張麗武

541002廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院產(chǎn)科

兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入臨床診療策略的探究

張麗武

541002廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院產(chǎn)科

目的：兇險(xiǎn)性前置胎盤是一種風(fēng)險(xiǎn)較高的妊娠，孕婦產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后大出血的危險(xiǎn)性較高，急診子宮切除的概率大大增加，危及產(chǎn)婦生命安全。近幾年來，我國(guó)剖宮產(chǎn)率不斷上升，兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入發(fā)病率也有升高趨勢(shì)，本研究分析兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入的研究成果，探討臨床診療策略。

兇險(xiǎn)性前置胎盤；胎盤植入；臨床診療策略

兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入分析

兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入的發(fā)病機(jī)制：①子宮肌層與內(nèi)膜會(huì)因剖宮產(chǎn)而受損，子宮內(nèi)膜厚度薄，發(fā)生蛻膜血管生長(zhǎng)不全，并且在生長(zhǎng)及發(fā)育過程中，受精卵需要大量營(yíng)養(yǎng)支持，如果供血不足，則會(huì)增加兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)生率；②剖宮產(chǎn)后形成子宮瘢痕，受精卵在生長(zhǎng)發(fā)育過程中所形成的胎盤絨毛于子宮基層中生長(zhǎng)，導(dǎo)致相互滲透。在臨床分型上，按胎盤植入程度差異，有粘連性胎盤、穿透性胎盤和植入性胎盤。其中，粘連性胎盤的胎盤附著于子宮肌層，而植入性胎盤絨毛則入侵子宮肌層，穿透性胎盤絨毛入侵子宮肌壁，且可能入侵至漿膜層，子宮破裂的危險(xiǎn)性較高[1]。

兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入的臨床診斷

前置胎盤產(chǎn)前腹部B超確診率高達(dá)95.0%，常規(guī)超聲檢查，靈活、操作方便，目前是診斷胎盤附著異常的首選方法，也是最為經(jīng)濟(jì)理想的方法。

二維超聲檢查表現(xiàn)：①胎盤后間隙消失，胎盤后方子宮肌層變薄，與胎盤分界不清，最薄處＜1mm。胎盤陷窩形成。

彩色多普勒超聲檢查：判斷陷窩和觀察血管時(shí)，彩色多普勒超聲明顯優(yōu)于二維超聲，高危因素的前置胎盤孕婦，多給予彩色超聲多普勒檢查，表現(xiàn)：①胎盤陷窩邊界不規(guī)整，直徑＞1.0 cm，CDF1顯示有些陷窩內(nèi)可探及血流信號(hào)，有些無明顯血流信號(hào)；②膀胱后壁與子宮前壁漿膜交界面出現(xiàn)豐富血管。

能量多普勒超聲檢查在二維超聲懷疑胎盤植入的部位應(yīng)用，可查到低速血流而不受多普勒角度的影響，可發(fā)現(xiàn)異常的血管分支和不規(guī)則的異常血供。

磁共振成像(MRI)與超聲檢查相比，MRI在鏡檢上效果相對(duì)較好，在軟組織分辨能力上更佳，可清晰顯示絨毛膜、底蛻膜、胎盤和子宮肌層之間的對(duì)比，因此，利用MRI檢查兇險(xiǎn)性前置胎盤患者，對(duì)于判斷是否伴發(fā)胎盤植入及其植入深度、入侵范圍等均可提供影像學(xué)資料。

MRI影像中見“子宮變形和(或)異常凸起”“胎盤信號(hào)不均勻”“2WI胎盤內(nèi)出現(xiàn)暗條帶”“后緣與子宮肌層分界不清”“胎盤內(nèi)出血、胎盤下血管增多”“胎盤下肌層變薄或消失”，可初步判斷為伴發(fā)胎盤植入；如見“膀胱壁隆起或胎盤樣信號(hào)向盆腔器官入侵”，可初步判斷為胎盤穿透性植入。

由于MRI多平面、多方位成像，且視野范圍大，恥骨遮擋、孕婦肥胖、腹壁脂肪厚、后壁胎盤等因素均不會(huì)對(duì)成像形成干擾，可清晰顯示胎盤全貌。不過，由于MRI費(fèi)用貴、操作復(fù)雜等，臨床廣泛應(yīng)用被限制[2]。

