項東全

（大同市第五醫(yī)院骨科，山西 大同 037006）

PFNA治療股骨粗隆間骨折術(shù)后并發(fā)癥及原因淺析

項東全

（大同市第五醫(yī)院骨科，山西 大同 037006）

目的回顧性分析PFNA治療股骨粗隆間骨折術(shù)后并發(fā)癥及原因。方法2013年1月～2017年3月行PFNA手術(shù)106例，隨訪3～36月。結(jié)果內(nèi)固定切割3例，主釘退出1例，髖內(nèi)翻1例，內(nèi)植物遠端骨折1例。結(jié)論PFNA的合理選擇需要結(jié)合骨折類型、全身狀況等，術(shù)中復位、操作技術(shù)及術(shù)后合理鍛煉可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

股骨粗隆間骨折；PFNA；并發(fā)癥

股骨粗隆間骨折為臨床常見骨折，多發(fā)生在老年患者，隨著內(nèi)固定材料的不斷改進，骨折復位、愈合及后期功能恢復滿意，就我科PFNA手術(shù)治療發(fā)生的并發(fā)癥報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1月～2017年3月我院行PFNA手術(shù)患者106例，男性78例，女性28例，平均年齡56.2歲；術(shù)前行X線及CT檢查。

1.2 手術(shù)方法

腰硬聯(lián)合或全麻后，患者平臥于牽引床上，牽引患肢閉合復位，消毒鋪單，沿股骨干自粗隆間頂點向頭側(cè)做直切口，長約5 cm，C臂機透視下，開孔、穿導針、擴髓后置入髓內(nèi)釘，打入螺旋刀片引導針，透視見復位及髓內(nèi)釘位置合適、引導針位于股骨頭中心、長度確定后，擊入防旋刀片并鎖定，安裝遠端鎖釘及尾帽，沖洗關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后使用低分子肝素鈣10-14天，第2天開始指導患者進行髖及膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，3月后逐漸增加肌力恢復鍛煉。

2 結(jié) 果

所有病人均獲隨訪；手術(shù)操作時間為1～2 h，切口均一期愈合；術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥包括：內(nèi)固定切割3例，主釘退出1例，髖內(nèi)翻1例，內(nèi)植物遠端骨折1例，無感染、股骨頭壞死及血管損傷。

3 討 論

股骨粗隆間骨折在老年人群中較常見，骨折治療目的為恢復骨骼形態(tài)、恢復肢體功能、骨折愈合前內(nèi)固定承載應力。臨床上常用Evans分型和AO分型，用于評估骨折穩(wěn)定性、復位后穩(wěn)定性、術(shù)后負重時間及愈后，指導內(nèi)固定物選擇、術(shù)中操作步驟及復位固定方法。內(nèi)固定有兩種：髓內(nèi)固定（常用PFNA、PFN、TFN、Gamma釘?shù)龋┖退柰夤潭ǎǔＳ肈HS、股骨近端解剖型鎖定板、DCS、空心釘、外固定架等）。從生物力學上髓內(nèi)固定為中心位固定，縮短了力臂，減少了彎矩，能有效地對抗短縮和旋轉(zhuǎn)，其中PFNA因螺旋刀片擠壓、夯實松質(zhì)骨增加接觸面積，鎖定后阻止了股骨頭頸骨折塊旋轉(zhuǎn)，增大了把持力、抗旋轉(zhuǎn)力及抗剪切力，應用范圍廣，尤其適合于老年骨質(zhì)疏松性骨折及Ⅲ、Ⅳ型不穩(wěn)定骨折患者，但逆粗隆骨折不建議使用[1-2]。隨著PFNA病例增加，其術(shù)后并發(fā)癥也逐漸顯現(xiàn)出來。

