孫方盛 李宇衛(wèi)

(南京中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生，江蘇 南京 210029)

經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療側(cè)方應(yīng)力型胸腰椎爆裂性骨折臨床觀察

孫方盛 李宇衛(wèi)△

(南京中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生，江蘇 南京 210029)

目的 觀察經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療側(cè)方應(yīng)力型胸腰椎爆裂性骨折的臨床療效。方法 將50例側(cè)方應(yīng)力型胸腰椎爆裂性骨折患者隨機(jī)分為2組，治療組25例予經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，對(duì)照組25例予功能鍛煉加中藥消髓化核湯保守治療。治療前及治療14 d、3個(gè)月、6個(gè)月后，①比較2組患者疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分變化；②測(cè)量2組患者Cobb角變化；③比較2組患椎椎體高度變化。結(jié)果 2組治療14 d后VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組低于對(duì)照組。2組治療14 d、3個(gè)月、6個(gè)月后Cobb角比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組Cobb角小于對(duì)照組。2組治療14 d、3個(gè)月、6個(gè)月后患椎高度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組患椎高度高于對(duì)照組。結(jié)論 經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療側(cè)方應(yīng)力型胸腰椎爆裂性骨折的臨床療效優(yōu)于保守治療。

爆震傷；脊柱骨折；胸椎；腰椎；損傷；外科學(xué)

胸腰椎爆裂性骨折是脊柱損傷疾病的常見(jiàn)類(lèi)型，臨床上胸腰椎爆裂性骨折占脊柱損傷疾病的10%～20%[1]。側(cè)方應(yīng)力型胸腰椎爆裂性骨折是指椎體骨折時(shí)由于受到側(cè)方應(yīng)力的影響，形成的一種以椎體中柱兩側(cè)非對(duì)稱(chēng)性壓縮為特征性表現(xiàn)的一種椎體骨折類(lèi)型，即脊柱骨折Denis分類(lèi)中爆裂性骨折的E型[2-3]。此骨折常伴有椎管內(nèi)占位，臨床可出現(xiàn)下肢肌力及感覺(jué)異常的神經(jīng)損害表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)患者可出現(xiàn)下肢癱瘓。因此，對(duì)于此類(lèi)骨折臨床工作中應(yīng)積極治療，減少該疾病后遺癥的發(fā)生。2014-03—2015-09，我們應(yīng)用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療側(cè)方應(yīng)力型胸腰椎爆裂性骨折25例，并與功能鍛煉加中藥消髓化核湯保守治療25例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部50例均為南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科住院患者，隨機(jī)分為2組。治療組25例，男15例，女10例；年齡25～48歲，平均(36.3±4.2)歲；病程0.5～5 d，平均(1.8±0.3) d；其中骨折累及第10胸椎(T10)3例，T116例，T127例，第1腰椎(L1)5例，L24例；疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分平均(7.77±1.34)分；Cobb角平均(22.31±2.87) °；患椎椎體高度平均(16.79±3.41) mm。對(duì)照組25例，男13例，女12例；年齡24～49歲，平均(35.6±4.5)歲；病程0.5～6 d，平均(1.5±0.2) d；其中骨折累及T102例，T118例，T128例，L14例，L23例；VAS評(píng)分平均(7.56±1.61)分；Cobb角平均(22.28±3.05) °；患椎椎體高度平均(16.94±3.28) mm。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用骨科學(xué)》[4]中側(cè)方應(yīng)力型胸腰椎爆裂性骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①存在外傷史；②臨床癥狀主要為腰背部局部疼痛，站立及翻身困難，無(wú)神經(jīng)受損癥狀；③棘突明顯壓痛，常伴有脊柱后突畸形；④X線攝片示：椎體爆裂性骨折，CT示：骨折椎體相應(yīng)水平椎管內(nèi)無(wú)明顯的骨折塊占位。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病程不超過(guò)14 d；③X線攝片顯示椎體中柱受累，且合并有兩側(cè)非對(duì)稱(chēng)性壓縮；④排除病理性骨折。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①損傷過(guò)重，入院后需采取急救措施的患者；②出現(xiàn)馬尾神經(jīng)癥狀需行急診手術(shù)治療的患者；③外傷導(dǎo)致胸腰椎骨折合并有其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷的患者；④既往存在嚴(yán)重心、肺及其他重要器官疾患的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予保守治療。囑患者絕對(duì)臥床，受傷椎體部位予以適當(dāng)墊高，使腰背部略微后伸，入院后第3 d起開(kāi)始指導(dǎo)患者在床上行“5點(diǎn)式”(頭、雙肘、雙腳)弓腰鍛煉法進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，每10個(gè)弓腰動(dòng)作為1組，每日至少做5組，熟練后根據(jù)自身情況逐漸加強(qiáng)鍛煉。同時(shí)予消髓化核湯。藥物組成：威靈仙10 g，豬苓10 g，茯苓10 g，生黃芪10 g，木瓜10 g，陳皮6 g，當(dāng)歸10 g，燙水蛭3 g，生薏苡仁10 g，防己10 g，芥子3 g，山楂10 g，麩炒白術(shù)10 g，川牛膝10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。