血清學(xué)檢查：①AFP：正常妊娠孕6周，胎兒肝臟合成AFP，胎盤植入使胎兒血中AFP直接進(jìn)入母血，從而會(huì)導(dǎo)致孕婦血清中AFP顯著升高。②肌酸激酶：當(dāng)發(fā)生胎盤植入時(shí)，會(huì)損傷子宮肌層細(xì)胞，使得CK釋放入血，導(dǎo)致CK的檢測(cè)水平升高，并且以MM型為主。③胎兒DNA和胎盤mRNA母胎屏障受到破壞，胎兒細(xì)胞滲透到母體，所以檢測(cè)母體血清中胎盤mRNA有助于診斷胎盤植入[3]。

兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入的治療策略

術(shù)前需要給予孕婦充分的檢查，采用彩色多普勒結(jié)合MRI檢查結(jié)果科學(xué)判斷胎盤植入的危險(xiǎn)性，明確胎盤位置及植入程度，并積極與患者家屬進(jìn)行有效溝通，制定有針對(duì)性的手術(shù)方案，應(yīng)由高年資醫(yī)生進(jìn)行，并且加強(qiáng)與患者家屬的溝通，將疾病相關(guān)知識(shí)及存在的風(fēng)險(xiǎn)詳細(xì)告知家屬，做到知情同意，減少不必要的醫(yī)療糾紛。

充分的術(shù)前評(píng)估。術(shù)前完善必要的輔助檢查，提高患者的機(jī)體耐受性，開放2～3條大靜脈通道，尤其是必須開放深靜脈穿刺置管，從而確保術(shù)中失血得以快速補(bǔ)充，維持患者生命體征的平穩(wěn)。

多學(xué)科協(xié)作。①輸血科會(huì)診后，備足血制品、懸浮紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀，待術(shù)中使用；②術(shù)前做好麻醉藥品配制、搶救藥品準(zhǔn)備工作，能保證發(fā)生緊急情況后，及時(shí)開展搶救；③與檢驗(yàn)科醫(yī)師溝通，完善術(shù)中大出血及實(shí)驗(yàn)室檢查危急值報(bào)告；④泌尿科醫(yī)護(hù)人員術(shù)前行雙側(cè)輸尿管逆行插管，防止大量出血導(dǎo)致手術(shù)視野模糊影響手術(shù)效果；⑤介入室也需積極協(xié)作，為手術(shù)成功做準(zhǔn)備；⑥手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員配合，做好人員調(diào)配，積極配合手術(shù)；⑦擇期手術(shù)，盡量避免急診手術(shù)；⑧新生兒科準(zhǔn)備進(jìn)行新生兒復(fù)蘇[4]。

術(shù)中處理。胎兒娩出后子宮及胎盤的處理。①常規(guī)使用促進(jìn)子宮收縮的藥物(縮宮縮，長(zhǎng)效縮宮縮，前列腺素制劑如米索前列醇、卡孕栓、欣母沛等)，一般聯(lián)合使用。但由于子宮下段平滑肌少，再加上植入后更少，這些藥物起不到根本止血的作用。手術(shù)及介入的處理在此時(shí)尤為重要。②止血帶的應(yīng)用，當(dāng)子宮無法自主剝離時(shí)，應(yīng)迅速做出決策，使用止血帶對(duì)子宮及骨盆漏斗韌帶、子宮血管等進(jìn)行捆綁，以達(dá)到暫時(shí)止血的目的，等出血量減少后，再處理胎盤[5]。③多種壓迫縫合止血。張曉紅采用子宮外壓迫縫合，達(dá)到了較好的止血目的[6]。此外，采用環(huán)形蝶式縫扎術(shù)，也能夠?qū)πg(shù)中出血起到良好的治療效果[7]。④行雙側(cè)子宮動(dòng)脈的結(jié)扎，胎盤局部植入灶的切除，宮腔填塞球囊或紗條，髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎。

