徐小芹，黃柳環(huán)

（廣東省佛山市第一人民醫(yī)院心血管外科，廣東 佛山 528000）

超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)房間隔缺損、室間隔缺損封堵圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)

徐小芹，黃柳環(huán)

（廣東省佛山市第一人民醫(yī)院心血管外科，廣東 佛山 528000）

目的了解應(yīng)用外科微創(chuàng)房間隔缺損（ASD）室間隔缺損（VSD），探討其護(hù)理及預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的方法。方法 選取2014年1月～2015年12月我科接受封堵手術(shù)治療的患者25例作為研究對象，對其進(jìn)行回顧性分析，并針對可能發(fā)生的并發(fā)癥實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理對策。結(jié)果 25例患者接受封堵手術(shù)治療，效果理想，術(shù)后心臟B超沒有返流現(xiàn)象。結(jié)論 封堵器治療膜部或膜周部VSD是一種簡單、安全、有效的介入治療方法，為VSD、ASD的治療開辟了一條新的途徑。加上準(zhǔn)確的術(shù)前決策，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，嫻熟的操作技術(shù)以及積極、全面的圍術(shù)期護(hù)理，大大提高封堵術(shù)的成功率，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

經(jīng)胸微創(chuàng)；封堵；護(hù)理干預(yù)

室間隔缺損（VSD）、房間隔缺損（ASD）是一種常見的先天性心臟病[1]，傳統(tǒng)方法是在體外循環(huán)下開胸外科手術(shù)矯治療，效果良好，但存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后康復(fù)時(shí)間較長，費(fèi)用較多[2]。我科從2015年成功為膜部或膜周部VSD、ASD患者行微創(chuàng)封堵術(shù)，該方法具有創(chuàng)傷小、不需體外循環(huán)、操作簡單、避開主動(dòng)脈瓣、封堵失敗可以及時(shí)中轉(zhuǎn)常規(guī)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)[3]，取得良好的社會效應(yīng)。現(xiàn)將護(hù)理干預(yù)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2015年12月我科接受封堵手術(shù)治療的患者25例作為研究對象，其中VSD 15例，ASD 10例，年齡1～31歲，體重12～58 kg，超聲證實(shí)為膜周部VSD或ASD，無其它心臟畸形，無冠心病、瓣膜病、心肌病等。

1.2 治療方法

15例患者在靜脈復(fù)合麻醉下，經(jīng)食道超聲引導(dǎo)下，行封堵手術(shù)。封堵器的選擇：采用Amplatzer膜部VSD封堵器。封堵器比VSD大2號，對膜部缺損應(yīng)具體分析。手術(shù)方法：全麻下做正中切口，上至乳頭，下至劍突，鋸開胸骨后切開心包，顯露右室，經(jīng)右室置入導(dǎo)絲，然后在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下置入擴(kuò)張管和鞘管，在經(jīng)食管超聲的引導(dǎo)下鞘管經(jīng)缺損進(jìn)入左室。內(nèi)有封堵器的裝載與鞘管相連后，在食道超聲的引導(dǎo)下釋放封堵器。食道超聲檢查無主動(dòng)脈瓣反流、殘余分流，ECG排除傳導(dǎo)阻滯后退出推送螺桿。放置心包引流管后逐層關(guān)胸，手術(shù)結(jié)束[4]。

10例ASD的封堵手術(shù)方法：則由右頸靜脈穿刺置入導(dǎo)絲，導(dǎo)絲的引導(dǎo)下置入擴(kuò)張管和鞘管，在食道超聲的引導(dǎo)下進(jìn)入經(jīng)缺損進(jìn)入左房。內(nèi)有封堵器的裝載與鞘管相連后，在食道超聲的引導(dǎo)下釋放封堵器。同樣，經(jīng)食道超聲檢查無反流、殘余分流，ECG排除傳導(dǎo)阻滯后退出推送螺桿。手術(shù)結(jié)束。

