盧擁華

414000湖南省岳陽(yáng)市一人民醫(yī)院心血管科

帶膜支架植入治療B型主動(dòng)脈夾層35例臨床分析

盧擁華

414000湖南省岳陽(yáng)市一人民醫(yī)院心血管科

目的：探討帶膜支架植入治療B型主動(dòng)脈夾層的臨床療效。方法：收治B型主動(dòng)脈夾層患者35例，均行帶膜支架植入治療，觀察臨床治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況，出院后定期影像學(xué)復(fù)查患者恢復(fù)情況。結(jié)果：35例患者手術(shù)成功率100%，隔絕術(shù)后行DSA復(fù)查，其中原發(fā)破口完全封閉32例，出現(xiàn)近端內(nèi)漏3例，經(jīng)球囊擴(kuò)張后，內(nèi)漏減少。術(shù)后隨訪，失訪1例，隨訪34例，其中發(fā)生Ⅰ型內(nèi)漏5例，內(nèi)漏量大行短支架(Cuff)植入治療2例，少量?jī)?nèi)漏在隨訪中自行消失3例；隨訪中近端假腔消失11例(31.4%)，假腔血栓形成25例(71.4%)，夾層遠(yuǎn)端假腔仍有血流17例(48.6%)。結(jié)論：帶膜支架植入治療B型主動(dòng)脈夾層術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、中長(zhǎng)期療效穩(wěn)定。

B型主動(dòng)脈夾層；帶膜支架；治療

主動(dòng)脈夾層的特征是主動(dòng)脈血管壁層分離，通常先由血管滋養(yǎng)管破裂而形成血管壁內(nèi)血腫，該血腫導(dǎo)致血管中層和內(nèi)膜剝離，由于剝離內(nèi)膜(由內(nèi)膜和中層的一部分組成)血管腔分為真腔和假腔，真腔和假腔之間由剝離內(nèi)膜裂口(從真腔進(jìn)入假腔，或由假腔進(jìn)入真腔)交通[1]，如果不進(jìn)行恰當(dāng)和及時(shí)的治療，短時(shí)間內(nèi)可造成患者因主動(dòng)脈破裂而死，有資料顯示，主動(dòng)脈夾層病死率高達(dá)27%[2]，所以主動(dòng)脈夾層對(duì)人類造成的威脅不容忽視。B型主動(dòng)脈夾層是指內(nèi)膜破口位于降主動(dòng)脈，夾層源于降主動(dòng)脈且未累及升主動(dòng)脈的主動(dòng)脈夾層[3]，近些年心血管疾病診治水平有了很大的提高，帶膜支架植入治療B型主動(dòng)脈夾層是一種微創(chuàng)而有效的治療方法。2010年1月-2015年12月收治采用帶膜支架植入治療B型主動(dòng)脈夾層患者35例，對(duì)其臨床資料及隨訪結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

2010年1月-2015年12月收治B型主動(dòng)脈夾層患者35例，男26例，女9例，年齡30～73歲，平均(52.1±7.2)歲；病程1～36周，平均(8.3±3.0)周，均有背痛、胸痛并向腹部移行，其中聲嘶7例(20.0%)、發(fā)熱15例(42.8%)，合并冠心病10例(28.6%)、高血壓29例(82.9%)。均經(jīng)CT血管造影(CTA)確診為B型主動(dòng)脈夾層。

