孟賽克 賈水淼 王林飛

（平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院·467000）

腰椎間盤突出癥是在退行性病變、腰椎間盤外傷的基礎(chǔ)上出現(xiàn)腰椎間盤破裂、突出、脫出等，壓迫神經(jīng)、血管等，最終導(dǎo)致椎間盤與相連關(guān)節(jié)及周圍組織之間一系列病理變化的臨床綜合征[1-2]，是導(dǎo)致下腰痛的主要原因之一，在發(fā)作嚴(yán)重時(shí)疼痛劇烈，站立、行走、臥位等腰椎活動(dòng)受限，甚至?xí)霈F(xiàn)無(wú)法活動(dòng)現(xiàn)象，對(duì)日常生活帶來(lái)嚴(yán)重威脅[3]。在手術(shù)治療中，可擴(kuò)張通道管微創(chuàng)系統(tǒng)是一種微創(chuàng)脊柱骨科操作系統(tǒng)，在腰椎間盤突出癥治療中應(yīng)用既能解除壓迫，同時(shí)又維持腰椎的力學(xué)穩(wěn)定性。我院對(duì)30例患者應(yīng)用可擴(kuò)張通道管微創(chuàng)系統(tǒng)治療，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

于2014年08月—2017年08月來(lái)我院骨傷科接受手術(shù)治療的腰椎間盤突出癥患者中選出60例，均為單節(jié)段腰椎間盤突出癥，根據(jù)手術(shù)方法不同分組，對(duì)照組30例，男17例，女13例，年齡51～75歲，平均（66.4±3.8）歲；病程3～13年，平均（7.21±2.36）年；病變椎體節(jié)段：L15例，L4/516例，L5/S19例。觀察組30例，男20例，女10例，年齡53～76歲，平均（66.8±4.0）歲；病程2.5～15年，平均（7.34±2.41）年；病變椎體節(jié)段：L17例，L4/515例，L5/S18例。兩組的一般資料對(duì)比差異不明顯，P＞0.05，有可比性。

1.2　方法

對(duì)照組行常規(guī)開(kāi)放手術(shù)治療：予以全麻和俯臥位，腹部懸空，以病變椎間盤水平為中心，以正中縱行切開(kāi)皮膚，做8-12cm長(zhǎng)的切口，暴露出病變椎體節(jié)段的棘突、上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、下位椎體椎板，以“人”字嵴定位和橫突定位法，結(jié)合X線透視結(jié)果明確椎弓根進(jìn)針點(diǎn)后置入椎弓根，并固定椎弓根螺釘，接著行椎板減壓、椎間融合處理。觀察組行可擴(kuò)張通道管微創(chuàng)系統(tǒng)手術(shù)：患者予以全麻和俯臥位，于病變椎體間隙平面，在棘突中線旁2.5～4.0cm處進(jìn)針，經(jīng)X線透視準(zhǔn)確定位，沿著導(dǎo)針穿刺點(diǎn)切3.5cm長(zhǎng)的縱行切口，逐級(jí)緩慢地將擴(kuò)張管置入，使椎板關(guān)節(jié)突外側(cè)緣與導(dǎo)管內(nèi)側(cè)緣緊貼并固定，然后取出軟組織、止血，切開(kāi)黃韌帶，將神經(jīng)根、硬膜、病變椎間盤暴露出來(lái)，盡可能切除病變椎間盤組織，植入椎間融合器，行椎弓根螺釘固定。在手術(shù)過(guò)程中，可將工作通道固定于固定臂上，以免手術(shù)拉鉤對(duì)患者肌肉的過(guò)度牽拉損傷；手術(shù)結(jié)束沖洗術(shù)野、徹底止血、留置引流管、逐層縫合。

1.3　觀察指標(biāo)

收集規(guī)整兩組的如下資料：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月的腰腿疼痛程度（VAS評(píng)分）、腰椎功能（JOA評(píng)分，評(píng)分越高則表明腰椎功能越好）。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將計(jì)量資料輸入到SPSS18.0軟件中行t檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

在手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量的對(duì)比上，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，P＜0.05。

表1 兩組的手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

2.2　術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

觀察組術(shù)后引流量少于對(duì)照組，P＜0.05；且在術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間上觀察組比對(duì)照組短，P＜ 0.05。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)

2.3　術(shù)前術(shù)后的J OA評(píng)分和V A S評(píng)分

與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月的JOA評(píng)分明顯提高，且VAS評(píng)分明顯降低P＜0.05；而兩組之間在術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月的JOA評(píng)分、VAS評(píng)分對(duì)比差異不明顯P＞0.05。