2 結(jié) 果

25例患者均成功進(jìn)行封堵。術(shù)后送回我科CCU（重癥心臟監(jiān)護(hù)室）進(jìn)行監(jiān)護(hù)，平均滯留CCU監(jiān)護(hù)時(shí)間為8～14 h，術(shù)后平均帶氣管插管時(shí)間為3～8 h，平均住院日為9天，切口小（最小可達(dá)1～2 mm），減少切口疤痕，美觀。而ASD患者因?yàn)槭菑念i靜脈穿刺進(jìn)入，沒有明顯的手術(shù)切口。封堵手術(shù)無需體外循環(huán)，不需使用血液制品，直接減少了體外循環(huán)費(fèi)用，費(fèi)用減少約5000元/臺。

3 圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)

3.1 術(shù)前

大部分患者術(shù)前都有焦慮、恐懼癥，這時(shí)進(jìn)行心理護(hù)理顯得尤為重要。我們向患者及家屬解釋手術(shù)的優(yōu)勢、方法、常見并發(fā)癥及搶救措施、必要的術(shù)后監(jiān)護(hù)，消除患者及家屬對微創(chuàng)封堵手術(shù)相對安全性和技術(shù)可行性的顧慮，使他們對治療充滿信心，有利于手術(shù)的順利實(shí)施。常規(guī)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，如監(jiān)測體溫，禁食，備皮等術(shù)前準(zhǔn)備，并根據(jù)醫(yī)囑使用術(shù)前藥物等。

3.2 術(shù)后

3.2.1 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

嚴(yán)重的并發(fā)癥是封堵器脫落及心律失常，因此術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的血壓、心臟雜音、心電圖的變化，有無房室傳導(dǎo)阻滯、房顫、室性早搏。本組病人住院期間均沒有發(fā)生封堵器脫落現(xiàn)象。出血，也是術(shù)后主要并發(fā)癥之一，因?yàn)樾g(shù)中使用肝素，所以封堵術(shù)后注意心包引流管情況，有無引流多，持續(xù)使用負(fù)壓吸引引流瓶，防止血塊堵塞管，如果患者出現(xiàn)持續(xù)血壓下降，CVP上升，心音遙遠(yuǎn)，則要警惕心包填塞的發(fā)生；而ASD患者是經(jīng)頸靜脈穿刺，無明顯的手術(shù)切口，我們在護(hù)理中應(yīng)注意觀察其穿刺點(diǎn)有無出血，及局部血腫，并及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，并協(xié)助處理。本組患者生命體征平穩(wěn)，無心律失常及心包填塞的發(fā)生。

3.2.2 術(shù)后快速康復(fù)的指導(dǎo)

患者手術(shù)后當(dāng)天及時(shí)拔除氣管插管，并指導(dǎo)進(jìn)行心臟康復(fù)操運(yùn)動(dòng)及踝泵運(yùn)動(dòng)，及床上活動(dòng)：自主進(jìn)食、深呼吸訓(xùn)練等；術(shù)后第一天指導(dǎo)患者進(jìn)行早期床離床活動(dòng)：床邊站立，慢走等。本組患者中24例術(shù)后第一天即轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室，其中1例因?yàn)橛蠧OPD病史，延遲到術(shù)后第二天才拔除氣管插管，術(shù)后第三天順利轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室。

3.2.3 呼吸及飲食護(hù)理

患者術(shù)后入心外CCU后常規(guī)予呼吸機(jī)輔助呼吸。插管期間，使用加溫的氣道濕化，避免冷刺激引起氣道痙攣誘發(fā)肺動(dòng)脈高壓危象。拔管后仍要注意觀察患者的呼吸情況，使用呼吸訓(xùn)練儀，同時(shí)配以沐舒痰進(jìn)行霧化吸入，3次/d，并指導(dǎo)患者進(jìn)行深而慢的腹式呼吸或縮唇呼吸，2次/d，10 min/次，本組患者中其中1例有COPD病史，通過藥物及調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，配合手法拍背、吸痰，利尿等對癥處理措施，延遲1天，順利拔除氣管插管，拔管后配合呼吸訓(xùn)練，鼓勵(lì)患者有效咳嗽和深呼吸，讓這位COPD病史患者的呼吸運(yùn)動(dòng)的力量和效率明顯增強(qiáng)，通氣及有效的肺活量得到提升，順利出院。患者拔管后6 h后可試進(jìn)食?；謴?fù)進(jìn)食后，鼓勵(lì)患者進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素、營養(yǎng)豐富易消化的食物，避免辛辣、刺激食物，鼓勵(lì)患者多吃新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢。值得一提的是封堵術(shù)后患者因?yàn)闆]有進(jìn)行體外循環(huán)，故而不需嚴(yán)格控制水鈉攝入，應(yīng)充分補(bǔ)足生理需要量。

