童 翎 洪業(yè)應(yīng)

(湘南學(xué)院 法學(xué)院，湖南 郴州 423000；貴州民族大學(xué) 民族學(xué)與社會學(xué)學(xué)院，貴州 貴陽 550025)

從“碎片化”困境看農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧的政策調(diào)整

童 翎 洪業(yè)應(yīng)

(湘南學(xué)院 法學(xué)院，湖南 郴州 423000；貴州民族大學(xué) 民族學(xué)與社會學(xué)學(xué)院，貴州 貴陽 550025)

作為農(nóng)村醫(yī)療保障扶貧的一種重要方式，農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧是有效化解“因病滯貧”難題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。如何從農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧的角度破解“因病滯貧”困局，乃是推進(jìn)精準(zhǔn)扶貧戰(zhàn)略所面臨的最大難題。然而，目前我國農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧正面臨著嚴(yán)重的“碎片化”困境。這種“碎片化”困境主要表現(xiàn)為項目安排的“非整合化”、資源配置的“非均衡化”和管理體制的“非系統(tǒng)化”，它是認(rèn)知-甄別機制、供給-需求機制和權(quán)力-效率機制共同作用的結(jié)果。當(dāng)前我國農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧要走出“碎片化”的實踐困境，就必須推進(jìn)“整體性”治理，形成結(jié)構(gòu)合理、功能齊全的農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧治理體系。從“整體性”治理的政策調(diào)整目標(biāo)出發(fā)，我國農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧必須著力抓好“四個度”，即凸顯政策的兜底度，提升項目的契合度，擴大主體的參與度，增強管理的協(xié)調(diào)度。

精準(zhǔn)扶貧；農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧；“碎片化”困境；政策調(diào)整

2017年2月23日，民政部發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步加強醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險有效銜接的通知》中指出：“醫(yī)療救助和城鄉(xiāng)居民大病保險是我國多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，發(fā)揮保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益的基礎(chǔ)性作用?！睆姆鲐毜慕嵌葋砜?，農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧是農(nóng)村醫(yī)療保障扶貧的一種重要方式。隨著精準(zhǔn)扶貧戰(zhàn)略的縱深推進(jìn)，農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧在農(nóng)村醫(yī)療保障扶貧中的地位已越來越凸顯。這是因為，從現(xiàn)實層面來看，“因病滯貧”問題已經(jīng)成為推進(jìn)精準(zhǔn)扶貧戰(zhàn)略的最大“攔路虎”①陳成文:《從“因病滯貧”看農(nóng)村醫(yī)療保障制度改革》,《探索》2017年第2期。。2014年，國務(wù)院扶貧辦對2013年農(nóng)村貧困人口全部進(jìn)行了建檔立卡，其中，全國因病致貧和因病返貧貧困戶在全部貧困戶中占到了42.2%。為了更加詳細(xì)和精準(zhǔn)地了解全國貧困人口的脫貧情況和致貧原因，2015年底國務(wù)院扶貧辦又對剩下的農(nóng)村貧困人口進(jìn)行了“回頭看”。根據(jù)“回頭看”數(shù)據(jù)，全國因病致貧和因病返貧貧困戶的占比不僅沒有下降，反而上升到了44.1%，增加了1.9個百分點②衛(wèi)計委:《因病致貧、因病返貧群眾要邁向美好生活的難度還非常大》,http://news.ifeng.com/a/20160621/49208934_0.shtml.。這就表明，如何從農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧的角度破解“因病滯貧”困局，乃是推進(jìn)精準(zhǔn)扶貧戰(zhàn)略所面臨的最大難題?？上驳氖牵@一問題近年來已引起了黨中央和國務(wù)院的高度矚目。2015年11月29日，中共中央、國務(wù)院出臺的《關(guān)于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的決定》中已將“開展醫(yī)療保險和醫(yī)療救助脫貧”作為實施精準(zhǔn)扶貧戰(zhàn)略的重要舉措。2016 年4月,習(xí)近平總書記在安徽調(diào)研時明確指出:“因病致貧、因殘致貧問題時有發(fā)生,扶貧機制要進(jìn)一步完善兜底措施,在醫(yī)保、新農(nóng)合方面給予更多扶持?！?017年6月，他在山西太原市主持召開深度貧困地區(qū)脫貧攻堅座談會時再次強調(diào)，要“對因病致貧群眾加大醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助等幫扶力度”?？梢姡鳛檗r(nóng)村醫(yī)療保障扶貧的一種重要方式，農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧是有效化解“因病滯貧”難題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。只有充分發(fā)揮醫(yī)療救助扶貧的作用，才能真正實現(xiàn)精準(zhǔn)扶貧的戰(zhàn)略目標(biāo)。因此，積極推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧，已是勢在必行。