1.3.2 治療組 予經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療。麻醉成功后患者取俯臥位，在C型臂X光機(jī)透視下借助克氏針定位傷椎的上下椎體雙側(cè)椎弓根在體表的投影位置，并做標(biāo)記。常規(guī)碘伏消毒手術(shù)區(qū)域，鋪巾。以上述標(biāo)記點(diǎn)為中心各做一個(gè)長(zhǎng)約2 cm縱行切口，逐層分離皮下各層組織。分別植入工作套筒至骨面保護(hù)周?chē)M織，再用穿刺針進(jìn)行椎弓根定位，在透視下見(jiàn)穿刺針定位良好，攻絲，分別植入4枚椎弓根螺釘，再次透視見(jiàn)椎弓根螺釘在位良好。再經(jīng)工作套筒插入2個(gè)預(yù)彎后的鈦棒，分別擰緊兩側(cè)遠(yuǎn)端的螺帽，用撐開(kāi)器撐開(kāi)復(fù)位骨折，擰緊兩側(cè)近端螺帽，拔出工作套筒。再次透視見(jiàn)椎體骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定物在位有效。沖洗切口，逐個(gè)縫合。術(shù)畢患者安返病房。術(shù)前30 min常規(guī)靜脈滴注抗生素預(yù)防感染，術(shù)后予以患者消炎鎮(zhèn)痛、脫水消腫等對(duì)癥處理。

1.4 觀察指標(biāo) 治療前及治療14 d、3個(gè)月、6個(gè)月后，①比較2組患者VAS評(píng)分變化。②測(cè)量2組患者Cobb角：頭側(cè)端椎上緣垂線與尾側(cè)端椎下緣垂線的夾角。其中頭、尾側(cè)端椎是指?jìng)?cè)彎中向脊柱側(cè)彎凹側(cè)傾斜度最大的椎體，在頭側(cè)端椎的椎體上緣作一條橫線，再在尾側(cè)端椎的椎體下緣作一條橫線，這2條橫線各自垂線所成的夾角的大小即為測(cè)量出的Cobb角大小。③比較2組患椎椎體高度變化。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后VAS評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后VAS評(píng)分比較 分，±s

與對(duì)照組治療同期比較，*P<0.05

由表1可見(jiàn)，2組治療14 d后VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組VAS評(píng)分低于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后Cobb角變化比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后Cobb角變化比較

組 別n治療前治療14d后治療3個(gè)月后治療6個(gè)月后治療組2522.31±2.8711.02±1.21*8.86±1.38*8.91±1.17*對(duì)照組2522.28±3.0515.56±1.5213.63±1.4113.51±1.23