介入治療在臨床上的應(yīng)用取得了積極的效果，在一定程度上減少了產(chǎn)后出血孕婦的子宮切除率，也是治療兇險(xiǎn)性前置胎盤的研究方向之一。①子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的應(yīng)用。蔡藝玲研究了介入治療在兇險(xiǎn)性胎盤前置伴胎盤植入分娩上的應(yīng)用[8]，具體操作如下：先行子宮動(dòng)脈置管，后行剖宮產(chǎn)，將子宮下段切口打開后，以最快速度胎盤打洞，分娩出胎兒。待胎兒分娩后，用鉗夾住胎盤邊緣，用紗布填塞子宮下段壓迫止血，并第一時(shí)間行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)，待出血量減少時(shí)再次局部縫合殘留胎盤，從而達(dá)到止血效果。在栓塞術(shù)治療中對(duì)產(chǎn)婦局部注射甲氨蝶呤。根據(jù)研究結(jié)果，觀察組子宮切除、產(chǎn)后出血＞2 000mL、產(chǎn)褥感染、新生兒結(jié)局等指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＞0.05)。②雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊置管術(shù)。經(jīng)雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺入路，將球囊導(dǎo)管送入雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，待胎兒娩出后同時(shí)，立即充盈動(dòng)脈球囊，阻斷雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈血流，有再出血風(fēng)險(xiǎn)者剖宮產(chǎn)術(shù)畢加行明膠海綿雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞，有植入者栓塞前行MTX局部子宮動(dòng)脈灌注[9]。③球囊阻斷髂總動(dòng)脈。張翼云等應(yīng)用臨時(shí)球囊置入髂總動(dòng)脈。待胎兒娩出后，充盈球囊阻斷術(shù)野血運(yùn)，再進(jìn)行胎盤的處理[10]。④球囊阻斷腹主動(dòng)脈。術(shù)前將球囊置于腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端腹主動(dòng)脈，術(shù)中在胎兒娩出同時(shí)，向球囊內(nèi)注入0.9%氯化鈉溶液10～16mL，使球囊充盈阻斷腹主動(dòng)脈血流，邊縫合止血，邊逐步抽出球囊內(nèi)溶液，然后縫合子宮切口[11]。兩者比較，子宮動(dòng)脈栓塞插管選擇為雙側(cè)，患者腹主動(dòng)脈球囊阻斷僅需插入1根導(dǎo)管，具有操作簡(jiǎn)單、時(shí)間短、止血迅速等優(yōu)點(diǎn)；對(duì)于妊娠子宮側(cè)支循環(huán)豐富的產(chǎn)婦，除子宮動(dòng)脈，可能還有源自髂外動(dòng)脈、股動(dòng)脈的血供，而腹主動(dòng)脈基本阻斷了盆腔血液供應(yīng)，控制出血作用明顯優(yōu)于子宮動(dòng)脈栓塞。另外，對(duì)于保留子宮意愿較為強(qiáng)烈的患者，因子宮動(dòng)脈栓塞阻斷卵巢部分血供，對(duì)卵巢功能會(huì)產(chǎn)生一定的影響。根據(jù)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后閉經(jīng)報(bào)道，主動(dòng)脈球囊阻斷僅用于剖宮產(chǎn)術(shù)中暫時(shí)阻斷盆腔血供，阻斷時(shí)間在30min內(nèi)安全，不會(huì)造成盆腔臟器及下肢缺血壞死，在這個(gè)時(shí)限內(nèi)出血基本可得到控制。孕婦暴露放射劑量＜150mGy，不會(huì)對(duì)胎兒導(dǎo)致不良影響。⑤二者聯(lián)合應(yīng)用。在胎兒娩出后，行數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查，觀察盆腔動(dòng)脈走行方向、管徑大小、子宮血管分布及出血部位。若造影發(fā)現(xiàn)仍有出血或子宮血管交通支吻合支非常豐富，則行術(shù)后栓塞，選擇雙側(cè)子宮動(dòng)脈插管，明膠海綿顆粒栓塞。造影復(fù)查栓塞效果[12]。⑥術(shù)中處理注意事項(xiàng)。所有產(chǎn)婦均選用下腹部縱向切口；術(shù)中切口盡量避開胎盤，或胎盤打洞，也可以采用宮體切口，迅速取出胎兒，卵圓鉗鉗夾子宮邊緣，紗布填塞宮腔壓迫止血，宮體立即注射縮宮素20U及欣母沛250μg，同時(shí)充盈球囊，立即阻斷術(shù)野血供，成功后查胎盤附著部位及與子宮肌層的關(guān)系，若有胎盤植入且植入面積小，盡量行清除胎盤組織段壓迫縫合術(shù)；若植入面積過大(一般直徑＞6 cm)則勿強(qiáng)行剝離胎盤，做好子宮切除的準(zhǔn)備。臨床治療過程中，產(chǎn)科醫(yī)師不僅注意前置胎盤的類型，更要關(guān)注胎盤位置，如位于子宮前壁或后壁、是否跨越前次剖宮產(chǎn)的手術(shù)瘢痕及植入子宮肌層深度等。前壁組患者的胎盤主體位置覆蓋手術(shù)瘢痕，絨毛膜的侵襲性更強(qiáng)，所以前壁組較后壁組更易發(fā)生胎盤植入，而后壁組患者胎盤雖跨越前次剖宮產(chǎn)術(shù)瘢痕處，但多數(shù)為胎盤邊緣部分起延展性作用，絨毛膜侵襲性下降，故發(fā)生瘢痕處植入的可能性降低，而胎盤植入處往往在子宮后壁或側(cè)壁下段，此處無手術(shù)瘢痕，因此植入不深且肌層較厚，故術(shù)后出血等并發(fā)癥均較少，風(fēng)險(xiǎn)隨之降低[13]。

