劉 洋 周 潔 張晉峰 高素云 崔軼凡

（山西中醫(yī)藥大學15級研究生·030000）

1　研究背景及目的

盆腔炎性疾病后遺癥一般是由盆腔炎急性病程未能徹底治愈引起的,因此導致的盆腔廣泛粘連、臨近器官損傷,都容易造成盆腔再次感染或者急性發(fā)作[1]。CPP可因飲食、情志、外邪等因素急性發(fā)作，疼痛表現(xiàn)包括：下腹部(包括兩側(cè)下腹部)疼痛、墜脹,腰困,性交痛,或者尿路感染癥狀[2]。女性CPP歸屬盆底障礙性疾病范疇[3],嚴重程度常與勞累、性生活或者月經(jīng)期前后有關(guān)。

銀蒲四逆散出自出自國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司撰寫的《22個專業(yè)·95個病種·中醫(yī)診療方案》，是由銀蒲四逆散、四妙散、失效散加減而成的，該組方主治濕熱瘀結(jié)證型。筆者師從師承導師張晉峰主任，采用此方在治療婦科多種疾病中取得滿意效果。盆腔炎性疾病在古籍中并未明確記載，可歸納在中醫(yī)病名“婦人腹痛”、“癥瘕”、“熱入血室”、“帶下病”的范疇里，主要是由于各種致病因素瘀阻于胞宮所導致。張主任認為引起該病該證型的主要原因是濕、熱、瘀，而人體發(fā)病是體內(nèi)的“正氣”與致病因素即“邪氣”斗爭的結(jié)果，因此本病的發(fā)病與患者的體質(zhì)強弱、正氣的充盛與否、邪盛的程度、病程的長短有關(guān)。并且女性有一套特殊的生理系統(tǒng)，胞宮會周期性充盈和虧損，因而身體狀況也會經(jīng)常發(fā)生周期性的變化，治療時需注意經(jīng)前、經(jīng)期、經(jīng)后胞宮的生理特點。本病發(fā)病緩慢，遷延日久，患者容易氣機郁結(jié)，故治療時加入疏肝解郁之品。

2　中醫(yī)診斷、辨證標準及其依據(jù)

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》之《中藥新藥治療盆腔炎的臨床研究指導原則》(2002年版)［4]中的“濕熱瘀結(jié)證”的辨證標準及《中醫(yī)婦科學》（羅頌平主編，2012年7月第二版）制定：

主癥：下腹脹痛或刺痛；腰骶部脹痛；帶下量多；色黃質(zhì)稠。

次癥：經(jīng)期延長；月經(jīng)量多；經(jīng)期腹痛加重；神疲乏力；大便溏而不爽；小便短黃。

舌脈：舌紅或暗，或邊尖有瘀點、瘀斑，苔黃膩或者是白膩，脈弦滑數(shù)。

以上主癥必備兩項，次癥兩項以上，并結(jié)合舌象及脈象即可診斷。

3　評價方法

參照《中藥新藥治療盆腔炎的臨床研究指導原則》(2002年版)[4]制定：依據(jù)分級量化標準,包括癥狀及體征分級量化標準,對患者的癥狀及體征進行評分。采用癥狀、體征積分法,分臨床痊愈、顯效、有效、無效4個級別進行療效評價。

3.1　分級量化標準：

3.1.1癥狀分級量化標準

濕熱瘀結(jié)證癥狀輕重分級表

主癥 0分 2分 4分 6分帶下量正常帶下量多、色黃質(zhì)稠或氣臭帶下較平時增加1倍以上,需用護墊0分 1分 2分 3分帶下色、正常帶下較平時增加1/2以內(nèi)帶下較平時增加1/2-1倍帶下色微黃，質(zhì)微稠或偶有臭味帶下色黃，質(zhì)稠或偶有腥臭帶下色黃如膿，質(zhì)稠或有臭味次證 有（2分） 無（0分）經(jīng)期腹痛加重 有 無經(jīng)期延長或月經(jīng)量多 有 無口膩或納呆 有 無小便黃 有 無大便溏而不爽或干結(jié) 有 無舌像舌質(zhì)紅或暗紅，或邊尖淤點或苔黃厚膩，記（+）。舌質(zhì)正常，記（-）脈象脈象滑或弦數(shù)，記（+）。脈平，記（-）

