趙 慧

(中國人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院消化科， 北京 100048)

ERCP在急性膽源性胰腺炎急性反應(yīng)期中的臨床價值研究

趙 慧

(中國人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院消化科， 北京 100048)

目的：探討ERCP在急性膽源性胰腺炎急性反應(yīng)期中的臨床價值。方法：回顧性分析2013年6月至2016年5月在我院消化內(nèi)科治療的急性膽源性胰腺炎患者108例，按照治療方式的不同，分為對照組以及觀察組，對照組采用常規(guī)非手術(shù)治療措施，觀察組在此基礎(chǔ)上再輔之以行急診ERCP治療。比較兩組患者的近期臨床療效，兩組患者不同時間點APACHEⅡ評分以及并發(fā)癥發(fā)生情況，兩組患者治療7d后各實驗室指標變化。結(jié)果：觀察組患者的體溫恢復(fù)正常時間、腹痛緩解時間以及腸道通氣時間均較對照組降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者APACHEⅡ評分在入院治療后均逐漸好轉(zhuǎn)，觀察組患者在入院治療后第7天時APACHEⅡ評分好于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者治療1周后，觀察組患者的感染指標(白細胞計數(shù)及C反應(yīng)蛋白)，肝功能(總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶及γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶)以及電解質(zhì)(血糖及血鈣)均較對照組好轉(zhuǎn)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：ERCP治療處于急性反應(yīng)期的急性膽源性胰腺炎，能有效改善實驗室指標，提高臨床治療療效，有助于急性膽源性胰腺炎的轉(zhuǎn)歸。

ERCP； 急性膽源性胰腺炎； 急性反應(yīng)期； 臨床價值

急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)是臨床常見的胰腺疾病，是由于多種原因造成膽道梗阻，十二指腸乳頭部位水腫或者是Oddi括約肌痙攣，繼而使膽汁向胰腺膽管逆流造成胰腺管內(nèi)高壓，誘發(fā)胰腺炎。在誘發(fā)胰腺炎的的因素中，膽石因素是主要的原因。隨著內(nèi)鏡技術(shù)以及治療手段的不斷提高，早期內(nèi)鏡治療ABP已逐漸被接受。本研究通過采用急診經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽道造影治療急性膽源性胰腺炎，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2013年6月至2016年5月在我院消化內(nèi)科接受治療并符合入選標準的急性膽源性胰腺炎患者108例，按照治療方式的不同，分為對照組以及觀察組。其中對照組53例，其中男性31例，女性22例；年齡38～76歲，平均年齡50.14±10.58歲；病情嚴重程度：輕癥急性胰腺炎(MAP)15例、中重癥急性胰腺炎(MSAP)30例、重癥急性胰腺炎(SAP)8例。觀察組55例，其中男性34例，女性21例；年齡36～77歲，平均年齡49.82±11.46歲；病情嚴重程度：輕癥急性胰腺炎(MAP)18例、中重癥急性胰腺炎(MSAP)30例、重癥急性胰腺炎(SAP)7例。兩組患者的平均年齡，性別，病情嚴重程度等一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，資料具有可比性。入選標準：①所有患者診斷均符合《中國急性胰腺炎診治指南》[1]的診斷標準，并經(jīng)B超，CT或者MRCP檢查提示合并有膽道系統(tǒng)結(jié)石存在，且為非梗阻性急性膽源性胰腺炎。②除外其他原因引起的胰腺炎，如暴飲暴食等，除外梗阻性急性胰腺炎，重癥胰腺炎合并有胰腺壞死及胰腺膿腫。③除外患者其他重要臟器的功能障礙，全身血液系統(tǒng)以及免疫系統(tǒng)疾病病史。④所有患者均簽署知情同意書，并報經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法:所有患者入院后均予以積極的常規(guī)非手術(shù)治療措施，具體如下：完善入院血生化，血常規(guī)，出凝血功能，肝腎功能，CT等，予以心電監(jiān)護，吸氧，氧飽和度監(jiān)護，禁食，胃腸減壓，抑酸以及抑制胰酶分泌，應(yīng)用抗生素抗感染，營養(yǎng)支持對癥治療。觀察組在行常規(guī)非手術(shù)治療的基礎(chǔ)上予以行急癥ERCP治療，操作如下：術(shù)前禁食8h以上，禁飲4h以上，簽署知情同意書，術(shù)前半h肌注哌替啶50mg,采用ERCP檢查明確發(fā)病的原因以及程度。當膽總管有擴張有結(jié)石時，可以用取石網(wǎng)籃或者取石氣囊取出結(jié)石，如遇結(jié)石較大，可能難以取出，可先將結(jié)石予以機械碎石，然后取出，術(shù)后常規(guī)放置鼻膽管引流3～5d，對于十二指腸壺腹部有結(jié)石嵌頓或者插管困難者，根據(jù)十二指腸乳頭的位置以及結(jié)石的位置，采用十二指腸手術(shù)乳頭括約肌切開術(shù)，再行取石術(shù)，術(shù)后常規(guī)放置鼻膽管引流，鼻膽管引流管每天予以生理鹽水沖洗。