表3 兩組術(shù)前術(shù)后的JOA評(píng)分、VAS評(píng)分

3　討論

腰椎間盤突出癥是因椎間盤退變、纖維環(huán)破裂、髓核突出壓迫神經(jīng)根及血管等造成一系列臨床癥狀的綜合征，是常見(jiàn)的脊柱疾病。對(duì)于伴有雙側(cè)神經(jīng)根損傷的患者，臨床上多采用全椎板切除術(shù)或是雙側(cè)椎板間開(kāi)窗減壓術(shù)，前者需要切除棘突、棘上、棘間韌帶、全部椎板、黃韌帶等，對(duì)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)以及韌帶結(jié)構(gòu)的損傷較重，不利于患者術(shù)后康復(fù)?？蓴U(kuò)張通道管微創(chuàng)系統(tǒng)是在椎間盤鏡下腰椎間盤突出髓核摘除系統(tǒng)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的新一代脊柱后路微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)，其最突出的特點(diǎn)就是可在直視下完成手術(shù)，手術(shù)適應(yīng)癥極廣，可進(jìn)行椎間隙以及椎體的減壓、融合以及內(nèi)固定等操作[4-5]。在手術(shù)操作過(guò)程中，觀察到的并不是間接二維圖像，二是常規(guī)開(kāi)放性手術(shù)的三維視野，消除了二維視野帶來(lái)的不適感，避免手眼分離操作，使得手術(shù)更容易完成，減少手術(shù)操作對(duì)椎旁軟組織的醫(yī)源性損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[6]。本研究結(jié)果顯示：觀察組患者在術(shù)中指標(biāo)以及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)上均優(yōu)于對(duì)照組，兩組術(shù)后的VAS評(píng)分和JOA評(píng)分差異不大。證實(shí)可擴(kuò)張通道管微創(chuàng)系統(tǒng)手術(shù)更有助于減輕對(duì)腰椎間盤突出癥患者的創(chuàng)傷，利于患者術(shù)后康復(fù)。

可擴(kuò)張通道管微創(chuàng)系統(tǒng)在腰椎間盤突出癥的治療中應(yīng)用主要有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）建立一個(gè)可擴(kuò)張撐開(kāi)的工作通道，直視神經(jīng)根、椎間盤，觀察患者的病變情況，準(zhǔn)確操作；不用像開(kāi)放性手術(shù)中需廣泛剝離肌肉和軟組織，只需要建立工作通道就能順利完成減壓、植骨融合、內(nèi)固定等操作，術(shù)中解剖破壞少，利于患者術(shù)后康復(fù)[7]。（2）手術(shù)嚴(yán)格遵循有限減壓原則，維持患者脊柱的穩(wěn)定性，多數(shù)患者在術(shù)后可早期佩戴腰圍下床活動(dòng)。（3）相較于傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)，可擴(kuò)張通道管微創(chuàng)系統(tǒng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、穩(wěn)定性好、恢復(fù)患者腰椎正常生理曲度等優(yōu)點(diǎn)，避免椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后鄰近椎體退變等潛在的遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)。（4）手術(shù)操作中可以隨時(shí)根據(jù)需要擴(kuò)大手術(shù)切口，以確保安全的完成手術(shù)，手術(shù)操作的可變通性高[8]。（5）術(shù)者在直視下操作，一定程度上降低了學(xué)習(xí)進(jìn)展曲線，具有較強(qiáng)的操作性。但是可擴(kuò)張通道管微創(chuàng)系統(tǒng)對(duì)術(shù)者的要求較高，術(shù)者需要獨(dú)自完成大部分操作；在手術(shù)操作中通道葉片在自由臂固定后可能對(duì)切口皮緣造成過(guò)度牽拉，影響血運(yùn)，最終影響到切口的愈合。手術(shù)操作中擴(kuò)張的工作通道對(duì)切口周圍組織產(chǎn)生一定擠壓，可能會(huì)導(dǎo)致切口相關(guān)并發(fā)癥增加，因此手術(shù)中需采取積極的防護(hù)措施。而為保證可擴(kuò)張通道管微創(chuàng)系統(tǒng)手術(shù)的效果，筆者認(rèn)為需注意以下幾點(diǎn)：術(shù)中準(zhǔn)確透視定位以及操作的順序，避免出現(xiàn)反復(fù)安放通道系統(tǒng)的情況，以免增加感染的幾率和導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)；術(shù)中保證充分減壓，術(shù)中徹底切除致壓物，擴(kuò)大神經(jīng)根管，維持神經(jīng)根的松弛，促進(jìn)患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)以及腰椎功能恢復(fù)；椎間植骨融合時(shí)仔細(xì)刮除椎間盤、軟骨終板，以免融合器植入擠壓殘留的椎間盤組織，壓迫到對(duì)側(cè)神經(jīng)根，同時(shí)在植入融合器前需充分填入骨碎塊并壓實(shí)，以促進(jìn)椎間的融合，預(yù)防融合器后移現(xiàn)象發(fā)生。

綜上，可擴(kuò)張通道管微創(chuàng)系統(tǒng)在腰椎間盤突出癥的治療中應(yīng)用效果確切，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患者術(shù)后的康復(fù)，值得推廣。

[1] 向昱陽(yáng).可擴(kuò)張通道管微創(chuàng)系統(tǒng)治療腰椎間盤突出癥的療效觀察[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2014,11(8):1085-1086.

[2] 吳增志,賴茂松,熊浩,等.微創(chuàng)通道與傳統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的療效比較[J].實(shí)用骨科雜志,2014,20(10):925-928.

[3] 聶富祥,賀海懌,朱文輝,等.一次性可擴(kuò)張通道下微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎間融合術(shù)治療單節(jié)段腰椎退行性疾病[J].中醫(yī)正骨,2017,29(5):34-36.

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