3.1.2體征分級量化標準

盆腔體征輕重分級表

3.1.3療效評定標準 療效指數(shù)N（%）=治療前積分-治療后積分/治療前積分（1）痊愈：治療后癥狀、體征恢復正常。療效指數(shù)N均≥95%；（2）顯效：治療后癥狀、體征明顯減輕。效指數(shù)均70%≤N＜95%；（3）有效：治療后癥狀、體征明顯改善。效指數(shù)均30%≤N＜70%；（4）無效：治療后癥狀、體征無減輕或有加重。效指數(shù)N均＜30%。

3.1.4病情程度分級標準 輕度：癥狀、體征積分和10～18分。中度：癥狀、體征積分和19～27分。重度：癥狀、體征積分和≥28分。

4　輔助檢查

（1）婦科超聲檢查：可探及附件炎性包塊，或子宮直腸凹陷積液。

（2）陰道分泌物常規(guī)檢查：可見WBC增多或者清潔度異常。

5　驗案舉隅

初診（2017年08月03日就診）：患者黃某某，女性，35歲，主因“間斷下腹隱痛半年，加重伴腰困3天”就診。平素月經(jīng)規(guī)律，8/30天，量中，lmp：2017年07月10日。有痛經(jīng)，無需服藥緩解。3天前游泳、進食辛辣刺激后腹痛加重，發(fā)作頻繁，腰困明顯，偶有肛門墜脹感，無轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛。陰道黃色分泌物較多，無異味及瘙癢。自覺發(fā)熱1天，自測體溫最高37.5℃，伴乏力，大小便正常。妊1產(chǎn)1。

內(nèi)診：外陰：（-）；陰道：暢，粘膜充血，大量膿性帶；宮頸：充血；宮體：前位，5×4cm，質(zhì)中，活動，壓痛明顯；附件：左附件區(qū)增厚，壓痛，右側(cè)附件（-）。

輔助檢查：白帶涂片：WBC3+，線索3+，上皮3+，清潔度3度；B超：盆腔積液，約2.6mm；左側(cè)附件區(qū)可探及囊性回聲區(qū)，約4.3×2.8cm。

舌脈：舌質(zhì)紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。

西醫(yī)診斷：慢性盆腔痛。

中醫(yī)診斷：婦人腹痛濕熱瘀結(jié)證。

治療原則：清熱除濕，疏肝解郁，化瘀止痛。

中醫(yī)證候評分：根據(jù)患者癥狀與體征，依據(jù)分級量化標準，初診時該患者評分為30分，病情程度分級屬于重度。

給予方藥：銀花藤30g，蒲公英30g，柴胡15g，黃芩12g，枳殼15g，赤芍15g，蒼術(shù)15g，黃柏15g，薏苡仁24g，懷牛膝15g，生蒲黃15g，炒五靈脂15g，延胡索20g，炒川楝子15g，皂角刺12g，紅藤15g，魚腥草12g，茜草12g。14劑，水煎服，1日2次，飯后60分鐘服用（經(jīng)期可服用，如經(jīng)量多時停藥）。

二診（2017年08月18日就診）：腹痛、腰困較前明顯緩解，無發(fā)熱。lmp：2017年08月09日，刻下癥：小便正常，大便偏干，睡眠較差，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。