1.3 觀察指標:觀察并比較兩組患者的體溫正常時間，腹痛緩解時間以及腸道通氣時間等近期臨床療效，比較兩組患者的入院時以及治療后1d，3d以及7d時APACHEⅡ評分，以及并發(fā)癥發(fā)生情況。比較兩組患者治療7d后感染指標，肝功能以及電解質(zhì)的變化等實驗室指標。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者近期臨床療效比較:經(jīng)過分析，發(fā)現(xiàn)觀察組患者的體溫恢復(fù)正常時間、腹痛緩解時間以及腸道通氣時間均較對照組降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者近期臨床療效比較

表2 兩組患者的病情變化以及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

表3 兩組患者治療前后實驗室指標比較

注：#治療后1周兩組比較，P<0.05

2.2 兩組患者的病情變化以及并發(fā)癥發(fā)生情況比較:經(jīng)過分析，發(fā)現(xiàn)兩組患者APACHEⅡ評分在入院治療后均逐漸好轉(zhuǎn)，觀察組在入院治療后第7天時，APACHEⅡ評分好于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生情況低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

2.3 兩組患者治療前后實驗室指標比較:兩組患者經(jīng)過治療，在治療后1周，發(fā)現(xiàn)觀察組患者的感染指標(白細胞計數(shù)及C反應(yīng)蛋白)，肝功能(總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶及γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶)以及電解質(zhì)(血糖及血鈣)均較對照組顯著好轉(zhuǎn)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

3 討 論

急性膽源性胰腺炎(ABP)是臨床常見的胰腺疾病，是由于多種原因，如結(jié)石，膽道蛔蟲，膽道感染以及暴飲暴食等原因造成膽道梗阻，十二指腸乳頭部位水腫或者是Oddi括約肌痙攣，造成一過性的梗阻而致使膽汁向胰腺膽管逆流造成胰腺管內(nèi)高壓，誘發(fā)胰腺炎[2, 3]。在誘發(fā)胰腺炎的的因素中，膽石因素是主要的原因，其次是酗酒。急性膽源性胰腺炎的早期治療有不同的觀點，有學(xué)者主張早期行手術(shù)治療，認為膽石因素引起的急性膽源性胰腺炎，可在早期行手術(shù)取石以積極進行治療[4]，另外的學(xué)者認為，在膽源性胰腺炎急性期應(yīng)該先控制感染，穩(wěn)定后再行手術(shù)治療，積極的早期手術(shù)不能改變急性膽源性胰腺炎患者的轉(zhuǎn)歸，且能增加術(shù)后的并發(fā)癥以及死亡率發(fā)生情況，且手術(shù)操作能造成機體的應(yīng)激反應(yīng)而加重炎癥反應(yīng)[5]。

ERCP最初是用于胰腺疾病的診斷，隨著技術(shù)進步以及治療理念的不斷推陳出新，ERCP治療范圍不斷擴大，如鼻膽管引流術(shù)，乳頭括約肌切開術(shù)，AOSCA患者塑料支架引流術(shù)等，能夠以最小的創(chuàng)傷達到最好的引流效果，且能有效的降低胰管內(nèi)壓力，緩解病情。尤其是在急性反應(yīng)期，因急性膽源性胰腺炎在第1天主要表現(xiàn)為胰腺水腫，而超過1d則出現(xiàn)胰腺出血以及脂肪壞死，而在超過2d后該病程進展更為顯著，因此在急性反應(yīng)期行ERCP，能提高插管成功率，盡早的緩解其臨床病程進展，有利于患者的轉(zhuǎn)歸。