子宮切除。因兇險(xiǎn)性前置胎盤植入，深的可穿透膀胱，子宮膀胱腹膜反折粘連緊密，下推膀胱困難，如果按傳統(tǒng)子宮切除手術(shù)則增加嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。采取經(jīng)子宮后路切除子宮手術(shù)，避免分離與子宮下段前壁胎盤致密粘連的膀胱后壁，有效地減少了創(chuàng)面廣泛滲血，減少術(shù)中出血量及嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，能更快地恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，顯著降低孕產(chǎn)婦子宮切除術(shù)后的輸血量。鐘柳英研究表明，經(jīng)子宮后路子宮切除的患者輸尿管及膀胱損傷、腸管損傷發(fā)生率低于傳統(tǒng)子宮切除手術(shù)組(P＜0.05)[14]，且能有效減少手術(shù)平均時(shí)間、手術(shù)過程中的平均出血量、輸注紅細(xì)胞量、患者住院天數(shù)(P＜0.05)。相對(duì)于傳統(tǒng)的子宮切除術(shù)，經(jīng)子宮后路子宮切除術(shù)治療兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入可能是更好的手術(shù)選擇。

兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入雖然不是孕婦常見病，但是由于疾病較為兇險(xiǎn)，對(duì)孕婦妊娠結(jié)局有極為不良的影響，所以需要給予高度的重視。瘢痕妊娠可發(fā)展到胎盤植入。本研究認(rèn)為，兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入，術(shù)前需彩色多普勒結(jié)合MRI影像做好診斷，聯(lián)合多學(xué)科制定有針對(duì)性方案，多種治療方法聯(lián)合可以改善孕婦妊娠結(jié)局，最好在孕早期發(fā)現(xiàn)瘢痕妊娠時(shí)給予積極干預(yù)。

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表1 研究組與參照組有效制片率對(duì)比(n)

免疫組化染色的問題與改善對(duì)策分析。免疫組化質(zhì)量控制中，需要注重免疫組化染色的工作步驟，提升免疫組化染色制片的質(zhì)量。首先，實(shí)施抗原的高壓修復(fù)。這個(gè)環(huán)節(jié)中常見的問題為修復(fù)不夠，比如修復(fù)溫度較低或者修復(fù)時(shí)間較短等，進(jìn)而會(huì)造成無色片或者假陰性片出現(xiàn)。其次，免疫組化抗原的陰性與陽性對(duì)照實(shí)驗(yàn)設(shè)定。最后是嚴(yán)格按照要求執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)范，保證染色質(zhì)量的穩(wěn)定性，預(yù)防由于染色隨意性等問題所造成的制片污染。

實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，研究組有效制片率96.88%，參照組有效制片率81.25%。實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，質(zhì)量控制在免疫組化制片技術(shù)中的應(yīng)用，能夠有效提升病理分析的效果，有效制片率相對(duì)較高，保證臨床診斷的效果，是一種可行性較高的免疫組化病理技術(shù)提升方式。

綜上所述，質(zhì)量控制能夠提升免疫組化制片技術(shù)的綜合效果，提升有效制片率。病理技術(shù)中任何一個(gè)環(huán)節(jié)均有可能會(huì)造成制片質(zhì)量問題，故而需要提升免疫組化制片技術(shù)質(zhì)量控制的重視程度，保證臨床免疫分析的準(zhǔn)確性與有效性，有助于提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)形象，建議推廣。

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Explore the clinical diagnosis and treatment strategies of dangerous p lacenta previa com plicated w ith p lacenta implantation

Zhang Liwu
DepartmentofObstetrics,Nanxishan HospitalofGuangxiZhuang AutonomousRegion 541002

Placenta previa is a kind of high risk pregnancy,the risk of intrapartum or postpartum hemorrhage was higher in pregnant women,the probability of emergency hysterectomy is greatly increased,which endangers the safety ofmaternal life.In recent years,China's cesarean section rate is rising,the incidence of dangerous placenta previa complicated with placenta implantation rate is also increased,in this study,we analyze the research results of dangerous placenta previa complicated with placenta implantation,and explore the clinicaldiagnosisand treatmentstrategies.

Dangerous placenta previa;Placenta implantation;Clinicaldiagnosisand treatmentstrategies

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.7.2