一、“碎片化”：農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧的實踐困境

令人憂慮的是，當(dāng)前我國農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧已陷入嚴(yán)重的“碎片化”困境之中，即農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧尚處于一種非整體性的運行狀態(tài)。這種“碎片化”困境意味著，雖然農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧項目逐年增加，但是，資源分配不均且缺乏“契合度”*陳成文、李春根:《論精準(zhǔn)扶貧政策與農(nóng)村貧困人口需求的契合度》,《山東社會科學(xué)》2017年第2期。，從而導(dǎo)致了農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧資源配置的“內(nèi)卷化”*陳成文:《從“內(nèi)卷化”看精準(zhǔn)扶貧資源配置的矯正機制設(shè)計》,《貴州師范大學(xué)學(xué)報》(社會科學(xué)版)2017年第1期。結(jié)果。這就表明，我國農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧尚未達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。從現(xiàn)實狀況來看，我國農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧的“碎片化”困境主要表現(xiàn)在項目安排的“非整合化”、資源配置的“非均衡化”和管理體制的“非系統(tǒng)化”三個方面。

1.項目安排的“非整合化”

項目安排的“非整合化”主要是指農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧項目與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(簡稱“新農(nóng)合”)之間缺乏有機銜接與整合的狀態(tài)。從受益對象來看，農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧項目僅僅是農(nóng)村特定區(qū)域內(nèi)一定比例的最貧困人群；而“新農(nóng)合”則是針對自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的全體居民。從受益方式來看，農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧項目以政府無償提供救助金為主要方式；而“新農(nóng)合”則以參合群眾以自愿參加、自付資金，政府給予補助為主要方式。很顯然，農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧項目與“新農(nóng)合”在受益對象、受益方式方面存在一定的重疊。由于確定農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧項目的目標(biāo)群體受到農(nóng)戶是否建檔立卡的門檻限制，而目前精準(zhǔn)扶貧在建檔立卡方面往往存在瞄準(zhǔn)上的偏差，因此，農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧項目目標(biāo)群體的確定往往也存在一定的偏差，致使出現(xiàn)重大疾病的支出型貧困戶*陳成文:《從“因病滯貧”看農(nóng)村醫(yī)療保障制度改革》,《探索》2017年第2期。常常被排除農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧項目的受益對象范圍之外。同時，由于“新農(nóng)合”具有廣覆蓋的遮蔽性特點，一些支出型貧困戶因參加了“新農(nóng)合”而無法成為農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧項目的受益對象。此外，我國許多地方“新農(nóng)合”的起付線設(shè)定偏高。如果一些支出型貧困戶達(dá)不到起付線標(biāo)準(zhǔn)，那么，他們連“新農(nóng)合”的基本待遇也享受不到*張元潔:《農(nóng)村醫(yī)療救助制度與新農(nóng)合如何有效銜接——以山西省太谷縣為研究對象》,《人民論壇》2015年第7期。。一項2006—2013年各省資助農(nóng)村貧困人群參加新農(nóng)合的實際效果和地區(qū)差異的比較研究表明，各省實際資助參合者人數(shù)與目標(biāo)定位人群數(shù)間差異很大，除海南、重慶等少數(shù)民族地區(qū)外，絕大多數(shù)省份的農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧政策還沒有實現(xiàn)對基本目標(biāo)定位人群的全覆蓋，應(yīng)該得到醫(yī)療救助但卻沒有得到救助的情況依然相當(dāng)嚴(yán)重。*白晨等:《中國農(nóng)村醫(yī)療救助的目標(biāo)定位于覆蓋率研究》,《中國行政管理》2015年第9期。還有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前僅有16%—50%的農(nóng)村疾病型貧困對象能夠得到醫(yī)療救助。*李華等:《完善我國農(nóng)村醫(yī)療救助制度的思考》,《人口學(xué)刊》2009年第1期?？梢?，如何增強農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧項目與“新農(nóng)合”之間的銜接性，已成為農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧走出“碎片化”困境的首要目標(biāo)。

