蔣 托 黃偉韜

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院·佛山 528300）

近年來，隨著人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的迅速發(fā)展，加之我國人口老齡化的到來，臨床進行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者呈逐年上升趨勢[1]。而該手術(shù)引起的術(shù)后疼痛則是影響患者早期功能鍛煉和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要因素。除了微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用外，合理有效的鎮(zhèn)痛方式也是減緩膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后疼痛及并發(fā)癥的重要手段之一，鎮(zhèn)痛對于患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)和功能鍛煉有著積極的意義[2-3]。本研究分析多模式鎮(zhèn)痛配合冰敷對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2015年07月至2017年02月共60例在本院行膝關(guān)節(jié)術(shù)的患者，采用隨機數(shù)字表法隨機均分為觀察組和對照組，每組各30例。其中觀察組男性17例，女性13例，年齡為47～78歲，平均年齡為（65.89±7.49）歲，BMI（22.31±2.75）kg/m2；對照組男性17例，女性13例，年齡為49～77歲，平均年齡為（66.10±7.31）歲，BMI（22.59±2.90）kg/m2。觀察組和對照組患者的性別、年齡、既往病史等一般資料經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)處理后，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：（1）患者經(jīng)影像學(xué)及臨床檢查確診有行膝關(guān)節(jié)置換指征者；（2）參與本研究前未接受其他治療方式；（3）無血液系統(tǒng)疾病及心功能不全或質(zhì)性疾嚴重器?。唬?）無明顯手術(shù)禁忌癥，無藥物過敏癥狀。排除標準：（1）合并嚴重心肌梗死、心力衰竭及精神障礙癥狀；（2）治療前1月內(nèi)服用過影響凝血功能的藥物；有各種原因?qū)е碌纳窠?jīng)肌肉缺陷，術(shù)后不能進行關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練者；（3）惡性腫瘤患者，嚴重肝腎、心臟、造血系統(tǒng)疾病；（4）術(shù)前血常規(guī)、凝血功能異常者；（5）有膝關(guān)節(jié)原發(fā)、轉(zhuǎn)移腫瘤，既往有下肢靜脈病患者。整個研究均在患者及其家屬知情同意下完成，并獲得本院倫理委員會的批準與實施。

1.2　治療方案

兩組患者均采取規(guī)范的人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)操作進行手術(shù)治療，術(shù)前采用塞來昔布超前鎮(zhèn)痛，200mg，Qd（每日一次）；術(shù)中采用雞尾酒注射法行關(guān)節(jié)周圍注射鎮(zhèn)痛，羅哌卡因75mg、嗎啡2mg、利多卡因2.5mg鎮(zhèn)痛；術(shù)后采用特耐（注射用帕瑞昔布鈉，Dynastat）1支靜推，Q12h（每12h以此），共3d；再改用塞來昔布（西樂葆）繼續(xù)口服200mg，Bid（每日兩次）。觀察組術(shù)后傷口周圍采用加壓冰敷，從回病房開始應(yīng)用持續(xù)冰敷，持續(xù)到出院時，患者可以自行下地行走時從持續(xù)冰敷改為間斷冰敷。

1.3　觀察項目及治療效果評價標準

對所有患者術(shù)后疼痛VAS評分及關(guān)節(jié)活動度進行評價比較。采用疼痛視覺模擬評分法（Visual analoguescale，VAS）于兩組患者術(shù)后 1、3、7、14d分別記錄評分，包括術(shù)后患者靜息狀態(tài)和活動狀態(tài)視覺模擬疼痛評分。本研究采用橫線條VAS卡，等分為10段，疼痛強度由數(shù)值1～10表示，數(shù)字越大，疼痛程度越重。VAS評分無痛為0分，輕度疼痛為1～3分，中度疼痛為4～7分，重度疼痛為8～10分。并于同時間點測試患者膝關(guān)節(jié)活動度（Range of motion rom，ROM值）。關(guān)節(jié)活動度測量：本研究記錄膝關(guān)節(jié)術(shù)后術(shù)側(cè)的主動屈曲度，以關(guān)節(jié)角度測量器對患者術(shù)側(cè)側(cè)膝關(guān)節(jié)主動屈曲活動度進行測量和記錄。

1.4　統(tǒng)計學(xué)方法

選擇spss18.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差（x-±s）來表示，計量資料的比較采用t檢驗，當P＜0.05時，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　兩組術(shù)后V A S評分比較

觀察組術(shù)后1d時活動VAS評分和1d、3d時的靜息VAS評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而術(shù)后 7d、14d時靜息 VAS評分和3d、7d、14d時活動VAS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1、2。

表1 兩組患者術(shù)后活動VAS評分比較[x-±s]

表2 兩組患者術(shù)后靜息VAS評分比較[x-±s]