3.2.4 生命體征的監(jiān)測

術(shù)后嚴(yán)格監(jiān)測心率、中心靜脈壓、有創(chuàng)血壓、呼吸、體溫等，并準(zhǔn)確記錄在護(hù)理單上；按需查動(dòng)脈血?dú)?，分析了解?nèi)環(huán)境，并及時(shí)做出調(diào)整；使用微泵持續(xù)推注血管活性藥物，跟據(jù)血壓及心率變化調(diào)整入速，并做好記錄；每小時(shí)準(zhǔn)確記錄出入水量，量出為入，保持生命體征平穩(wěn)，保證患者平穩(wěn)過渡。

3.2.5 抗血小板和預(yù)防感染的護(hù)理

術(shù)后應(yīng)用阿司匹林腸溶片抗血小板治療預(yù)防血栓形成，治療6個(gè)月。我們在使用藥物應(yīng)注意觀察皮膚、黏膜、牙齦等部位有無出血傾向，同時(shí)向患者及家屬做好宣教，調(diào)動(dòng)其積極性，讓患者參與進(jìn)自我的康復(fù)和監(jiān)督中來。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防性治療，預(yù)防創(chuàng)口感染和感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。在嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，做好手衛(wèi)生消毒，同時(shí)還監(jiān)測體溫及血常規(guī)，觀察創(chuàng)口愈合情況，本組患者沒有出現(xiàn)感染及出血癥狀。

3.3 出院指導(dǎo)

心內(nèi)膜內(nèi)皮增生迅速，一般3個(gè)月后，則可完全覆蓋封堵器，阻擋異常血流通過，所以我們囑放置封堵器術(shù)后出院的患者，勞逸結(jié)合，避免過度勞累，術(shù)后早期避免體育活動(dòng)和重體力勞動(dòng)，以免加重心臟負(fù)擔(dān)，3個(gè)月后逐漸增加活動(dòng)量。特別是較大房間隔缺損封堵器置入的患者，更應(yīng)嚴(yán)格遵守。同時(shí)囑患者于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月回院定期隨訪[4]：用藥期間定時(shí)監(jiān)測血小板、肝功能及出凝血時(shí)間，復(fù)查心臟B超等；發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診。如果有胸痛、心累心慌等癥狀，及時(shí)就診。

微創(chuàng)封堵手術(shù)是一種新的手術(shù)治療方法，其手術(shù)創(chuàng)傷小，康復(fù)快，費(fèi)用便宜的特點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于房間隔及室間隔缺損的治療，并取得良好的社會效應(yīng)。每一項(xiàng)新的治療方法，都離不開優(yōu)質(zhì)的護(hù)理配合，手術(shù)前的心理護(hù)理及指導(dǎo)，手術(shù)后的嚴(yán)密的病情觀察及精心的護(hù)理服務(wù)，詳盡的出院指導(dǎo)等，封堵手術(shù)的成功都至關(guān)重要。而作為護(hù)理工作者，醫(yī)療的前沿哨兵，我們不斷地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為患者提供有利于康復(fù)的服務(wù)及指導(dǎo)，對此對我院的封堵手術(shù)進(jìn)行回顧總結(jié)，精益求精的同時(shí)，也為同行提供一些參加。

[1] 劉延齡,熊鑒然.臨床超聲心動(dòng)圖學(xué)[M].北京,科學(xué)出版社,2010,(5):238.

[2] 茍?jiān)凭?楊永珠,趙 靜,等.Amplatzer封堵器介入治療先天性心臟病30例[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2005,5(12):988-989.

[3] 房書芹,李 彤,陳慶來,等.經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖在室間隔缺損封堵術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J].2014,(35-4):513-514.

[4] 曾祥軍,陶 涼,等.[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2009(9-5):221-221.

[5] 李 琰,馬 暉.封堵器治療膜部或膜周部室間缺損圍術(shù)期護(hù)理[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2010(7-3):176-177.

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ISSN.2096-2479.2017.40.55.02

本文編輯：劉欣悅