2.資源配置的“非均衡化”

資源配置的“非均衡化”主要表現(xiàn)為農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧由于制度設(shè)計的區(qū)域差異性而導(dǎo)致我國東部、中部和西部三個地區(qū)在醫(yī)療救助扶貧資源分配中的差別性。一項關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療保障制度對農(nóng)村貧困居民就醫(yī)經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的影響研究表明：農(nóng)村醫(yī)療救助制度的實際報銷比例在東部、中部和西部三個地區(qū)之間差異較大，三個地區(qū)新農(nóng)合和農(nóng)村醫(yī)療救助的制度設(shè)計均存在較大差異*方黎明:《新型農(nóng)村合作醫(yī)療和農(nóng)村醫(yī)療救助制度對農(nóng)村貧困居民就醫(yī)經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的影響》,《中國農(nóng)村觀察》2013年第2期。。很顯然，我國區(qū)域之間在農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧力度上具有較大的差別。這就極大地阻礙了精準(zhǔn)扶貧的順利推進(jìn)。雖然農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧資源配置的“非均衡化”與區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展不平衡帶來的財政收入差異性有關(guān)，但是，最根本的原因在于我國地方政府在農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧制度的具體實施過程中表現(xiàn)出“急功近利”的傾向，對農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧資源配置往往進(jìn)行“上有政策，下有對策”的所謂“靈活性”變通處理，追求“看得見”的短期效應(yīng)，而忽視“摸不著”的長期效應(yīng)。這種資源配置的“非均衡化”不僅擴大了農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧的區(qū)域差異性，而且也滋生了支出型貧困戶的不公平感，最終直接影響農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧的可持續(xù)發(fā)展?？梢?，如何實現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧資源的合理配置，也是農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧走出“碎片化”困境的重要目標(biāo)。

3.管理體制的“非系統(tǒng)化”

管理體制的“非系統(tǒng)化”是指目前農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧尚處于一種零散性、非協(xié)調(diào)性的運行狀態(tài)。這種“非系統(tǒng)化”主要表現(xiàn)在：一是管理主體的“多山分治”。醫(yī)療救助扶貧的職能主體應(yīng)該是民政部門。然而，當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧的具體管理部門涉及到民政局、衛(wèi)計委、人社局和扶貧辦等多個部門，實可謂“政出多門，多頭管理”。這些主管部門均出臺了各自的醫(yī)療救助扶貧政策，但彼此之間又缺乏銜接，從而使農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧的實施長期處于一種“各自為政”*白晨等:《中國農(nóng)村醫(yī)療救助的目標(biāo)定位于覆蓋率研究》,《中國行政管理》2015年第9期。的狀態(tài)。這種“多山分治”現(xiàn)象直接增強了農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧資源有效整合的難度，有些地方甚至出現(xiàn)了政策上的“互不兼容”的困局，導(dǎo)致因敷衍塞責(zé)、互相推諉而發(fā)生“無人管理”的現(xiàn)象。這就極大地影響了農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧的效果。二是管理程序的“多環(huán)節(jié)化”。目前，農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧的管理程序安排不盡合理，手段落后，環(huán)節(jié)過多。有些地方在開展“一站式”服務(wù)時仍然停留在手工結(jié)算階段；有些地方當(dāng)困難群眾就醫(yī)時，不僅需要困難群眾先墊付高額醫(yī)療費用，再按照醫(yī)保程序報銷，最后再申請醫(yī)療救助，而且每次報銷時均需提交材料，導(dǎo)致辦理程序復(fù)雜，工作效率低下，引起困難群眾的不滿。此外，由于民政局、衛(wèi)計委、人社局和扶貧辦等部門都建立了各自的信息管理系統(tǒng)，而信息管理系統(tǒng)又缺乏共享，這就容易造成申請救助、就醫(yī)付費和資金報銷等程序繁瑣。*李華等:《完善我國農(nóng)村醫(yī)療救助制度的思考》,《人口學(xué)刊》2009年第1期?？梢?，如何健全農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧管理體制，同樣是農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧走出“碎片化”困境的重要目標(biāo)。

