時(shí)玲燕

（太倉(cāng)市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 蘇州 215400）

一例急性心肌梗死伴高度房室傳導(dǎo)阻滯患者安裝臨時(shí)起搏器的護(hù)理

時(shí)玲燕

（太倉(cāng)市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 蘇州 215400）

目的總結(jié)1例急性心肌梗死伴高度房室傳導(dǎo)阻滯患者安裝臨時(shí)心臟起搏器植入術(shù)的護(hù)理方法與效果。方法 患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理；術(shù)后密切監(jiān)測(cè)心率、心律、起搏情況，并做好心理、穿刺口和飲食護(hù)理，同時(shí)給予患者活動(dòng)指導(dǎo)，避免電極移位脫落。此外注重健康教育、基礎(chǔ)護(hù)理、心理支持等干預(yù)。可提升手術(shù)成功率，降低發(fā)生并發(fā)癥率。結(jié)果 患者成功安裝臨時(shí)心臟起搏器，4天后安裝永久起搏器，且經(jīng)治療23天后康復(fù)出院。

臨時(shí)心臟起搏器植入術(shù)；全面護(hù)理；效果

急性心肌梗死合并高度房室傳導(dǎo)阻滯在心臟臨時(shí)起搏器安裝之后能夠避免發(fā)生阿斯綜合癥，顯著改善患者預(yù)后，降低疾病死亡率。臨時(shí)心臟起搏器植入術(shù)對(duì)挽救危重患者生命有重要意義，對(duì)心肺復(fù)蘇和嚴(yán)重緩慢型心律失?；颊哂休^高的臨床應(yīng)用價(jià)值。該手術(shù)可用于治療嚴(yán)重可恢復(fù)性緩慢型心律失?；颊?，包括急性心肌炎和急性心肌梗死等伴心臟停搏、房室傳導(dǎo)阻滯等，以及部分手術(shù)保護(hù)性起搏，可在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)心率，保障重要器官的供血。臨床護(hù)理在臨時(shí)心臟起搏器植入術(shù)中有一定作用，利于手術(shù)順利和有效的完成，且可預(yù)防并發(fā)癥，確保治療成功[1]，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，78歲，因“頭暈半黑曚3天，暈厥1次”，于5月27日11:30急診入院。急診查血鉀3.6 mmol/L，肌鈣蛋白I 1.99 ng/mL，BNP 2000 pg/mL；心電圖：高度房室傳導(dǎo)阻滯，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.1～0.2 mv，V2-V6 ST段略抬高。入院查體：T 36.8℃，BP 113/78 mmHg，P 40次/min，R 20次/min，。院后立即給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、開通靜脈通路，復(fù)查心電圖顯示廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。入院診斷：冠心病、急性心肌梗死？心源性暈厥、房室傳導(dǎo)阻滯。入科后患者主訴出現(xiàn)頭暈不適，予以體外起搏，以異丙腎泵入維持心室率。入院30分鐘后，突然出現(xiàn)意識(shí)喪失伴肢體抽搐伴小便失禁，立即予胸外心臟按壓后恢復(fù)意識(shí)，持續(xù)時(shí)間30 s，考慮為阿斯綜合癥。意識(shí)恢復(fù)后：HR 38次/min，BP 90/60 mmHg，立即予補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂、多巴胺10 μg/（kg?min）升壓。幾分鐘后患者又再多次發(fā)阿斯綜合，持續(xù)十幾秒自行好轉(zhuǎn)或經(jīng)心臟胸外按壓后好轉(zhuǎn)。建議家屬及患者植入臨時(shí)起搏器治療，家屬同意并簽字。立即給予術(shù)前準(zhǔn)備，完善相關(guān)檢查。半小時(shí)后給予臨時(shí)起搏器植入術(shù)，4天后給予永久起搏器植入術(shù)?；颊咦≡?3天，病情穩(wěn)定出院，出院診斷：急性心肌梗死，III°房室傳導(dǎo)阻滯，心功能不全，平均使用臨時(shí)起搏器3天。文獻(xiàn)報(bào)道[2]安置臨時(shí)起搏器患者，一般安置時(shí)間不超過14天。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

