陳樹民 鄭 剛 李劉英

(四川省自貢市第一人民醫(yī)院急診監(jiān)護室，四川 自貢 643000)

硝黃湯鼻飼聯(lián)合灌腸對重癥慢性阻塞性肺疾病患者腸屏障功能障礙的影響※

陳樹民 鄭 剛 李劉英

(四川省自貢市第一人民醫(yī)院急診監(jiān)護室，四川 自貢 643000)

目的 觀察硝黃湯鼻飼聯(lián)合灌腸對重癥慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者腸屏障功能障礙的影響。方法 將80例COPD腸屏障功能障礙患者隨機分為2組。對照組40例予常規(guī)治療，治療組40例在第1 d留取試驗標本后即在常規(guī)治療的同時予硝黃湯鼻飼聯(lián)合灌腸。2組分別于治療前及治療第1、3、5 d觀察患者腸鳴音、急性生理和慢性健康狀況評估Ⅱ(APACHEⅡ)評分，檢測血漿二胺氧化酶(DAO)、腸脂肪酸結(jié)合蛋白(IFABP)及內(nèi)毒素水平，記錄患者ICU住院天數(shù)，觀察2組治療前后丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、血肌酐(Cr)及尿素氮(BUN)情況。結(jié)果 對照組治療后第1、3、5 d腸鳴音改變、APACHEⅡ評分、DAO、IFABP及內(nèi)毒素水平與本組治療前比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療組治療后第1 d腸鳴音與本組治療前有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，APACHEⅡ評分、DAO、IFABP及內(nèi)毒素水平與本組治療前比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；第3、5 d腸鳴音、APACHEⅡ評分、DAO、IFABP及內(nèi)毒素水平與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后第1 d治療組腸鳴音改變與對照組同期比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，APACHEⅡ評分、DAO、IFABP及內(nèi)毒素水平改變與對照組同期比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后第3、5 d治療組腸鳴音改變、APACHEⅡ評分、DAO、IFABP及內(nèi)毒素水平改變與對照組同期比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組治療前后ALT、Cr及BUN組內(nèi)及組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論 硝黃湯鼻飼聯(lián)合灌腸能改善重癥COPD患者腸屏障功能障礙，對肝腎功能無影響。

肺疾病，阻塞性；慢性??；投藥和劑量；插管法，胃腸；灌腸；中藥療法

腸屏障功能障礙 (intestinal barrier dysfunction)是各種原因引起的腸黏膜損傷、萎縮，腸通透性增加，腸菌群失調(diào)，從而導致細菌和(或)內(nèi)毒素移位，可誘發(fā)和(或)加重全身炎癥反應和多器官功能障礙。腸屏障功能障礙與腸脂肪酸結(jié)合蛋白(IFABP)、血漿內(nèi)毒素水平及二胺氧化酶(DAO)密切相關，可在腸道缺血、腸屏障結(jié)構破壞導致腸道通透性增加、腸黏膜細胞受損時比較客觀地反映腸黏膜損傷情況。在創(chuàng)傷、休克、嚴重感染等多種情況下，腸道黏膜的屏障受損，腸道菌群移位，危重癥可能出現(xiàn)胃腸衰竭。如何維護腸道的正常生理功能，減少胃腸道屏障功能的損傷，對改善危重患者的病情嚴重程度及預后有著重要意義。因此，強調(diào)中醫(yī)藥、綜合性治療措施在改善患者腸功能、減少并發(fā)癥及降低病死率方面的研究具有非常廣闊的前景[1]。2011-05—2016-05，我們應用硝黃湯鼻飼聯(lián)合灌腸治療重癥慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonarg disease ，COPD)腸屏障功能障礙40例，并與西醫(yī)常規(guī)治療40例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部80例均為我院重癥監(jiān)護病房(ICU)及急診監(jiān)護室(EICU)治療的重癥COPD腸屏障功能障礙患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組40例，男25例，女15例；年齡53～68歲，平均(60.35±7.35)歲；病程9～23年，平均(16.05±6.27)年。對照組40例，男22例，女18例；年齡55～70歲，平均(63.10±8.16)歲；病程11～22年，平均(16.95±5.16)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 COPD診斷參照中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[2]。腸屏障功能障礙診斷參照中華醫(yī)學會消化病學分會制訂的《腸屏障功能障礙臨床診治建議》[3]。