二、農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧“碎片化”困境的生成邏輯

要破解我國農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧的“碎片化”難題，首先就必須正確揭示其生成邏輯。從我國農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧的社會環(huán)境來看，價值觀念、經(jīng)濟能力與財政供給、行政體制無時無刻不在影響著政府自上而下推進(jìn)的農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧，并通過認(rèn)知-甄別、供給-需求和權(quán)力-效率三種具體機制內(nèi)生性地形塑著農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧的“碎片化”過程。可以說，這種“碎片化”困境是認(rèn)知-甄別機制、供給-需求機制和權(quán)力-效率機制共同作用的結(jié)果。

1.認(rèn)知-甄別機制與“碎片化”困境的生成

認(rèn)知-甄別機制是指價值觀念對農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧“碎片化”困境的影響及其作用路徑。從我國精準(zhǔn)扶貧的價值觀念來看，各級政府往往只是從收入的角度來確定扶貧對象，即只是關(guān)注到了收入性貧困戶，而忽視了支出性貧困戶的客觀存在，致使支出性貧困戶成為了農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧瞄準(zhǔn)的一大“盲區(qū)”。收入性貧困是指那些因家庭勞動力不足、家庭結(jié)構(gòu)殘缺，或因家庭成員患有重大疾病、殘疾等，或因家庭所處的自然環(huán)境、經(jīng)濟、社會、文化等限制，使得整個家庭獲取財富的能力不足而造成的貧困。而支出性貧困則是指將家庭收入中的絕大部分甚至全部收入用于支出和消費，使得家庭積累少甚至舉債生活而造成的貧困，它最顯著的特征是因病或因?qū)W或因突發(fā)性事件等帶來的家庭剛性支出過大,遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出家庭的承受能力。*陳成文:《對貧困類型劃分的再認(rèn)識及其政策意義》,《社會科學(xué)家》2017年第6期。支出性貧困戶往往處于農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧的“夾心層”，常常被排除農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧的對象識別之外。應(yīng)該說，目前我國農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧的對象甄別偏差問題正是精準(zhǔn)扶貧在價值觀念上的偏差所造成的。如何實現(xiàn)從關(guān)注收入性貧困到關(guān)注支出性貧困的轉(zhuǎn)變，已是迫在眉睫。在這方面，諾貝爾經(jīng)濟學(xué)獎獲得者阿瑪?shù)賮啞ど挠^點給了我們有益的啟示。他認(rèn)為，貧困的真正含義是貧困人口創(chuàng)造收入能力和機會的貧困，因而貧困不是單純由于低收入造成的，還要考慮諸如高額醫(yī)療、養(yǎng)老、教育、住房等等帶來的高額支出*[印度]阿馬蒂亞·森：《貧困與饑荒》，商務(wù)印書館2001年版，第28頁。。

2.供給-需求機制與“碎片化”困境的生成

供給-需求機制是指經(jīng)濟能力與財政供給對農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧“碎片化”困境的影響及其作用路徑。作為一種顯性供給方式，經(jīng)濟能力時刻影響著農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧的資源配置。而如果農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧資源的供需矛盾突出，就必然弱化了農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧的效果。有學(xué)者指出，中央和地方政府在醫(yī)療救助方面的投入與農(nóng)民的實際需求相差甚遠(yuǎn)，醫(yī)療救助資金供不應(yīng)求*成海軍:《當(dāng)前我國醫(yī)療救助中的重點和難點問題研究》,《學(xué)習(xí)與實踐》2015年第8期。。另據(jù)有關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2015年中央財政對醫(yī)療救助的預(yù)算安排僅為141億元，與開展城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作的資金需求差距較大*財政部:《2015年中央財政對醫(yī)療救助安排預(yù)算141億》, http://ccn.people.com.cn/n/2015/0525/c366510-27050000.html.。因此，雖然現(xiàn)有的財政支持水平為農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧制度的穩(wěn)健發(fā)展提供了保證，但是，財政補助水平與農(nóng)村貧困人口的實際需求還存在較大缺口*李瑤:《新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的財政補助分析》,《農(nóng)村經(jīng)濟與科技》2015年第12期。。這就使得一些地方政府產(chǎn)生了“急功近利”的傾向。有些地方政府為了應(yīng)對農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧資金缺乏的窘境，往往采取了降低農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧標(biāo)準(zhǔn)的辦法；有些地方政府甚至在當(dāng)年醫(yī)療救助資金用完后就暫停實施醫(yī)療救助扶貧政策。相對于經(jīng)濟能力而言，財政供給也潛在地影響著農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧的資源配置。眾所周知，作為政府按照一定標(biāo)準(zhǔn)對患病后無力支付醫(yī)療費用的農(nóng)村居民給予救助的一項醫(yī)療保障制度，農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧制度實質(zhì)上屬于“二次救助”，其目的是保障農(nóng)村貧困人口的基本醫(yī)療服務(wù)水平，讓農(nóng)村貧困人口共享社會發(fā)展成果。從制度供給的初衷來看，對于支出性貧困戶而言，只有獲得及時而有力的醫(yī)療救助，才能實現(xiàn)病有所醫(yī)，并使其家庭從根本上擺脫貧困。然而，農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧制度的實踐邏輯往往表現(xiàn)為一種“事后救助”，即“事后申請，事后評定，事后報銷”。這無疑是給支出性貧困戶設(shè)置了一道門檻，致使農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧難以有效契合貧困家庭的主導(dǎo)性需求*章曉懿等:《醫(yī)療救助對低收入家庭貧困脆弱性的緩解作用研究》,《東岳論叢》2014年第8期。，從而產(chǎn)生了“碎片化”困境。

