shù)方式也不能確保不發(fā)生現(xiàn)瘺，現(xiàn)對(duì)我院收治的行食管癌根治術(shù)的患者30例，其中3例出現(xiàn)胸內(nèi)吻合口瘺，研究食管癌術(shù)后發(fā)生胸內(nèi)吻合口瘺原因，提出有效護(hù)理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月～8月我科收治的行食管癌根治術(shù)的患者30例作為研究對(duì)象，其中，男25例，女5例，年齡50～80歲，術(shù)后有3例出現(xiàn)胸內(nèi)吻合口瘺，術(shù)后5～7天，平均3.5天，胸腔引流管引流液呈現(xiàn)出混濁消化液、胸腔積液積氣、高熱、氣促、胸悶、胸痛、休克、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等是主要表現(xiàn)，胸部CT提示局限性胸腔包裹性積液，特別是在進(jìn)食后出現(xiàn)的，有助診斷。上消化道鋇餐（碘油）造影可發(fā)現(xiàn)吻合口瘺的位置、口徑大小及瘺的引流方向。

1.2 胸內(nèi)吻合口瘺發(fā)生原因

1.2.1 食管本身的解剖特點(diǎn)由于食管無(wú)漿膜層覆蓋，肌纖維是縱形走向，比較脆弱，易發(fā)生撕裂，食管血液供應(yīng)呈節(jié)段性，游離太長(zhǎng)易造成吻合口缺血。

1.2.2 術(shù)后引發(fā)吻合口瘺的關(guān)鍵因素為吻合技術(shù)欠佳：食管粘膜發(fā)生回縮，且不能嚴(yán)密對(duì)合吻合邊緣，過(guò)度縫線結(jié)扎導(dǎo)致組織壞死，如果過(guò)松結(jié)扎引發(fā)滑脫；如果過(guò)淺縫合食管，容易引發(fā)食管壁撕裂，術(shù)后如果不能良好進(jìn)行胃腸減壓可能擴(kuò)張胃，增加吻合口張力，進(jìn)而縫線穿過(guò)食管壁，導(dǎo)致發(fā)生吻合口瘺。

1.2.3吻合局部條件差：術(shù)前放療、斷端癌殘留，吻合處組織水腫、損傷嚴(yán)重，導(dǎo)致吻合口周圍有積液、吻合口旁膿腫，引起吻合口縫線感染撕破吻合口，造成吻合口瘺。

1.2.4 胸腔內(nèi)負(fù)壓，容易促使消化道內(nèi)容物進(jìn)入胸腔，同時(shí)胃液內(nèi)存在消化酶和酸性環(huán)境，增加吻合口瘺機(jī)會(huì)。

1.2.5 術(shù)后不通暢胃腸減壓過(guò)著胃管拔除過(guò)早十分容易引發(fā)胃液大量潴留進(jìn)而促使吻合口出現(xiàn)過(guò)大張力。本組1例患者在術(shù)后第二天不慎拔出空腸營(yíng)養(yǎng)管、胃管，肛門沒(méi)有排氣，且不重新進(jìn)行插管，術(shù)后第5天出現(xiàn)吻合口瘺現(xiàn)象。

1.2.6 如果不能合理飲食且遵守少量多餐的基本原則，過(guò)早進(jìn)食，過(guò)多進(jìn)食，且食用堅(jiān)硬食物，吞咽大塊食物，十分容易引發(fā)晚期吻合口瘺。

1.2.7 低氧血癥導(dǎo)致全身組織氧供應(yīng)減少，影響吻合口愈合。

1.2.8 術(shù)前肝腎功能不全、低蛋白血癥、心臟病、糖尿病、術(shù)中大出血以及肺功能不全十分容易引發(fā)吻合口不能良好愈合，提升發(fā)生吻合口瘺的幾率。

1.3 治療方法

本組3例病人均采用保守治療，協(xié)助醫(yī)生在DSA造影下置入經(jīng)鼻瘺口引流接負(fù)壓持續(xù)吸引，胃腸減壓，靜脈內(nèi)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，選擇有效抗生素控制感染。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

術(shù)前正確評(píng)估病人的心理狀態(tài)，了解病人心理反應(yīng)，耐心回答病人的提問(wèn)，注意保護(hù)性醫(yī)療措施，需要對(duì)患者認(rèn)識(shí)程度進(jìn)行充分了解，注重治愈希望以及手術(shù)效果，告知患者家屬需要給予患者更多支持與鼓勵(lì)，詳細(xì)為患者闡述疾病相關(guān)知識(shí)，如麻醉方式、手術(shù)部位、護(hù)理方法、護(hù)理目的等，且需要注意相關(guān)事項(xiàng)，以成功案例法來(lái)提升患者自信心，確?；颊呖梢砸宰罴褷顟B(tài)接受治療。

