凌 云

（上海交通大學附屬仁濟醫(yī)院，上海 200127）

經(jīng)導管主動脈瓣植入術治療主動脈瓣狹窄一例的圍術期護理

凌 云

（上海交通大學附屬仁濟醫(yī)院，上海 200127）

主動脈瓣狹窄；主動脈瓣植入術；圍術期；護理

隨著人口老齡化的到來，退化性主動脈瓣狹窄（Aortic Stenosis）患者越來越多，已成為常見的危及生命的心臟疾病。外科主動脈瓣置換術（Surgical Aortic Valve Replacement，SAVR）是治療主動脈瓣狹窄的標準術式[1-2]。然而，對于高齡高危（STS Score＞10%或EuroSCORE＞20%）患者[3]。由于接受傳統(tǒng)的SAVR術風險較高，接近1/3患者無法接受手術治療[4]。經(jīng)導管主動脈瓣植入術（Transcatheter Aortic Valve Implantation，TAVI）是一種新型的治療主動脈瓣狹窄的微創(chuàng)技術。該手術通過股動脈、鎖骨下動脈、頸內動脈、心尖部、或是胸部上段小切口等徑路[5]，將特殊設計的人工支架瓣膜置入患者的主動脈瓣位上，從而替代病變的主動脈瓣。TAVI技術已成為高危高齡AS患者的首選治療方法。2015年12月我院為1例主動脈瓣狹窄高?；颊邔嵤┙?jīng)升主動脈途徑的TAVI手術，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例簡介

患者，男，63歲，于2014年起反復胸悶心悸一年余，伴暈厥2次，2007年因“肝癌”于我院行“原位肝移植”，入院診斷查心超示：重度主動脈瓣狹窄伴輕度返流（峰值跨瓣壓差114 mmHg，流速5.35 m/s）、冠狀動脈硬化性心臟病、肝移植術后、心功能不全（New York Heart Association）III級，慢性阻塞性肺疾病、動脈硬化(Chronic Obstructive Pulmonary Disease）、2型糖尿病。因患者長期服用免疫抑制劑并合并冠心病、COPD、胰島素依賴糖尿病、全身動脈病變，STS：13.2%，EuroScore：11.47%，SAVR高危，經(jīng)充分評估后擬行胸骨上段小切口升主動脈途徑的TAVI術。

1.2 手術方法

DSA下，給予氣靜全麻，從右側股靜脈置入心內膜臨時起搏電極，術中起搏用。右側股動脈穿刺置6F血管鞘，用6F豬尾導管配合導絲，置于主動脈右竇內。依次解剖暴露胸骨上端，顯露升主動脈，按規(guī)程預置主動脈荷包。穿刺置6F血管鞘于升主動脈，經(jīng)升主動脈鞘管導入AL-1導管，通過病變的主動脈瓣，置AL導管于左室，交換為6F豬尾導管，行造影，多體位投照。經(jīng)升主動脈豬尾導管導入預塑性硬導絲于左室，撤除6F血管鞘及豬尾導管，沿Safari導絲導入Cook19#鞘管并可靠固定。沿Safari導絲導入MicroPort VP-22040球囊于主動脈瓣位，快速起搏至160 bpm，擴張球囊行主動脈瓣預擴滿意，停止快速起搏，撤除擴張球囊。沿Safari導絲導入MicroPort 18FL經(jīng)導管主動脈瓣輸送系統(tǒng)及TAV27經(jīng)導管主動脈瓣膜，置于主動脈瓣環(huán)水平。撤除輸送系統(tǒng)，導入豬尾導絲，行造影，多部位多體位投照，經(jīng)食管超聲心動圖行術后評估，情況良好，撤除各導絲及鞘管，荷包線打結關閉主動脈穿刺口，檢查各部位無出血，留置引流管并逐層關閉切口，術畢，安返監(jiān)護室。

1.3 結果

TAVI術后患者主動脈狹窄解除，術后心超示人工動脈瓣工作良好，未見明顯瓣周漏，無中心性返流，壓差＜20 mmHg，無合并癥，生活質量量表明顯改善，恢復順利，10天后出院。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 完善?？圃u估及手術準備?；颊呷朐汉罅私庵鲃用}瓣膜狹窄的程度，完善各項術前檢查，了解全身情況，給予心電、血壓、脈搏氧飽和度、尿量監(jiān)測,每日評估NYHA分級，口服強心、利尿治療準確記錄24 h出入量情況，給予忌糖低鹽低脂飲食，調節(jié)全身營養(yǎng)狀況，指導患者適度活動，便秘的患者適當給予緩瀉劑避免用力排便，并指導練習床上大小便。通過冠狀動脈CTA造影（CT血管成像），主動脈、股動脈CTA，SF-12生活質量量表評分，進一步評估手術危險因素，術前一日晚禁食、禁飲12 h，行手術區(qū)域皮膚準備，清潔皮膚。

2.1.2 心理護理。重度主動脈瓣狹窄的患者，心功能差，多表現(xiàn)為重度心力衰竭造成很多不適癥狀，同時也會影響患者對康復的信心[6]。為患者做好術前宣教，解釋疾病、手術的疑問，盡量解除患者緊張、焦慮、恐懼等不良情緒，以樂觀的心態(tài)配合手術。