本研究在急性膽源性胰腺炎患者急性反應(yīng)期行ERCP治療，比較臨床療效，發(fā)現(xiàn)患者體溫恢復(fù)正常時間、腹痛緩解時間以及腸道通氣時間均較對照組顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，表明在急性反應(yīng)期行ERCP將膽道梗阻解除后，能充分的引流膽汁，能夠有效的降低胰管內(nèi)壓力，消除胰管的引流，促進炎癥的消退，從而緩解患者的腹痛，并逐漸恢復(fù)患者的腸道功能，患者體溫逐漸恢復(fù)至正常，與研究報道有一定的一致性。進一步比較兩組患者的APACHEⅡ評分，發(fā)現(xiàn)隨著治療的進展，APACHEⅡ評分逐漸好轉(zhuǎn)，在治療后7d時，觀察組顯著低于對照組，表明在急性膽源性胰腺炎患者急性期行ERCP能有效的緩解患者的病情以及有效的改善患者的并發(fā)癥發(fā)生。比較兩組患者治療7d時的實驗室指標，發(fā)現(xiàn)觀察組患者的感染指標(白細胞計數(shù)及C反應(yīng)蛋白)，肝功能(總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶及γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶)以及電解質(zhì)(血糖及血鈣)均較對照組顯著好轉(zhuǎn)。表明在急性反應(yīng)期降低患者的胰管內(nèi)壓，疏通患者的膽道系統(tǒng)，能有效的降低患者的炎性反應(yīng)以及對肝臟功能的損傷，并降低急性胰腺炎的病情。

[1] 王春友,李非,趙玉沛,等.急性胰腺炎診治指南(2014)[J].中國實用外科雜志,2015,(1):4～7.

[2] Majdoub A, Bahloul M, Ouaz M, et al. Severe acute biliary pancreatitis requiring Intensive Care Unit admission: Evaluation of severity score for the prediction of morbidity and mortality[J].Int Crit Illn Inj Sci,2016,6(3):155～156.

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[5] Schepers NJ, Bakker OJ, Besselink MG, et al. Early biliary decompression versus conservative treatment in acute biliary pancreatitis (APEC trial): study protocol for a randomized controlled trial[J].Trials,2016,17:5.

The Clinical Value of Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography in the Acute Reaction of Acute Biliary Pancreatitis

ZHAOHui

(TheFirstAffiliatedHospitalofPLAGeneralHospital,Beijing100048,China)

Objective: To explore the clinical value of Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography in the acute reaction of acute biliary pancreatitis. Methods: 108 cases of acute biliary pancreatitis treated in our hospital from June 2013 to May 2016 were retrospectively analyzed. According to the different treatment methods, the patients were divided into control group and observation group. The control group received conventional non-surgical treatment,the observation group supplemented by emergency line ERCP treatment on the basis of conventional non-surgical treatment . The APACHE Ⅱ score and the incidence of complications were compared between the two groups at different time points. The laboratory indexes of the two groups were measured after 7 days of treatment. Results: The recovery time of normal body temperature, abdominal pain relief time and intestine ventilation time in the observation group were significantly lower than those in the control group (P <0.05). The APACHE Ⅱ score of the two groups were improved gradually after admission. The APACHE Ⅱ score of the observation group was significantly better than that of the control group on the 7th day after admission (P <0.05). The incidence of complications in the observation group was significantly lower than that of the control group P <0.05). After 1 week of treatment, the infection index (white blood cell count and C-reactive protein), liver function (total bilirubin, alanine aminotransferase and γ-glutamyltranspeptidase) and electrolytes (blood glucose and serum calcium ) were significantly improved compared with the control group (P <0.05). Conclusion: ERCP is an effective treatment for acute biliary pancreatitis, which can improve the laboratory indexes and improve the clinical curative effect, which is helpful for the outcome of acute biliary pancreatitis.

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography; Acute biliary pancreatitis; Acute reaction period; Clinical value

北京市科技攻關(guān)，(編號：北京【2013】172號)

1006-6233(2017)02-0232-04

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.02.017