①心理護(hù)理：護(hù)理人員詳細(xì)為患者闡述手術(shù)必要性與目的、手術(shù)流程及安全性，盡可能消除患者的顧慮，獲得其信賴及家屬的同意，且自愿簽署手術(shù)協(xié)議書。②雙側(cè)腹股溝部位進(jìn)行常規(guī)備皮，避免發(fā)生感染。③術(shù)前完善相關(guān)檢查，包括實(shí)驗(yàn)室檢查和器械檢查，準(zhǔn)備好手術(shù)各項(xiàng)物品，并創(chuàng)建靜脈通道，按手術(shù)要求采集標(biāo)本送檢，遵醫(yī)囑術(shù)前用藥，觀察并記錄結(jié)果。④管床護(hù)師需要為患者詳細(xì)闡述臨時(shí)起搏器的操作流程及有關(guān)知識(shí)，告知患者術(shù)后注意事項(xiàng)、合理飲食及二便的情況，避免患者術(shù)后出現(xiàn)焦慮情緒，告知患者臥床休息的意義與必要性。

2.2 術(shù)后護(hù)理

①對(duì)患者病情進(jìn)行觀察：提升巡視力度，每間隔30 min對(duì)患者血壓、心率、神志及心律進(jìn)行1次觀察，觀察患者感知與起搏是否正常。對(duì)心電圖實(shí)施動(dòng)態(tài)觀察，對(duì)起搏情況進(jìn)行有效判斷。術(shù)后開展持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，對(duì)12導(dǎo)聯(lián)心電圖情況進(jìn)行觀察，了解者臨時(shí)起搏器運(yùn)轉(zhuǎn)以及生命體征的基本情況。設(shè)置臨時(shí)起搏器頻率為60次/min，管床護(hù)士需要對(duì)患者病情進(jìn)行了解，掌握臨時(shí)起搏器設(shè)置頻率與閾值，對(duì)臨時(shí)起搏器進(jìn)行妥善固定，對(duì)心電監(jiān)護(hù)是否出現(xiàn)正常起搏信號(hào)進(jìn)行密切觀察。正常心電圖顯示為每一脈沖后都出現(xiàn)相連的QRS波群，注意起搏頻率與心率一致情況，因多種因素可能影響起搏頻率，包括起搏閾值、起搏頻率、電極脫位、起搏導(dǎo)絲撕裂[2]。在患者身上固定體外脈沖發(fā)生器，避免損壞或者滑脫，盡可能不移動(dòng)起搏導(dǎo)管。每班對(duì)接頭連接處進(jìn)行檢查，確保有效、安全的進(jìn)行起搏。對(duì)暴露的導(dǎo)管利用酒精進(jìn)行消毒，用敷料保護(hù)固定外露的導(dǎo)管?；颊哌x取平臥位，保持良好電極位置，避免心肌穿孔或者起搏器脫位。對(duì)是否出現(xiàn)血壓波動(dòng)、心律失常現(xiàn)象進(jìn)行觀察，如果患者出現(xiàn)異常需要及時(shí)向主治醫(yī)師進(jìn)行匯報(bào)。②穿刺點(diǎn)護(hù)理：術(shù)后采取穿刺側(cè)肢體進(jìn)行制動(dòng)，防止關(guān)節(jié)彎曲以及右側(cè)下肢活動(dòng)，依據(jù)患者時(shí)間需求來改變體位，抬高頭部20-30°，根據(jù)患者實(shí)際需要選取側(cè)臥位，降低長(zhǎng)期臥床誘發(fā)的腰背酸痛。囑患者勿用力咳嗽，必要時(shí)予鎮(zhèn)咳治療，以防止引起電極脫落。堅(jiān)持每天觀察傷口及更換敷料，觀察穿刺部位有無紅、腫、痛及滲血；局部皮膚顏色、溫度變化，及穿刺點(diǎn)處有無波動(dòng)感（積血）等。發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，需及時(shí)處理。③飲食護(hù)理：給予患者高維生素、高蛋白類的食物，促進(jìn)患者排便及傷口愈合，可提升機(jī)體抵抗力。患者因活動(dòng)受限，導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)減弱，消化功能降低，指導(dǎo)患者科學(xué)飲食，進(jìn)食易消化、清淡食物，多食富含碳水化合物、蛋白質(zhì)和維生素食物，少食多餐，切忌過飽，禁止?jié)獠?、吸煙和飲酒等，以防腹脹、便秘等引起電極脫位[3]。⑤活動(dòng)指導(dǎo)：患者因長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)被受限，需要避免發(fā)生下肢靜脈血栓。對(duì)手術(shù)側(cè)肢體進(jìn)行制動(dòng)，按摩患者按摩術(shù)側(cè)肢體，降低患者的不適，輔助患者適當(dāng)活動(dòng)健側(cè)肢體。保持床鋪干燥、平整、無碎屑，對(duì)骨隆突處進(jìn)行保護(hù)，每天按摩受壓部位2 h，使用氣墊床墊，避免發(fā)生褥瘡，提升患者舒適度。⑥排便管理：因患者無法活動(dòng)下肢進(jìn)而促使降低胃腸蠕動(dòng)與消化功能，故需加強(qiáng)飲食護(hù)理，及時(shí)評(píng)估進(jìn)食情況，遵醫(yī)囑制定飲食干預(yù)；給予腹部按摩，2次/d，協(xié)助其床上翻身，增加腸蠕動(dòng)，遵醫(yī)囑適量使用通便藥物，排便時(shí)為患者創(chuàng)造舒適隱秘的環(huán)境，并協(xié)助患者進(jìn)行排便。