1.2.2 納入標準 COPD符合腸屏障功能障礙診斷標準；急性生理和慢性健康狀況評估Ⅱ(APACHEⅡ)評分12～42分；年齡20～78歲。

1.2.3 排除標準 ①年齡<20歲，>78歲者；②惡性腫瘤；③不接受中藥治療者；④手術致腸屏障功能障礙患者；⑤入院48 h內(nèi)死亡者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 給予抗炎、祛痰、解痙平喘等常規(guī)治療。并加用雙歧桿菌活菌膠囊(麗珠集團麗珠制藥廠，國藥準字S10960040)0.70 g，每日2次口服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上加用硝黃湯鼻飼聯(lián)合灌腸。生大黃粉(由重慶醫(yī)藥自貢有限公司提供，1 kg/袋)，每次3～5 g，芒硝(由重慶醫(yī)藥自貢有限公司提供，1 kg/袋)，每次6～10 g，加入溫開水100 mL中浸泡，過濾后取液，藥溫38～40 °C，抽空胃液后分2次經(jīng)胃管注入，再用少量溫開水沖洗，夾管1～2 h，6～8 h 1次。同時，按相同劑量將生大黃粉及芒硝加入溫開水150 mL中拌勻，水溫調(diào)至接近體溫，低壓保留灌腸，囑其盡量保留30 min，6～8 h 1次，如病情反復、排便情況不佳等腸功能受損嚴重者，可適當調(diào)整用量及次數(shù)。

1.4 觀察指標及方法 采用改良的酶學分光光度法檢測DAO含量，鱟試劑法測定血漿內(nèi)毒素水平，酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定血IFABP含量。觀察2組入院第1、3、5 d腸鳴音和APACHEⅡ評分，并統(tǒng)計入住ICU和ELCU的天數(shù)。觀察2組治療前后丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、血肌酐(Cr)及尿素氮(BUN)情況。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后ALT、Cr及BUN比較 見表1。

治療組(n=40)治療前治療后對照組(n=40)治療前治療后ALT(U/L)31.50±2.6033.20±3.37*△45.00±5.5446.00±3.78*Cr(μmol/L)95.00±21.7099.00±11.00*△95.00±21.7093.00±17.06*BUN(mmol/L)11.25±2.5010.56±2.12*△12.28±7.4311.95±1.91*

與本組治療前比較，*P>0.05；與對照組治療后比較，△P>0.05

由表1可見，2組治療前后ALT、Cr及BUN組內(nèi)及組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 2組治療前和治療后第1、3、5 d腸鳴音、APACHEⅡ分值及血漿內(nèi)毒素、DAO、IFABP含量比較 見表2。

治療組(n=40)治療前1d3d5d對照組(n=40)治療前1d3d5d腸鳴音(次/min)1.7±0.62.8±0.8*△3.9±0.9*△4.6±1.2*△2.1±0.72.1±0.7#2.6±0.5#3.1±0.5#APACHEⅡ評分(分)26.8±0.425.4±0.5#23.3±0.5*△19.3±0.6*△27.2±1.125.1±1.1#26.5±1.3#23.5±1.8#內(nèi)毒素(EU/mL)0.395±0.2920.332±0.245#0.231±0.145*△0.212±0.072*△0.378±0.2870.356±0.237#0.368±0.210#0.299±0.083#DAO(μg/L)246.0±7.6189.0±7.1#125.0±9.9*△98.0±7.7*△237.0±7.5215.0±7.1#202.0±8.1#185.0±9.7#IFABP(ng/L)2558±1242167±142#1494±152*△976±113△2554±902222±113#1948±133#1555±129#