3.權(quán)力-效率機制與“碎片化”困境的生成

權(quán)力-效率機制是指行政體制對農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧“碎片化”困境的影響及其作用路徑。效率是農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧資源分配和使用有效性的一個測量指標(biāo)，它在一定程度上受制于權(quán)力這一約束條件。因此，反映權(quán)力的行政體制是影響農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧管理系統(tǒng)的重要因素，可能會引致農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧的目標(biāo)偏離或轉(zhuǎn)化。從制度設(shè)計來看，農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧的“保險化”問題凸顯。目前農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧在制度設(shè)計上主要參照了醫(yī)療保險的制度設(shè)計，也規(guī)定了起付線、救助比例和封頂線。這就不可避免地將一些支出性貧困戶擋在了醫(yī)療救助扶貧的大門之外，從而與消除社會不平等的功能定位相背離。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧存在封頂線過低、救助病種和用藥目錄范圍較窄、異地就醫(yī)限制過多等制度瓶頸，形成了“無形障礙”*成海軍:《當(dāng)前我國醫(yī)療救助中的重點和難點問題研究》,《學(xué)習(xí)與實踐》2015年第8期。。從目標(biāo)可及性來看，我國目前大病醫(yī)療救助的模式是“先保險、后救助”方式，即“二次報銷”(在醫(yī)保、新農(nóng)合報銷基礎(chǔ)上之后的報銷)。按規(guī)定，被救助人(家庭)只有在持有二甲以上醫(yī)療機構(gòu)出具的費用清單，才有可能獲得民政部門的大病醫(yī)療救助。這就意味著，那些無力就醫(yī)或沒有參保的貧困人群尤其是支出性貧困戶，難以得到及時而有效的救助。其結(jié)果必然是，貧困人群中相對收入較高者從醫(yī)療救助扶貧中受益更多，而貧困人群中的支出性貧困戶不能或很少受益。此外，盡管農(nóng)村醫(yī)療救助給付水平逐年提高，但是，同樣存在著嚴(yán)重的“橫向不公平”問題，其平均基尼系數(shù)接近0.5*白晨等:《中國農(nóng)村醫(yī)療救助的目標(biāo)定位于覆蓋率研究》,《中國行政管理》2015年第9期。。這也就意味著，不同地區(qū)的貧困人群所獲得的醫(yī)療救助水平存在明顯的不平等性。因此，農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧的“碎片化”困境也是權(quán)力-效率機制作用的結(jié)果。

三、“整體性”治理：農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧的政策調(diào)整方向

由于“碎片化”困境不僅導(dǎo)致了農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧的對象瞄準(zhǔn)偏差問題，而且降低了農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧資源的配置效率，最終影響了農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧的效果，因此，它已成為我國推進(jìn)精準(zhǔn)扶貧戰(zhàn)略的一個焦點問題。當(dāng)前我國農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧要走出“碎片化”的實踐困境，就必須推進(jìn)“整體性”治理。所謂“整體性”治理，就是要正確把握農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧的整體性結(jié)構(gòu)，充分發(fā)揮農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧整體性結(jié)構(gòu)的功能，實現(xiàn)項目安排的整合化、資源配置的均衡化和管理體制的系統(tǒng)化，形成結(jié)構(gòu)合理、功能齊全的農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧治理體系。從“整體性”治理的政策調(diào)整目標(biāo)出發(fā)，我國農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧必須著力抓好“四個度”，即凸顯政策的兜底度，提升項目的契合度，擴大主體的參與度，增強管理的協(xié)調(diào)度。