2.1.2 飲食護(hù)理

食管癌患者發(fā)病之后呈現(xiàn)出不同程度吞咽困難等癥狀，促使發(fā)生水電解質(zhì)失衡、營(yíng)養(yǎng)不良等癥狀，此外也會(huì)降低患者手術(shù)耐受力，此時(shí)需要護(hù)理人員正確掌握患者基本營(yíng)養(yǎng)情況，掌握機(jī)體水電解質(zhì)失衡情況，指導(dǎo)患者正確食用高蛋白、高熱量、高維生素類食物，給予容易咽下食物，避免食大而硬的食物及過(guò)冷過(guò)熱或刺激性強(qiáng)的食物，對(duì)長(zhǎng)期不能進(jìn)食者，給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，保證各種營(yíng)養(yǎng)液均勻輸入，保證充足營(yíng)養(yǎng)。術(shù)前1天晚進(jìn)食流質(zhì)后予以禁食禁飲，術(shù)晨留置胃管[1]。

2.1.3 口腔衛(wèi)生

食管門戶是口腔，隨著唾液或者食物口腔細(xì)菌進(jìn)入食管，在狹窄或者梗阻位置出現(xiàn)繁殖與停留，繼而導(dǎo)致局部感染，對(duì)術(shù)后吻合口愈合造成影響，因此，做好口腔護(hù)理，保持口腔衛(wèi)生，非常重要，早晚刷牙，餐后漱口，可選擇合適漱口液。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 早期發(fā)現(xiàn)

術(shù)后對(duì)患者脈搏、呼吸、體溫、胸背部疼痛等情況進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，觀察患者引流管引流液性質(zhì)、引流液顏色以及引流液量。因多種因素的影響，術(shù)后1周左患者胸腔引流管出現(xiàn)混濁液，導(dǎo)致出現(xiàn)食物殘?jiān)?，或者突然提升體溫，為38.5℃～39.5℃，胸痛，心率加快，胸悶，氣急，血氧飽和度下降，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等為主要表現(xiàn)，經(jīng)食管造影確診，予立即禁食，重新置胃管，協(xié)助醫(yī)生在DSA造影下置入經(jīng)鼻瘺口引流管持續(xù)負(fù)壓吸引。

2.2.2 胃管護(hù)理

妥善固定保持胃腸減壓管通暢，觀察引流液的量，顏色，性質(zhì)，并記錄，隨時(shí)察看負(fù)壓引流器有無(wú)漏氣，減壓是否有效等[2]。

2.2.3 胸腔閉式引流護(hù)理

協(xié)助患者取半臥位，鼓勵(lì)深呼吸及咳嗽，保持引流通暢，定時(shí)擠壓引流管，密切觀察引流液量、顏色、性質(zhì)，并準(zhǔn)確記錄，更換引流瓶時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，在胸部CT引導(dǎo)下調(diào)整胸管位置，以便于更好的進(jìn)行引流，延長(zhǎng)胸腔引流管拔除時(shí)間，對(duì)吻合口情況進(jìn)行持續(xù)觀察。

2.2.4 經(jīng)鼻瘺口引流護(hù)理

妥善固定并標(biāo)記，保持持續(xù)負(fù)壓，吸引在0.02～0.04兆帕，觀察瘺口引流液量、顏色、性質(zhì)，并準(zhǔn)確記錄，在食管造影引導(dǎo)下逐步調(diào)整瘺口引流管置入深度，慢慢往外退，待吻合口愈合后拔除。

2.2.5 營(yíng)養(yǎng)支持

由于病人長(zhǎng)期禁食，不能維持機(jī)體正常代謝功能，營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，導(dǎo)致吻合口愈合慢，除每日靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)制劑外，還應(yīng)予空腸營(yíng)養(yǎng)管持續(xù)泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑立適康1000～1500 mL，并給予鼻飼魚(yú)湯、米湯、果汁等，每次不超過(guò)200 mL，間隔2小時(shí)，既保證營(yíng)養(yǎng)，又可減少吻合口張力，以利愈合[3]。

3 討 論

食管癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺是比較嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，存在高病死率以及病程長(zhǎng)等忒單，本次研究食管癌術(shù)后發(fā)生3例胸內(nèi)吻合口瘺患者，術(shù)前改正患者營(yíng)養(yǎng)狀況，術(shù)中以熟練技術(shù)以及科學(xué)吻合方法進(jìn)行護(hù)理，術(shù)后予以有效胸腔引流以及胃腸減壓，持續(xù)經(jīng)鼻瘺口負(fù)壓引流，給予腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)，是做好吻合口瘺護(hù)理的關(guān)鍵。

[1] 黃國(guó)俊,吳榮愷.食管癌和賁門癌[M]上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1990:228.

[2] 楊言誠(chéng).外科護(hù)理學(xué)[M]南京:東南大學(xué)出版社,2002:291-293.

[3] 馮麗麗,宋緒梅.食管癌根治術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2007,46(10):114-115.

本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2096-2479.2017.20.126.02