3.1 PFNA治療股骨粗隆間骨折術(shù)后并發(fā)癥、原因分析及預防處理

3.1.1 股骨干骨折

原因：①操作中擊入力度過大；②隱匿骨折線術(shù)前未發(fā)現(xiàn)，骨折線遠端皮質(zhì)不完整或有冠狀位骨折線；③長螺旋形骨折，選擇髓內(nèi)釘長度不夠。預防：術(shù)前應完善檢查及時發(fā)現(xiàn)隱匿骨折線，評價是否適合PFNA固定，術(shù)前測量髓腔內(nèi)徑及長度，術(shù)中需輕輕將螺旋刀片敲入股骨頭，避免暴力骨折。發(fā)生后處理：加用鎖定板固定骨折斷端，術(shù)后避免早期負重，皮牽引限制活動2～4周。

3.1.2 螺旋刀片切割或切出

原因：①螺旋刀片放置不合理，正確的放置位置在股骨頸中心偏內(nèi)下方，如偏上方會增加切出股骨頭風險；②骨折復位不良，當正位片上Garden角＜160°時存在極大的螺旋刀片切出風險；③過早負重行走，重力從螺旋刀片傳至髓內(nèi)主釘上，易出現(xiàn)刀片切出；④進針點和近端切口位置不佳，導致近端位置偏移，丟失骨折端復位；⑤尖頂距（TAD）為正側(cè)位片固定釘尖端與股骨頭頂點距離之和，正常值＜25 mm，TAD越高，切出的風險越大。預防：術(shù)中盡量解剖復位，C臂機監(jiān)視下置釘，確保置釘位置及長度準確，TAD控制在正常范圍。發(fā)生后處理：根據(jù)骨折類型、伴或不伴骨缺損、骨質(zhì)疏松嚴重程度、全身狀況、個人意愿等綜合考慮是否翻修手術(shù)及手術(shù)方式，包括再次內(nèi)固定術(shù)或人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

3.1.3 髖內(nèi)翻

原因：①Ⅲ、Ⅳ型嚴重粉碎骨折、伴小粗隆骨折、股骨距前或后骨缺損及缺乏前內(nèi)側(cè)支撐；②難達到解剖復位，內(nèi)外旋或前后成角移位都可能發(fā)生髖內(nèi)翻；③過早負重并骨折不穩(wěn)定。預防：術(shù)前精確評估、術(shù)中解剖復位、堅強有效固定、術(shù)后合理安排康復鍛煉都是降低髖內(nèi)翻發(fā)生率的關(guān)鍵。發(fā)生后處理：股骨頸干角＜100°、下肢短縮＞2.5 cm，行走跛行、下蹲困難、生活諸多不便者行截骨矯形術(shù)或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

3.1.4 骨折端分離或再移位

原因：①未進行復位便置釘；②遠端鎖定應用不規(guī)范，動態(tài)或靜態(tài)鎖定、單枚或雙枚鎖定等應用不合理；③PFNA設(shè)計缺陷及手術(shù)指針把握不嚴格；④外偏角過大或髓內(nèi)釘太粗造成股骨近端外側(cè)皮質(zhì)劈裂。預防：完全復位后開孔、擴髓，進針點可適度偏內(nèi)側(cè)，緩慢輕柔穿針，切勿暴力置針，必要時用克氏針或復位鉗輔助復位臨時固定情況下置釘。發(fā)生后處理：多數(shù)移位不需二次手術(shù)，皮牽引2～4周。

綜上所述，PFNA在治療股骨粗隆間骨折中療效顯著、應用廣泛，但存在一定并發(fā)癥，如股骨干骨折、螺旋刀片切割、髖內(nèi)翻及斷端分離再移位等，如不對其進行有效預防和治療，會影響患者肢體功能。

[1] 侯永洋.高齡股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)后早期并發(fā)癥分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2017,32(3):203-204.

[2] 賀方橋.PFNA治療股骨粗隆間骨折療效觀察[J].養(yǎng)生保健指南,2016,(20):261.

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ISSN.2095-8803.2017.15.125.02