手術(shù)方法：術(shù)前控制血壓穩(wěn)定在收縮壓90～110mmHg，控制心率在70次/min以下，手術(shù)在導(dǎo)管室數(shù)字血管造影劑監(jiān)視下完成。常規(guī)消毒患者左上肢和雙側(cè)腹股溝區(qū)皮膚，鋪無(wú)菌單，患者取平臥位，在全麻下，切開(kāi)腹股溝，逐層分離暴露股動(dòng)脈，穿刺左肱動(dòng)脈，置入5 F動(dòng)脈鞘，沿導(dǎo)絲送入豬尾導(dǎo)管、經(jīng)左鎖骨下動(dòng)脈送至升主動(dòng)脈，向左前傾斜45°，行升主動(dòng)脈造影，診斷明確夾層病變部位、形態(tài)和累及的范圍，確定破口位置，保留該導(dǎo)管至手術(shù)結(jié)束。結(jié)合術(shù)前CTA測(cè)量參數(shù)選擇股動(dòng)脈無(wú)明顯狹窄夾層未累及的一側(cè)做一小切口(3～5 cm)，暴露一側(cè)股動(dòng)脈，穿刺股動(dòng)脈置入超硬導(dǎo)絲，確認(rèn)該導(dǎo)絲經(jīng)真腔達(dá)升主動(dòng)脈。根據(jù)CTA測(cè)量結(jié)果選取支架的直徑大于破口近端主動(dòng)脈直徑10%～20%的帶膜支架[4]，沿超硬導(dǎo)絲送入支架，將血壓控制在80～90mmHg，在透視下將帶膜支架經(jīng)主動(dòng)脈真腔植入，送至降主動(dòng)脈弓下裂口處，準(zhǔn)確定位后將覆膜支架釋放封堵內(nèi)膜破口，立即恢復(fù)原有血壓，行主動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影術(shù)(DSA)確認(rèn)內(nèi)膜破口完全封閉及有無(wú)累及附近重要血管分支、受到累及的分支動(dòng)脈的血液灌注情況及真腔和假腔的變化情況，確認(rèn)完全后，退出導(dǎo)管導(dǎo)絲，縫合股動(dòng)脈穿刺口，并逐層縫合皮膚，以動(dòng)脈壓迫器壓迫止血。

手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：支架植入預(yù)定位置，原發(fā)破口完全封閉，無(wú)明顯內(nèi)漏，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，胸主動(dòng)脈支架水平假腔血栓形成[5]。

表1 患者臨床治療數(shù)據(jù)(±s)

表1 患者臨床治療數(shù)據(jù)(±s)

指標(biāo)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中失血量(mL)住院時(shí)間(d)最短最長(zhǎng)平均最少最多平均最短最長(zhǎng)平均數(shù)值90160120.5±13.65012568.9±31.531611.6±3.7

術(shù)后隨訪：術(shù)后第1年1、3、6、12個(gè)月隨訪，1年后每年隨訪1次，檢測(cè)患者主動(dòng)脈CTA，觀察患者有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

結(jié)果

35例患者手術(shù)支架植入成功率100%，隔絕術(shù)后行DSA復(fù)查，其中原發(fā)破口完全封閉32例，出現(xiàn)近端內(nèi)漏3例，經(jīng)球囊擴(kuò)張后，內(nèi)漏減少。術(shù)后隨訪，平均隨訪時(shí)間(2.7±1.3)年，失訪1例，隨訪34例，其中患者發(fā)生Ⅰ型內(nèi)漏5例，內(nèi)漏量大行短支架(Cuff)植入治療2例，少量?jī)?nèi)漏在隨訪中自行消失3例。隨訪中假腔轉(zhuǎn)歸情況：近端假腔消失11例(31.4%)，假腔血栓形成25例(71.4%)，夾層遠(yuǎn)端假腔仍有血流17例(48.6%)?；颊吲R床治療數(shù)據(jù)，見(jiàn)表1。

討論

有研究發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)脈夾層發(fā)病48h內(nèi)如果不予以有效治療，其病死率達(dá)到75%[6]。B型主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn)主要為腹部、背部疼痛，其內(nèi)膜撕裂口在主動(dòng)脈任意一處，但內(nèi)膜剝離范圍不累及升主動(dòng)脈。研究顯示，主動(dòng)脈夾層的發(fā)病與多種疾病有關(guān)，如高血壓患者血壓頻繁大幅度變化導(dǎo)致主動(dòng)脈壁的彈性降低、應(yīng)力增加，內(nèi)膜損傷撕裂形成夾層，動(dòng)脈硬化患者加速動(dòng)脈內(nèi)膜中層處于老化過(guò)程，馬方綜合征等家族遺傳性疾病累及主動(dòng)脈，各種累及主動(dòng)脈壁的炎性反應(yīng)損害主動(dòng)脈內(nèi)膜，妊娠、嚴(yán)重外傷、重體力勞動(dòng)及某些藥物等也均是發(fā)病因素。且據(jù)文獻(xiàn)記載，高血壓是主動(dòng)脈夾層的一個(gè)重要發(fā)病因素，70%以上的患者有高血壓病史[7]。