2.3 并發(fā)癥護(hù)理

心臟臨時(shí)起搏器安置后容易引發(fā)多種并發(fā)癥，需要進(jìn)行有效的護(hù)理，起搏信號(hào)喪失、氣栓、皮下血腫、靜脈血栓、氣胸等主要并發(fā)癥[4]。此外也可能出現(xiàn)全身感染，刺激膈肌引發(fā)的嚴(yán)重心律失常。護(hù)理人員需要及時(shí)處理護(hù)理中出現(xiàn)的問題，如果出現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)匯報(bào)給主治醫(yī)師進(jìn)行處理。電極移位：檢查起搏頻率與脈搏次數(shù)是否一樣，起搏器功能狀況是否符合實(shí)際規(guī)范。電極頂端移位常進(jìn)而促使起搏失靈，但起搏波形形態(tài)改變或者閾值升高，心電圖呈現(xiàn)出間歇性起搏或者不起搏，如果患者自主心率過慢，此時(shí)可能發(fā)生頭暈現(xiàn)象，應(yīng)該對(duì)電極進(jìn)行及時(shí)調(diào)整，提升閾值，采取體外調(diào)節(jié)來提升起搏器輸出脈寬與電壓，恢復(fù)起搏。導(dǎo)管穿孔：患者自述出現(xiàn)膈肌收縮、心前區(qū)疼痛，間歇性起搏或者起搏中斷，閾值增加，自左束支阻滯圖形的起搏心電圖改變成為右束支阻滯圖形。通過肱靜脈或者股靜脈途徑，如肢體活動(dòng)過多可能提升穿孔發(fā)生率。導(dǎo)管斷裂：因?qū)Ч苋犴g性差、質(zhì)地硬，如體位活動(dòng)或者長(zhǎng)時(shí)間放置可能引發(fā)不完全性斷裂，進(jìn)而促使導(dǎo)致不起搏或者間歇性起搏，此時(shí)需要對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行重新置換。管床護(hù)士詳細(xì)為患者闡述臨時(shí)起搏器的意義與重要性，確保患者可以充分了解有關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)患者正確進(jìn)行導(dǎo)線脫落的預(yù)防，防止發(fā)生切口感染現(xiàn)象。提醒患者治療的意義與重要性。

3 結(jié) 語

隨著近年來心臟病發(fā)生率的增加，臨床上廣泛應(yīng)用臨時(shí)心臟起搏器植入術(shù)。CCU屬于心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室，具有救治心臟病危重患者的任務(wù)與責(zé)任。因此需要密切觀察臨時(shí)起搏器術(shù)后患者的心電情況及生命體征，對(duì)臨時(shí)起搏器運(yùn)轉(zhuǎn)情況進(jìn)行判斷；全面了解病情程度及護(hù)理措施，緩解患者的痛苦，確保其生命安全。正確、有效的健康指導(dǎo)可提升患者積極性，確保順利實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，避免發(fā)生醫(yī)療糾紛。

[1] 沈冬琴,陶科穎.臨時(shí)心臟起搏器植入術(shù)的護(hù)理體會(huì)[J].現(xiàn)代養(yǎng)生,2016,10(9):216.

[2] 艾靈秀,劉紅梅,周 蕾.臨時(shí)起搏器置入術(shù)患者的護(hù)理體會(huì)[J].中外醫(yī)療,2008,33:105.

[3] 梁慧梅,李 華.老年危重患者床邊安裝臨時(shí)心臟起搏器的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2007,22(9):802-803.

[4] 謝賢敏,陳 麗,陳大蓉.臨時(shí)心臟起搏器臨床應(yīng)用效果及護(hù)理配合[J].華西醫(yī)學(xué),2012,27(1):87-90.

R473.5

B

ISSN.2096-2479.2017.39.111.02

本文編輯：張 鈺