(一)著力凸顯農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧政策的兜底度

著力凸顯農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧政策的兜底度，是充分發(fā)揮醫(yī)療救助扶貧功能的客觀要求。要著力凸顯農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧政策的兜底度，就必須大力提高農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧的覆蓋率和力度，切實實施分類救治與先診療后付費的結(jié)算機制。

1.大力提高農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧的覆蓋率和力度。農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧制度是我國醫(yī)療保障制度的“最后一道安全網(wǎng)”。只有大力提高農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧的覆蓋率和力度，才能真正凸顯農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧政策的兜底度。要大力提高農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧的覆蓋率和力度，就必然要求;“新農(nóng)合”和大病保險制度要對農(nóng)村貧困人口實行政策傾斜；門診統(tǒng)籌要率先覆蓋所有農(nóng)村貧困地區(qū)；要將農(nóng)村貧困人口全部納入到重特大疾病救助范圍，使他們的大病救治得到有效保障；提高財政供給水平。正如今年2月民政部發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步加強醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險有效銜接的通知》中所指出的：“積極拓展重特大疾病醫(yī)療救助費用報銷范圍，原則上經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險、各類補充保險等報銷后個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用，均計入救助基數(shù)?！痹谡叩牟僮鲗用嫔?，一方面，要認(rèn)真核定農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧資金的補償標(biāo)準(zhǔn)。針對重特大疾病醫(yī)療救助，可參照衛(wèi)計委制定的20種多發(fā)大病為依據(jù)，綜合農(nóng)村貧困人口家庭的經(jīng)濟狀況、自負(fù)醫(yī)療費用和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救助籌資情況，建立健全分類分段的梯度救助模式，科學(xué)設(shè)定救助比例和年度最高救助限額。另一方面，要著力形成大病救助“套餐”。要將醫(yī)?；?、救助資金、大病醫(yī)療保險和慈善資金等進(jìn)行統(tǒng)籌管理，形成農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧的“合力”，集中實施大病救助。在財政供給上，要積極調(diào)整財政支出結(jié)構(gòu)，加大農(nóng)村貧困人口的專項醫(yī)療資金投入，發(fā)揮政府資金在健康扶貧中的主體作用，從而為農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧奠定扎實的經(jīng)濟基礎(chǔ)。

2.切實實施分類救治與先診療后付費的結(jié)算機制。實施分類救治與先診療后付費的結(jié)算機制，也是凸顯農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧政策兜底性的重要一環(huán)。其一，要實施分類救治。各地可將“因病滯貧”對象分成一次性治愈對象、不可逆轉(zhuǎn)病況對象、需長期康復(fù)治療對象三大類型，采取“分類救治法”。具體而言，對于一次性能治愈的對象，如小兒先心病等，組織專家集中力量進(jìn)行治療；需要住院維持治療的對象，如尿毒癥、重性精神病等，按就近原則在有治療能力的醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行治療；需長期康復(fù)治療的，如高血壓等，由基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)在上級醫(yī)療機構(gòu)的指導(dǎo)下進(jìn)行定期治理和康復(fù)管理。其二，要實行縣級行政區(qū)域內(nèi)困難群眾住院先診療后付費制度。針對低保對象、特困人員、建檔立卡貧困人口、低收入重度殘疾人等困難群眾(含低收入老年人、未成年人、重病患者)，要全面實施縣級行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院先診療后付費制度改革。依托定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)窗口，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險、大病保險、農(nóng)村醫(yī)療救助的同步即時結(jié)算，實行困難群眾出院時只需支付自負(fù)醫(yī)療費用。

(二)著力提升農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧項目的契合度

提升農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧項目的契合度，是實現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧項目安排整合化的中心環(huán)節(jié)。從前面的分析來看，要提升農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧項目的“契合度”，就必須加強農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧項目與低保制度之間的銜接與整合，加強農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧項目與“新農(nóng)合”、社會保險、慈善事業(yè)之間的銜接與整合。