2.2 術后護理

2.2.1 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護。嚴密監(jiān)測生命體征，血液動力學指標，根據(jù)監(jiān)測指標維持24 h出入量平衡；持續(xù)心電監(jiān)護和12導聯(lián)心電圖，監(jiān)測肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB），及時發(fā)現(xiàn)心律失常，特別是惡性心律失常早發(fā)現(xiàn)、早治療；TAVI手術過程中需顯影的血管多，術中造影劑用量較大，術后及時檢測患者谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、總蛋白、白蛋白及血肌酐，尿素氮水平，準確統(tǒng)計每小時尿量，以評價腎臟灌注情況，預防腎功能損害，要求尿量＞2000 ml/d定時復查血氣分析，血鉀維持在4.0～4.5 mmol/L，及時糾正血電解質紊亂。患者未出現(xiàn)肝腎功能異常增高現(xiàn)象。合并糖尿病的患者，還必須嚴密監(jiān)測血糖，控制血壓，遵醫(yī)囑合理使用胰島素控制血糖使其在正常范圍。

2.2.2 院內感染控制?；颊唛L期服用免疫抑制劑，抵抗力低下，采用保護性隔離措施，將患者置于ICU的獨立層流病房，嚴格控制入室人員。嚴格無菌操作，做好手衛(wèi)生，防止交叉感染，遵醫(yī)囑合理使用抗感染治療，定期復查血常規(guī)，痰培養(yǎng)，及時更換傷口的敷料，該例患者在監(jiān)護室治療期間未發(fā)生耐藥菌感染。

2.2.3 傷口及引流管護理。該患者經(jīng)胸骨上段小切口放置縱膈引流管，觀察局部傷口滲血情況，定時擠壓引流管，保持導管通暢，保證管道固定妥當，勿牽拉、彎折及早拔除引流管，預防感染。

2.2.4 術后鎮(zhèn)痛。術后疼痛刺激會導致自主神經(jīng)異常，血中兒茶酚胺升高，表現(xiàn)為心動過速，血壓升高，心律失常，使心肌耗氧增加同時加重心肌缺血，而心肌缺血是心臟病患者圍術期最嚴重的并發(fā)癥之一。術后對疼痛正確的評估，傾聽患者的主訴，掌握疼痛評估量表，根據(jù)患者的面部表情、體征變化等做出準確判斷，做好心理護理并選擇合適的鎮(zhèn)痛方法。遵醫(yī)囑使用止痛藥物如凱紛、嗎啡等，達到鎮(zhèn)痛目的。

2.2.5 并發(fā)癥觀察及護理。TAVI手術操作過程復雜，術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括介入瓣膜并發(fā)癥（瓣周漏、冠狀動脈口堵塞等）、介入操作并發(fā)癥（瓣膜損傷、血管損傷、腦卒中等）。也有報道可能出現(xiàn)心肌梗死、心律失常、心包填塞等并發(fā)癥[7]。植入瓣膜后為防止血栓形成，常規(guī)術后給予波利維、拜阿司匹林抗栓治療，密切觀察有無出血傾向例如口腔黏膜、皮膚，消化道出血情況，CoreValve支架型瓣膜植入左室流出道的部分較多，因此容易壓迫傳導系統(tǒng)，發(fā)生傳導阻滯[8]，密切心電監(jiān)護，關注傳導阻滯有無好轉，床邊備用起搏器，準確記錄臨時起搏器起搏數(shù)據(jù)，術后繼續(xù)擴冠治療，加強肺部體療。

2.3 出院指導及隨訪

出院前患者NYHA恢復至Ⅱ級，未出現(xiàn)嚴重心血管并發(fā)癥。指導患者改善生活方式，保持樂觀開朗的心情，忌糖低鹽低脂飲食；保持大便通暢，勿用力屏氣；適當活動，以不感到勞累為宜；了解藥物的使用注意事項，定期門診復查。出院后1個月復查24 h動態(tài)心電圖；出院后1個月、3個月、6個月隨訪血常規(guī)、腦利鈉肽前體檢測（NT-proBNP）、卒中評估、心肌酶譜、肝腎功能、心臟彩超、12導聯(lián)心電圖、SF-12生活質量量表評分。術后1個月、3個月、6個月隨訪患者生活質量恢復良好，無心力衰竭、無暈厥發(fā)生。

3 結 語

TAVI的發(fā)展使得該術式已成為無法接受傳統(tǒng)瓣膜置換患者的首選治療方案，或SAVR高?；颊叩奶娲委煼桨?。在醫(yī)護團隊的共同努力下，完善術前準備，嚴密監(jiān)測患者的各項指標，及時發(fā)現(xiàn)患者的動態(tài)變化，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，做好出院的健康宣教和隨訪，近中期療效佳，這是我對TAVI圍術期的護理體驗。隨著TAVI術的開展，仍需在今后的實踐中不斷積累、總結經(jīng)驗。

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ISSN.2096-2479.2017.49.159.02

張 鈺