內(nèi)診：分泌物量多，非膿性；宮體壓痛明顯減輕；左附件區(qū)增厚，輕壓痛。

中醫(yī)證候評分：根據(jù)患者癥狀與體征，依據(jù)分級量化標準，初診時該患者評分為20分，病情程度分級屬于中度。

予上方減黃芩、皂角刺、紅藤、魚腥草、茜草，再加酸棗仁15g，柏子仁15g，丹參15g，生地20g。銀花藤、蒲公英減量，改為各20g，繼服14劑。

三診（2017-9-2就診）：腹痛、腰困自覺癥狀消失。lmp：2017-8-9，刻下癥：大小便正常，睡眠一般，舌紅苔黃，脈滑。

內(nèi)診：分泌物不多，宮體輕壓痛，附件區(qū)未及異常。

中醫(yī)證候評分：根據(jù)患者癥狀與體征，依據(jù)分級量化標準，初診時該患者評分為11分，病情程度分級屬于輕度。

繼服上方10劑。

四診（2017年09月14日就診）：患者未訴特殊不適，lmp：2017年09月08日，刻下癥：大小便正常，納眠可，舌淡紅苔薄白，脈平。

內(nèi)診未見異常。

輔助檢查：白帶涂片：WBC+，清潔度I度；B超：子宮雙附件未見異常。

中醫(yī)證候評分：根據(jù)患者癥狀與體征，依據(jù)分級量化標準，初診時該患者評分為7分。

患者病情治療效果滿意，未給患者開方藥。囑患者注意休息，加強鍛煉；避免辛辣刺激，調(diào)節(jié)情志。

6　療效評定

參照《中藥新藥治療盆腔炎的臨床研究指導原則》（2002年版）[4]制定的療效評定標準計算，證候、體征療效指數(shù)為80%，均70%≤N＜95%，治療效果屬于顯效。

7　按語

中醫(yī)學認為疼痛有兩大原因，不通則痛，不榮則痛。該患者因進食辛辣刺激，又感受濕邪，《素問·太陰陽明論》說：“傷于濕者,下先受之”，濕邪重著趨下，濕熱之邪與氣血相阻于下焦，使經(jīng)脈氣血運行不暢，造成下腹疼痛；損傷沖任，致使帶脈失于約束，臨證可見到帶下增多，濕邪與熱邪相博結(jié)，則見帶下色黃。銀蒲四逆散由四逆散、失笑散、四妙散加減而成。四逆散出自《傷寒論》，原方主要治療陽郁厥逆證，現(xiàn)代更多的用來疏肝理脾。原方包括四味藥：柴胡、白芍、枳實、甘草。柴胡疏肝解郁，清透郁熱；芍藥養(yǎng)血斂陰，二藥相配，一升一斂，郁熱得以發(fā)散而陰津不受損傷；枳實疏肝行氣；甘草健脾和中、調(diào)和諸藥，與芍藥相配，柔肝緩急止痛。全方升中有收，配伍得當，共奏透邪解郁、疏肝理脾和胃之功。慢性盆腔痛的病程較長，病情容易反復，女性因此更容易產(chǎn)生煩躁、抑郁等情緒。使用四逆散有調(diào)節(jié)情志，疏散肝郁之氣的作用；此外還應(yīng)配合心理疏導，讓患者科學的了解病情，患者心情愉悅，有助于疾病的恢復。四妙散出自《成醫(yī)便讀》，原方主治濕熱萎證。四妙散組方：蒼術(shù)、黃柏、牛膝、薏苡仁，是在二妙散（蒼術(shù)、黃柏）的基礎(chǔ)上加味而成的。慢性盆腔痛大多由盆腔炎性疾病未徹底治愈演變而來，而生殖道支原體、衣原體等感染又是一重要原因。有實驗數(shù)據(jù)表明黃柏有不錯的抑菌、抗炎、鎮(zhèn)痛的效果[4]，對改善感染、炎癥、腹痛等盆腔炎性疾病癥狀有較好療效。蒼術(shù)清熱燥濕，薏苡仁健脾滲濕，二藥合用可加強清利濕熱的作用。牛膝可祛風濕，引藥下行。失笑散出自《太平惠民和劑局方》，包括蒲黃、五靈脂兩味藥。失笑散主治淤血疼痛，現(xiàn)代藥理學表明其能夠鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗血小板聚集[6]。金鈴子散載于《素問·病機·氣宜保命集》，主治氣滯疼痛。組方：川楝子、延胡索，在本方中起配合四逆散調(diào)暢氣機，行氣止痛的作用。初診中，患者內(nèi)診附件區(qū)可觸及包塊，導師加用皂角刺、紅藤活血化瘀、消癥散結(jié)；患者有發(fā)熱的癥狀，加用黃芩配伍柴胡疏肝退熱。復診時，內(nèi)診附件區(qū)包塊消失，減去皂角刺、紅藤，患者睡眠較差、大便稍干，濕熱癥狀減輕，減輕銀花藤、蒲公英的用量，予酸棗仁養(yǎng)心安神助眠，柏子仁、丹參潤腸通便。全方共奏清熱除濕，化瘀止痛疏肝解郁的功效。根據(jù)《中藥新藥治療盆腔炎的臨床研究指導原則》(2002年版)[4]制定的療效評定標準計算，該組方在治療慢性盆腔痛急性發(fā)作的效果屬于顯效。因此，銀蒲四逆散加減在治療濕熱瘀結(jié)型盆腔炎性疾病后遺癥方面療效明顯，值得臨床推廣應(yīng)用。

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