1.加強農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧項目與低保制度之間的銜接與整合。當(dāng)前我國低保對象資格與專項救助對象資格存在嚴(yán)重的“捆綁”現(xiàn)象。這就容易導(dǎo)致這樣的結(jié)果：只有低保對象才能獲得醫(yī)療專項救助，而非低保對象則難以得到應(yīng)有的醫(yī)療專項救助，從而使農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧項目成為低保制度的“附屬品”。因此，只有從根本上打破“捆綁”性的制度壁壘，將包括農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧項目在內(nèi)的所有其他專項救助均納入到統(tǒng)一的社會救助管理體系之中，并依據(jù)救助對象、標(biāo)準(zhǔn)、水平、給付方式與管理等方面對各項目實行統(tǒng)一設(shè)計，才能形成各項目之間的制度協(xié)調(diào)與整合狀態(tài)，達(dá)到提高農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧項目公平性和效率的目的。

2.加強農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧項目與“新農(nóng)合”、社會保險、慈善事業(yè)之間的銜接與整合。一是要建立農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧項目與“新農(nóng)合”之間的銜接機制。要將所有參加“新農(nóng)合”的群體都納入到農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧的目標(biāo)群體范疇，構(gòu)建農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧項目與“新農(nóng)合”的共享與銜接機制。二是要建立農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧項目與社會保險的銜接機制。作為我國社會保障體系中較低層次的一項專項性救助制度，農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧項目本身不可能孤立運行的，需要加強它與社會保險制度之間的銜接，要依托定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)窗口，實現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險的同步即時結(jié)算。三是要建立農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧項目與社會慈善事業(yè)之間的銜接機制。要通過減免稅收等優(yōu)惠性財政政策，鼓勵和引導(dǎo)社會慈善組織積極參與農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧。

(三)著力擴大農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧主體的參與度

2015年11月29日，中共中央、國務(wù)院共同出臺的《關(guān)于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的決定》中強調(diào)要“健全社會力量參與機制”，并明確指出：“鼓勵支持民營企業(yè)、社會組織、個人參與扶貧開發(fā)，實現(xiàn)社會幫扶資源和精準(zhǔn)扶貧有效對接。引導(dǎo)社會扶貧重心下移，自愿包村包戶，做到貧困戶都有黨員干部或愛心人士結(jié)隊幫扶?！币虼?，著力擴大農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧主體的參與度，也是農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧走出“碎片化”困境的重要舉措。要著力擴大農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧主體的參與度，就必須構(gòu)建農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧的協(xié)同參與機制，營造社會力量參與農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧的良好政策環(huán)境。

1.構(gòu)建農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧的協(xié)同參與機制。要著力擴大農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧主體的參與度，就必須盡快構(gòu)建農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧的協(xié)同參與機制。這就要求：一是要將政府的社會福利投入與農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧進(jìn)行有機融合，通過激勵社會捐贈和發(fā)行福利彩票等渠道籌集更多的農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧資金；二是要嘗試發(fā)展適合農(nóng)村貧困人口特點的商業(yè)保險項目；三是要搭建“一對一幫扶”關(guān)系，要建立全國三級醫(yī)院(含軍隊和武警部隊醫(yī)院)與連片特困地區(qū)縣和國家扶貧開發(fā)工作重點縣縣級醫(yī)院之間穩(wěn)定持續(xù)的“一對一幫扶”關(guān)系，從而加快貧困地區(qū)縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，積極促進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療診治和保健咨詢服務(wù)向貧困地區(qū)延伸。

2.營造社會力量參與農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧的良好政策環(huán)境。要積極鼓勵社會力量參與農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧，就必須營造良好的政策環(huán)境。這就要求，建立捐贈幫扶信息平臺，落實相關(guān)支持性優(yōu)惠政策。對于因突發(fā)重大疾病暫時無法得到家庭支持而導(dǎo)致基本生活陷入困境的支出型貧困人口，要積極發(fā)動公益慈善組織等社會力量進(jìn)行救助。一方面，要搭建救助資源、社會組織救助項目與支出型貧困人口救治需求的信息平臺，鼓勵、引導(dǎo)、支持社會組織、企事業(yè)單位和愛心人士等開展慈善救助*中共中央組織部干部教育局等:《精準(zhǔn)扶貧 精準(zhǔn)脫貧——打贏脫貧攻堅戰(zhàn)輔導(dǎo)讀本》,黨建讀物出版社2016年版，第194、136頁。，要通過委托、承包、采購、招標(biāo)等方式向社會力量購買服務(wù)；另一方面，要充分調(diào)動公眾積極參與志愿服務(wù)，及時掌握農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧對象的動態(tài)信息，要根據(jù)其實際困難和需求，動員社會力量提供多樣化和個性化的救助服務(wù)。