與本組治療前比較，*P<0.05，#P>0.05；與對照組同期比較，△P<0.05

由表2可見，對照組治療后第1、3、5 d腸鳴音、APACHEⅡ評分、DAO、IFABP及內(nèi)毒素水平與本組治療前比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療組治療后第1 d腸鳴音與本組治療前有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，APACHEⅡ評分、DAO、IFABP及內(nèi)毒素水平與本組治療前比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；第3、5 d腸鳴音、APACHEⅡ評分、DAO、IFABP及內(nèi)毒素水平與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后第1 d治療組腸鳴音改變與對照組同期比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，APACHEⅡ評分、DAO、IFABP及內(nèi)毒素水平改變與對照組同期比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后第3、5 d治療組腸鳴音、APACHEⅡ評分、DAO、IFABP及內(nèi)毒素水平改變與對照組同期比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 2組ICU住院時間比較 治療組住院時間(8.75±0.71)d，對照組住院時間(10.20±0.73)d，2組住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

COPD是一種以氣流阻塞為特征的慢性肺系疾病。其基本病理變化是由于肺泡壁、肺彈性和順應性下降，肺泡容積增加，致使氣道管腔狹窄，最終導致肺血管壁增厚，進行性氣道阻力增加，固定性氣道阻塞。病情進一步發(fā)展可能會發(fā)生呼吸衰竭，從而影響心臟致肺源性心臟病(右心衰竭)，甚至威脅患者生命[4-5]。

COPD是現(xiàn)代醫(yī)學的名稱，結(jié)合其臨床表現(xiàn)相當于中醫(yī)學咳嗽、喘證、肺脹等范疇，相關認識見于《內(nèi)經(jīng)》[6]，《靈樞·經(jīng)脈》曰“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸”，表明病位雖在肺，涉及肝、大腸，與心、腎、脾等相關[7]。藏象學說是中醫(yī)學的重要組成部分，提出“肺合大腸”、“肺與大腸相表里”，認為大腸病證均與肺有密切關系，腸功能障礙的基本病機是胃失和降、腑氣不通，故基本治療原則是和胃通降、理氣通腑，因此用硝黃湯鼻飼聯(lián)合灌腸治療重癥COPD患者腸屏障功能障礙的治療思路，根本在于瀉下通腑法可起到釜底抽薪、肅降肺氣的作用。

中醫(yī)雖沒有“腸屏障功能障礙”的病名，但在古代文獻中屬中醫(yī)學腹痛、痞滿、便秘等范疇。腸黏膜屏障通透性增高是機體在嚴重感染或創(chuàng)傷后腸功能受損的重要表現(xiàn)。腸黏膜形態(tài)學的改變往往早于腸黏膜通透性的增高，因此早期檢測腸黏膜屏障功能可以更早反映腸功能受損情況。

硝黃湯由生大黃粉、芒硝組成，大黃始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，當時列為下品，性寒涼，色正黃，味雖苦而稍帶有清香之氣，其有“除邪氣而不傷正氣”的特點。大黃入血分，具有攻下導滯、瀉火涼血、逐瘀通經(jīng)等功效，其主要成分是蒽醌類、二蒽酮類及其苷類，可促進腸蠕動，減少水分吸收，抑制腸道細菌移位和內(nèi)毒素的吸收[8-9]。有研究認為大黃對氧自由基有顯著的清除作用[10-11]。大黃對多種細菌有不同程度的抑制作用[12]，有利于排除對肺組織有害的腸源性毒素，有利于控制肺部感染并且能解除肺膨脹受限和淤血水腫狀態(tài)[13]，有改善肺部微循環(huán)及通氣功能等作用[14-15]。芒硝是硫酸鹽類礦物質(zhì)經(jīng)過加工精制而成的結(jié)晶體，味苦咸，苦能瀉熱，咸能軟堅，主要功效為潤燥軟堅、瀉下、清熱。臨床常與大黃配伍，通腑瀉下，促進腸蠕動，改善腸功能，降低血液中性粒細胞計數(shù)，達到減輕全身炎癥反應的目的[16-17]。