與對(duì)照組治療同期比較，*P<0.05

由表2可見(jiàn)，2組治療14 d、3個(gè)月、6個(gè)月后 Cobb角比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組Cobb角小于對(duì)照組。

2.3 2組治療前后患椎高度比較 見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后患椎高度比較 ±s

與對(duì)照組治療同期比較，*P<0.05

由表3可見(jiàn)，2組治療14 d、3個(gè)月、6個(gè)月后患椎高度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組患椎高度高于對(duì)照組。

3 討 論

目前，對(duì)于側(cè)方應(yīng)力型胸腰椎爆裂性骨折在治療方法的選擇上仍然存在爭(zhēng)議[5-7]，主要是由于本病的治療方法較多，既可采用前路切口手術(shù)治療，又可采用后路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，亦可應(yīng)用保守治療，各種治療方法均能取得較好療效。也有報(bào)道稱(chēng)單純的經(jīng)后路內(nèi)固定手術(shù)容易出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，矯正后的椎體出現(xiàn)角度丟失等不良結(jié)果[8]。但近年來(lái)，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)憑借創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)點(diǎn)[9]逐漸吸引了臨床醫(yī)生的注意。

保守治療要求患者絕對(duì)臥床，禁止下地負(fù)重，急性疼痛緩解后即要求患者進(jìn)行床上弓腰鍛煉。其中通過(guò)弓腰動(dòng)作，牽拉椎體前緣前縱韌帶[10]，進(jìn)而使骨折椎體得到間接復(fù)位，從而達(dá)到緩解疼痛、減輕后遺癥的目的?；钛鏊幬锏氖褂檬潜Ｊ刂委煹囊粋€(gè)重要組成部分。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨折初期瘀血留滯，新血不生，中醫(yī)藥治療時(shí)應(yīng)氣血、筋骨并重[11]，血行則氣行，氣行則瘀除，通過(guò)活血化瘀達(dá)到祛瘀接骨目的。徐穎鵬等[12]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，活血化瘀藥物能加速微循環(huán)的血流，加快骨折端成骨細(xì)胞的增殖及分化，促進(jìn)骨折愈合。然而在骨折的復(fù)位方面，“5點(diǎn)式”弓腰鍛煉法適用于累及椎體前柱的單純胸腰段椎體壓縮性骨折，但是對(duì)于本研究所涉及的側(cè)方應(yīng)力型胸腰椎爆裂性骨折來(lái)說(shuō)，椎體側(cè)方?jīng)]有類(lèi)似于前縱韌帶的結(jié)構(gòu)幫助傷椎間接復(fù)位[13]，而經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)能夠通過(guò)器械進(jìn)行側(cè)方壓縮骨折的復(fù)位[14-15]，并且更進(jìn)一步使用椎弓根螺釘固定傷椎上、下位椎體，減輕傷椎壓力，術(shù)后即能夠達(dá)到很好的緩解疼痛、恢復(fù)椎體側(cè)方高度的效果。