(四)著力增強農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧管理的協(xié)調(diào)度

協(xié)調(diào)觀是“整體性治理”思維的核心理念。農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧要走出“碎片化”困境，還必須著力增強農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧管理的協(xié)調(diào)度。我國農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧要走出“分散化”的管理困境，就必須準(zhǔn)確識別對象，增強管理的精準(zhǔn)度；加強部門協(xié)調(diào)，增強管理的規(guī)范化。

1.準(zhǔn)確識別對象，增強管理的精準(zhǔn)度。要有效推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧管理體制改革，就必須準(zhǔn)確識別醫(yī)療救助扶貧的對象，增強管理的精準(zhǔn)度。這就要求：一是要結(jié)合實際，整合縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生計生資源，進(jìn)行進(jìn)村入戶摸底排查，精準(zhǔn)識別出支出型貧困人口；二是要根據(jù)統(tǒng)一規(guī)范的識別標(biāo)準(zhǔn)和操作流程，對支出型貧困人口進(jìn)行登記造冊，實行動態(tài)調(diào)整和臺帳管理，從而確保醫(yī)療救助扶貧對象識別的精準(zhǔn)度；三是要加大對患重大疾病人員的管理，對摸排出的重大疾病患者實行大病醫(yī)療救助卡制度，發(fā)放大病醫(yī)療救助卡，患病人員憑卡和身份證可以直接辦理相關(guān)醫(yī)療救助手續(xù)。

2.加強部門協(xié)調(diào)，增強管理的規(guī)范化。要有效推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧管理體制改革，還必須加強部門協(xié)調(diào)，增強管理的規(guī)范化。這就要求：一是要實現(xiàn)政府部門之間的整體化運作，對農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧進(jìn)行統(tǒng)一集中管理。凡涉及到農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧的民政、衛(wèi)計委、人社局和扶貧辦等主管部門出臺的政策要逐步合并與調(diào)整，實現(xiàn)一體化。二是要建立“一部門受理，協(xié)同辦理”的工作機制，簡化醫(yī)療救助扶貧的辦事程序。三是要強化服務(wù)運行監(jiān)管。民政、衛(wèi)計委、人社局、扶貧辦和保險監(jiān)管部門等部門要定期對農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧經(jīng)辦機構(gòu)的資金使用、管理服務(wù)等情況開展監(jiān)督檢查。保險監(jiān)管部門要做好商業(yè)保險承辦機構(gòu)從業(yè)資格審查，對大病保險要實行單獨核算，嚴(yán)格資金管理，確保及時償付，提供高效服務(wù)。民政部門會同衛(wèi)計委、人社局和扶貧辦等相關(guān)部門采取“兩隨機、一公開”*“兩隨機、一公開”是指在監(jiān)管過程中隨機抽取檢查對象，隨機選派執(zhí)法檢查人員，抽查情況及查處結(jié)果及時向社會公開。、委托第三方評估等方式對醫(yī)療救助扶貧的工作開展情況進(jìn)行實地抽查，對于工作推進(jìn)緩慢、政策落實不到位的地區(qū)要進(jìn)行重點督導(dǎo)，并予以通報批評。四是要開展績效評價。要建立健全農(nóng)村醫(yī)療救助扶貧績效評價機制，將重特大疾病醫(yī)療救助扶貧的實施效果納入醫(yī)療保障扶貧績效評價體系之中，并將評價結(jié)果作為分配醫(yī)療救助扶貧資金的重要依據(jù)。

(責(zé)任編輯：陸影)

2017-05-07

童 翎(1983—)，女，湘南學(xué)院法學(xué)院講師，主要研究方向為社會政策與社會治理。 洪業(yè)應(yīng)(1984—),男，貴州民族大學(xué)民族學(xué)與社會學(xué)學(xué)院博士研究生，主要研究方向為社會政策與社會治理。

F323.8

A

1003-4145[2017]09-0089-06