B型主動(dòng)脈夾層的治療方法包括傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)治療和藥物保守治療以及腔內(nèi)治療。傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)治療對(duì)患者機(jī)體損傷大，圍術(shù)期死亡率高，術(shù)后并發(fā)癥高。據(jù)報(bào)道，開(kāi)放性手術(shù)治療B型主動(dòng)脈夾層圍術(shù)期間死亡率高達(dá)29.3%，發(fā)生并發(fā)癥的概率高達(dá)62.5%，而藥物保守治療是通過(guò)控制收縮壓在100～120mmHg，以防止血壓過(guò)高導(dǎo)致進(jìn)一步損傷主動(dòng)脈內(nèi)膜。研究表明，藥物保守治療5年生存率約82%[8]，但是患者假腔內(nèi)持續(xù)血流灌注會(huì)使假腔動(dòng)脈瘤持續(xù)進(jìn)展，嚴(yán)重影響患者遠(yuǎn)期生存率。而腔內(nèi)治療手術(shù)操作容易掌握，患者創(chuàng)口小，并發(fā)癥低，術(shù)后恢復(fù)快。相關(guān)報(bào)道顯示，實(shí)行胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的技術(shù)成功率高到98.2%[9]。本研究中，采用帶膜支架植入治療B型主動(dòng)脈夾層，是以介入技術(shù)將帶膜支架植入病變動(dòng)脈血管腔內(nèi)，封閉原發(fā)破口，將高速、高壓動(dòng)脈血流與擴(kuò)張薄弱的動(dòng)脈壁分隔，阻斷假腔內(nèi)持續(xù)血流，形成假腔血栓化，壓縮假腔、擴(kuò)張真腔。此手術(shù)微創(chuàng)有效?？祻?fù)快，本研究中，患者手術(shù)平均時(shí)間(120.5±13.6)min，術(shù)中失血量最高125mL，平均失血量(68.9±31.5)mL，住院時(shí)間最短3d，平均住院時(shí)間(11.6± 3.7)d。此手術(shù)并發(fā)癥少，內(nèi)漏是主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥，本研究中發(fā)生的Ⅰ型內(nèi)漏是指血液經(jīng)移植物近端或遠(yuǎn)端與自體動(dòng)脈間腔隙直接進(jìn)入假腔，部分患者腔內(nèi)隔絕術(shù)后發(fā)生Ⅰ型內(nèi)漏可自行消失，但是長(zhǎng)期持續(xù)性的Ⅰ型內(nèi)漏會(huì)導(dǎo)致假腔持續(xù)性擴(kuò)大，甚至破裂[10]，影響患者預(yù)后，應(yīng)給予重視，本研究隨訪中患者再次造影發(fā)現(xiàn)為Ⅰ型內(nèi)漏5例，其中內(nèi)漏量大患者行Cuff植入后內(nèi)漏消失2例，另3例少量?jī)?nèi)漏在隨訪中自行消失。

總之，帶膜支架植入治療B型主動(dòng)脈夾層效果理想，微創(chuàng)、并發(fā)癥少，患者康復(fù)效果較理想，值得臨床應(yīng)用。

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Clinicalanalysisof 35 patientsw ith type B aortic dissection treated w ith stent im p lantation

Lu Yonghua
DepartmentofCardiology,the FirstPeople'sHospitalofYueyang City,Hunan Province 414000

Objective:To investigate the clinical effect of type B aortic dissection treated with stent implantation.Methods:35 patientswith type B aortic dissectionwere selected.Theywere all treated by stent implantation.Weobserved the clinical treatment effectand complications,after discharge,regular radiographic reviewed the patients'recovery.Results:The success rate of35 cases was 100%.After isolation of postoperative DSA review,32 cases closed the primary break completely,and there were 3 cases of proximal internal leakage.After balloon dilatation,the leakagewas reduced.Postoperative follow-up,1 casewas lost,followed up in 34 cases,including 5 cases of patientswith type Iendoleak,the amount of leakage in 2 cases for short stent(Cuff)implantation,3 cases of small endoleak during follow-up disappeared,11 cases of proximal false lumen disappeared(31.4%),false lumen thrombosis in 25 cases(71.4%),stillblood flow in the distal false lumen in 17 cases(48.6%).Conclusion:Stent implantation in the treatmentof type B aortic dissection had rapid postoperative recovery,low complications,long-term effectand stability.

Type B aortic dissection;Stentimplantation;Treatment

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.7.25