本研究結(jié)果表明，治療后治療組患椎椎體高度均大于對(duì)照組，即便微創(chuàng)手術(shù)無(wú)法做到對(duì)側(cè)方壓縮的椎體進(jìn)行直視下的直接復(fù)位，但相比起弓腰鍛煉等保守治療措施而言，還是能夠達(dá)到更好的復(fù)位效果。同時(shí)由于椎弓根螺釘?shù)膱?jiān)強(qiáng)內(nèi)固定作用，盡管在治療后期，2組患者患椎椎體高度仍有部分丟失，但治療組患者患椎高度變化明顯較對(duì)照組慢，兩者的差距在不斷變大。相對(duì)于中柱的側(cè)方壓縮而言，前柱的復(fù)位更加容易，保守治療也能夠通過(guò)椎體前方韌帶等軟組織的牽拉達(dá)到復(fù)位骨折的效果。因此，在治療14 d復(fù)查X線攝片時(shí)2組患者的Cobb角較治療前均有明顯改善(P<0.05)。治療3、6個(gè)月，因?yàn)閭幯[的吸收，骨折斷端的再塑型，患者軀干質(zhì)量的壓迫等原因，導(dǎo)致患者脊柱后凸畸形加重，Cobb角的測(cè)量值明顯增加。對(duì)于椎體高度，脊柱后凸角度等數(shù)據(jù)分析表明，即便是通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)器械的間接復(fù)位，也能夠達(dá)到較保守治療更好的復(fù)位效果，同時(shí)因?yàn)閮?nèi)固定的作用，治療組患者在傷后的6個(gè)月內(nèi)大致能夠維持椎體高度并阻止其進(jìn)一步丟失。對(duì)于臨床癥狀而言，骨折等外傷帶來(lái)的最顯著的臨床癥狀一般為損傷局部的疼痛及功能障礙，本研究中2種治療方法對(duì)于疼痛的效果差異較小，僅在治療14 d時(shí)2組VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這是因?yàn)槭中g(shù)后骨折塊得到固定，減少出血對(duì)周?chē)窠?jīng)的壓迫，同時(shí)減輕了對(duì)椎旁軟組織進(jìn)一步刺激[16-18]，從而能夠達(dá)到良好的緩解疼痛的效果。骨折愈合時(shí)間一般需要8～12周，3個(gè)月后保守治療的患者骨折也已愈合，因此2組患者胸腰部疼痛不再存在差異。

最后，脊柱對(duì)軀干及頭顱起到支撐作用，因此需要其具有足夠的強(qiáng)度，本研究中手術(shù)治療能夠明顯縮短患者臥床時(shí)間(從臥床2個(gè)月減少為臥床14 d)，同時(shí)由于內(nèi)固定物的支持，可以允許患者進(jìn)行適度床邊活動(dòng)，能夠明顯減少墜積性肺炎、壓瘡、尿路感染等臥床并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者康復(fù)，這對(duì)于年齡較大的患者來(lái)說(shuō)尤為重要。

經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療側(cè)方應(yīng)力型胸腰椎爆裂性骨折安全可靠，療效確切，在緩解疼痛、固定骨折等方面均優(yōu)于保守治療。但是，本研究所選取的對(duì)象均為<49歲的中青年患者，患者平均年齡較輕，同時(shí)研究的樣本量較小。經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)興起較晚，目前相關(guān)研究較少，對(duì)于手術(shù)者的要求較高，手術(shù)結(jié)果受人為因素影響較大，且缺乏遠(yuǎn)期療效觀察。對(duì)于骨折內(nèi)固定物取出后脊柱側(cè)彎是否存在進(jìn)行性加重的可能性還有待進(jìn)一步研究。

[1] Korovessis P，Baikousis A，Zacharatos S，et al.Combined anterior plus posterior stabilization versus posterior short-segment instrumentation and fusion for mid-lumbar (L2-L4) burst fractures. [J].Spine (Phila Pa 1976)，2006，31(8):859-868.

[2] 戴力揚(yáng).胸腰椎爆裂性骨折的診斷[J].臨床骨科雜志，2001，4(1):67-69.

[3] 邱永友，蒲書(shū)譯，馮海光.胸腰椎爆裂性骨折的影像學(xué)診斷[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2003，19(6)：524-526.

[4] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2015：650-652．

[5] 張志宏，陳定法，劉菲.無(wú)神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂性骨折手術(shù)和非手術(shù)療效的比較[J].吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(35):6431-6433.

[6] 趙銳，史曉波，劉宏澤，等.胸腰椎爆裂性骨折的治療新進(jìn)展[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2014，14(27):5391-5393，5400.

[7] 嚴(yán)小虎，常山，劉站立.胸腰椎爆裂性骨折的治療選擇[J].實(shí)用骨科雜志，2008，14(11):673-674.