2.2　兩組患者術(shù)后ROM值比較

觀察組術(shù)后1d時ROM值與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而術(shù)后3d、7d、14d時ROM值明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者術(shù)后ROM值比較[x-±s]

3　討論

臨床研究指出手術(shù)前的有害性刺激及疼痛，術(shù)中機械損傷產(chǎn)生的傷害性傳入沖動，以及術(shù)后炎癥反應(yīng)等傷害性傳入沖動和某些異位神經(jīng)元活動均可能促進中樞和末梢敏感化的出現(xiàn)[4]。疼痛的敏感化一旦發(fā)生，則神經(jīng)元對疼痛刺激的閾值大大下降，使得疼痛強度和持續(xù)時間均有所增加。除外科傷口造成的機械性損傷而引起傷害性感受外，組織損傷后，中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)敏感性發(fā)生改變也是造成術(shù)后疼痛的主要原因[5-7]。因而術(shù)后疼痛不同于一般生理性疼痛，除了給患者帶來痛苦及心理損傷外，還會使術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率增加，造成患者恢復(fù)時間延長[8]。對行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者而言，若術(shù)后無法及時進行康復(fù)鍛煉，往往會造成慢性疼痛、關(guān)節(jié)強直等一系列并發(fā)癥的出現(xiàn)，除了對患者的康復(fù)造成一定影響外，還會延長患者住院治療時間，增加其經(jīng)濟負擔[9]。術(shù)后的疼痛處理屬于一項基本人權(quán)，隨著快速康復(fù)外科理念的提出發(fā)展，圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛已獲得越來越多的重視與支持。

除了微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用外，合理有效的鎮(zhèn)痛方式也是減緩膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后疼痛及并發(fā)癥的重要手段之一，鎮(zhèn)痛對于患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)和功能鍛煉有著積極的意義[10-11]。合理有效的鎮(zhèn)痛不僅能夠減緩患者的疼痛感和精神緊張狀態(tài)，保證患者較為舒適地度過后恢復(fù)期；還有利于圍手術(shù)期心血管并發(fā)癥的發(fā)生率的降低，并幫助患者盡早進行功能鍛煉而利于其早期功能的恢復(fù)[12]。除此之外嗎，有效的鎮(zhèn)痛還能幫助患者改善睡眠，促進術(shù)后機體的恢復(fù)，并進一步減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[13]。其中超前鎮(zhèn)痛即為在傷害性刺激發(fā)生前予以鎮(zhèn)痛治療，從而防止神經(jīng)末梢和中樞敏感化的發(fā)生，起到降低鎮(zhèn)痛藥用量和減輕術(shù)后疼痛的作用。采用多模式鎮(zhèn)痛實現(xiàn)了多種止痛效果的有機復(fù)合，在減少不同鎮(zhèn)痛藥物用量的基礎(chǔ)上還提高了鎮(zhèn)痛的效果。

本研究采用多模式鎮(zhèn)痛配合冰敷進行術(shù)后鎮(zhèn)痛。其中冰敷方式是通過寒冷刺激皮膚、血管和黏膜的物理療法?；颊咴谶M行手術(shù)時，由于截骨面附近多具微、毛細血管，導(dǎo)致大量出血且術(shù)中難以徹底止血[14]。而術(shù)后采取冰敷患處，可以刺激血管收縮、降低微血管的通透性而加速血液凝固；同時能通過減慢神經(jīng)傳導(dǎo)、麻痹患處局部的末梢神經(jīng)而起到鎮(zhèn)痛作用；冰敷刺激，除了起到收縮周圍毛細血管，降低血管通透性外，還能達到減輕炎性水腫和滲出，有效緩解組織水腫[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后7d、14d時靜息VAS評分和3d、7d、14d時活動VAS評分明顯低于對照組；且術(shù)后3d、7d、14d時ROM值明顯高于對照組。提示對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后進行多模式鎮(zhèn)痛配合冰敷療法，可以有效減少患者疼痛等癥狀，促進傷口恢復(fù)，且有利于患者盡早參加功能鍛煉，這可能與多模式鎮(zhèn)痛結(jié)合冰敷起到了更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果有關(guān)。

[1] 彭周全,冉菊紅,李麗偉，等.多模式鎮(zhèn)痛對膝關(guān)節(jié)置換老年患者術(shù)后早期腫瘤壞死因子-α和白細胞介素-6的影響[J].中華實驗外科雜志,2016,33(9):2230-2232.

[2] 李佩霞,危娟,李濤金，等.改良冰敷帶在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用[J].齊魯護理雜志,2016,22(16):67-68.

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[4] 葛敏,孟華,李蒙，等.丁丙諾啡透皮貼劑參與新型多模式鎮(zhèn)痛方案在人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者中的應(yīng)用[J].齊魯護理雜志,2017,23(2):80-82.

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