通過研究表明，中醫(yī)藥治療COPD，尤其是重癥患者，具有一定的優(yōu)勢，基于“肺與大腸相表里”的理論，應用“通腑法”，不僅能夠改善患者癥狀及預后，而且提高了患者生活質(zhì)量。結(jié)果表明硝黃湯鼻飼聯(lián)合灌腸在重癥COPD患者腸屏障功能障礙治療中具有積極的運用價值，值得進一步深入研宄。但其中存在一些問題有待進一步解決。在診斷標準、辨證分型、療效評價方面缺乏統(tǒng)一規(guī)范的標準。在今后的臨床研究中，需要認真探索，重視辨證論治的統(tǒng)一性和證候之間的有機聯(lián)系，進一步開展多中心、盲法、大樣本研究，尤其是對于具體作用機制等尚未深入開展，需要將來進一步深入研究[12]。

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(本文編輯：董軍杰)

Effects of nasal feeding and enema of Xiaohuang decoction on intestinal barrier dysfunction in critical COPD patients

CHENShumin,ZHENGGang,LILiuying.

EmergentIntensiveCareUnit,ZigongFirstPeople'sHospitalinSichuanProvince,Sichuan,Zigong643000

Objective To observe the effects of nasal feeding and enema of Xiaohuang decoction on intestinal barrier dysfunction in critical chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients. Methods 80 patients with intestinal barrier dysfunction were randomly divided into two groups. 40 cases in control group were treated by routine treatment, and 40 cases in treatment group were treated by nasal feeding and enema of Xiaohuang decoction on the basis of control group treatment after samples collected at the first day. The gurgling sound, acute physiology and chronic health evaluationⅡ(APACHEⅡ) were measured at before and 1, 3, 5 d after treatment in two groups. The plasma diamine oxidase (DAO),intestinal fatty acid binding protein (IFABP), endotoxin were observed, and the hospital stay was recorded. The alanine aminotransferase (ALT), creatinine (Cr) and urea nitrogen(BUN) before and after treatment were observed in two groups. Results There were no statistical differences on gurgling sound, APACHEⅡ, DAO, IFABP and endotoxin before and after treatment in control groups (P>0.05).There was statistical differences on gurgling sound 1 d after treatment in treatment grpup (P<0.05),with no statistical differrnces on APACHEⅡ,DAO,IFABP andendotoxin (P>0.05). There were statistical differenceson gurgling sound,APACHEⅡ, DAO, IFABP and endotoxin before and 3、5 d aftertreatment in treatment group.There was statistical difference on gurgling sound after 1 d treatment. ascompared with those in contral group at the same periocl(P<0.05),with no statistical differences on APACHEⅡ, DAO, IFABP and endotoxin (P>0.05).There were statistical differences on gurgling sound,APACHEⅡ, DAO, IFABP and endotoxin after 3、5 d treatment in treatment group as compared with those in contral group at the same periocl (P<0.05). There were no statistical differences on ALT, Cr and BUN between before and after treatment in two groups, as well as the comparison between two group (P>0.05). Conclusion Nasal feeding and enema of Xiaohuang decoction can improve intestinal barrier dysfunction in critical COPD patients, with no adverse reaction of hepatorenal function.

Pulmonary disease; Obstruction; Chronic disease; Exhibit and dosage; Enema; Chinese medicine therapy

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.01.006

※ 項目來源：四川省自貢市重點科技計劃項目(編號：2011S090)

陳樹民(1972—)，男，主治醫(yī)師，學士。研究方向：急診醫(yī)學。

R563.905.31

A

1002-2619(2017)01-0023-04

2016-10-17)