[8] 黎慶初，閆慧博，劉寶戈，等.多裂肌間隙入路微創(chuàng)治療胸腰椎爆裂性骨折[J].脊柱外科雜志，2011，9(4):241-243.

[9] 薛文，劉舒嬈，管曉鸝，等.微創(chuàng)經(jīng)皮與傳統(tǒng)開(kāi)放椎弓根螺釘置入固定胸腰椎骨折的文獻(xiàn)薈萃[J].中國(guó)組織工程研究，2016，20(13):1961-1969.

[10] 張紹文，李盛華，樊成虎.中西醫(yī)結(jié)合保守治療胸腰椎骨折470例臨床療效觀察[J].西部中醫(yī)藥，2013，26(5):108-110.

[11] 歐陽(yáng)俊鋒.中醫(yī)“腎主骨”理論指導(dǎo)膝骨性關(guān)節(jié)炎治療臨床療效的探討[J].中醫(yī)臨床研究，2015，7(11):102-103.

[12] 徐穎鵬，溫建民，董建文，等.中醫(yī)骨折三期治療對(duì)家兔骨折骨膜組織中VEGF及VEGFmRNA表達(dá)的影響[J].中國(guó)骨傷，2010，23(2):120-124.

[13] 宋進(jìn)良.胸腰椎爆裂性骨折治療現(xiàn)狀[J].實(shí)用診斷與治療雜志，2004，18(1):44-45.

[14] 周道政，李世芳，熊燦.兩種治療胸腰椎爆裂性骨折手術(shù)的療效比較[J].頸腰痛雜志，2012，33(6):472-474.

[15] 王向陽(yáng)，戴力揚(yáng).胸腰椎爆裂性骨折的生物力學(xué)研究進(jìn)展[J].中華骨科雜志，2006，26(7):487-490.

[16] 陳雪沖，劉小勇，王國(guó)華，等.胸腰椎爆裂性骨折椎弓根螺釘治療30例臨床分析[J].白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，11(6):533-534.

[17] 平志專(zhuān).胸腰椎爆裂性骨折椎弓根螺釘治療36例臨床研究[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2014，11(25):101-102.

[18] 菅新民，周建華，胡亞威，等.椎板開(kāi)窗法治療41例胸腰椎爆裂性骨折的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2014，16(4):595-596.

(本文編輯：習(xí) 沙)

Clinical observation of operation on the treatment of thoracolumbar burst fracture with lateral stress type

*SUNFangsheng,LIYuwei.

*2014-GradeMasterofNanjingUniversityofTraditionalChineseMedicine,Jiangsu,Nanjing210029

Objective To observe the clinical effects of operation on the treatment of thoracolumbar burst fracture with lateral stress type. Methods 50 subjects with lateral stress type thoracolumbar burst fracture were randomly divided into two groups. 25 subjects in operation group were received operative treatment, and 25 subjects in conservative group were received conservative treatment. The changes of visual analogue scale (VAS) score, Cobb's angle and affected vertebral height among before, 14d, 3 and 6 months after treatment were observed. Results The VAS score 14 d after treatment in treatment group was lower than that in control group, with statistical difference (P<0.05). The Cobb’s angle 14d, 3 and 6 months after treatment in treatment group were lower than those in control group at the same period, with statistical differences (P<0.05). The affected vertebral height 14d, 3 and 6 months after treatment in treatment group were higher than those in control group at the same period, with statistical differences (P<0.05). Conclusion Operative treatment has better curative effects than conservative treatment on thoracolumbar burst fracture with lateral stress type.

Blast injury; Spinal fracture; Thoracic vertebra; Lumbar vertebra; Injury; Surgery

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.01.010

孫方盛(1989—)，男，碩士研究生在讀，學(xué)士。研究方向：中醫(yī)骨科。

R318.01；R642；R683；R826.64

A

1002-2619(2017)01-0040-04

2016-11-09)

△ 通訊作者：南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，江蘇 蘇州 215000