王 媛

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院中心手術(shù)室，江蘇 南京 210029）

根本原因分析法在降低手術(shù)患者靜脈輸液滲出率的應(yīng)用與探討

王 媛

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院中心手術(shù)室，江蘇 南京 210029）

目的 探討利用根本原因分析法降低手術(shù)患者靜脈輸液滲出率的意義。方法 應(yīng)用根本原因分析法對(duì)2016年1～6月發(fā)生的靜脈輸液滲出事件進(jìn)行分析，討論和查找根本原因，制定改進(jìn)措施。結(jié)果 記錄實(shí)施根本原因分析法前（2016年6月），靜脈輸液滲出發(fā)生率為0.17%，實(shí)施根本原因分析法后（2016年7～12月）靜脈輸液滲出發(fā)生率為0.02%，實(shí)施前、后靜脈輸液滲出發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 運(yùn)用根本原因分析法能有效的降低手術(shù)患者輸液滲出的發(fā)生，提高手術(shù)輸液質(zhì)量。

根本原因分析法；靜脈輸液滲出；改進(jìn)措施

根本原因分析法（RCA）是一項(xiàng)結(jié)構(gòu)化的問題處理方法，是一個(gè)系統(tǒng)化的問題處理過(guò)程，包括發(fā)現(xiàn)問題，根本原因分析前準(zhǔn)備，尋找問題原因，以及制定問題預(yù)防措施和改進(jìn)計(jì)劃。靜脈輸液作為臨床上應(yīng)用最為廣泛的治療用藥方式，是護(hù)理工作內(nèi)容的重要組成部分。靜脈輸液的科學(xué)性和安全性，直接影響了護(hù)理工作質(zhì)量和患者的滿意度。護(hù)士在整個(gè)操作過(guò)程如何安全、有效、合理、科學(xué)的用藥，對(duì)患者的治療和安全起著至關(guān)重要的作用[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

中心手術(shù)室共28間手術(shù)間，護(hù)士83名，日平均手術(shù)量約120臺(tái)，99%的手術(shù)患者進(jìn)行靜脈輸液因處于麻醉狀態(tài)，無(wú)法溝通交流。加之術(shù)中體位擺放及靜脈輸液部位被遮蓋，發(fā)生靜脈輸液滲出不易發(fā)現(xiàn)，會(huì)給手術(shù)患者造成嚴(yán)重后果。2016年1～6月手術(shù)患者靜脈輸液共計(jì)13373例次，發(fā)生靜脈輸液滲出事件23例。

1.2 方法

1.2.1 組建RCA小組。小組成員8名，其中副主任護(hù)師2名，主管護(hù)師3名，護(hù)師3名，護(hù)士長(zhǎng)任品管圈長(zhǎng)。圈員詳細(xì)記錄事件發(fā)生經(jīng)過(guò)，進(jìn)行該事件相關(guān)資料的收集，作為后續(xù)分析的佐證。每一例不良事件發(fā)生應(yīng)及時(shí)上報(bào)，相關(guān)人員應(yīng)盡快收集資料，以免遺忘重要的細(xì)節(jié)，收集對(duì)象為手術(shù)室護(hù)士和手術(shù)患者，收集方法采用回顧性調(diào)查、匯報(bào)護(hù)士長(zhǎng)后登記材料。RCA成員定期分析靜脈輸液滲出發(fā)生的原因，提出改進(jìn)意見，制定改進(jìn)措施，并監(jiān)督實(shí)行。

1.2.2 分析手術(shù)室手術(shù)患者靜脈輸液滲出發(fā)生的原因。用魚骨圖和柏拉圖的方式進(jìn)行記錄和分析手術(shù)室手術(shù)患者靜脈輸液滲出發(fā)生的原因，按照確認(rèn)根本原因的方法查找根本原因。主要存在原因：（1）發(fā)生靜脈輸液滲出時(shí)上報(bào)不及時(shí)或者遺漏；（2）護(hù)理人員年資較低，經(jīng)驗(yàn)不足，無(wú)菌技術(shù)操作不當(dāng)；（3）患者本身自身血管條件差；（4）輸液工具選擇不當(dāng)，如未選擇合適的套管針，未選擇合適的止血帶，手術(shù)床的高低，靜脈穿刺時(shí)未采用插手板等；（5）術(shù)中藥物使用不當(dāng)，如血管活性藥物，麻醉藥物的使用等；（6）發(fā)生滲出時(shí)不能及時(shí)有效的處理或無(wú)滲出標(biāo)準(zhǔn)處理流程；（7）手術(shù)室環(huán)境因素影響，如有噪音干擾操作，穿刺時(shí)照明情況等。

1.2.3 依照確認(rèn)根本原因的方法，確定手術(shù)室手術(shù)患者靜脈輸液滲出的根本原因。（1）手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)結(jié)束后觀察不到位：評(píng)估輸液滲出危險(xiǎn)因素能力不夠；患者因手術(shù)體位的改變導(dǎo)致導(dǎo)管滑脫；觀察時(shí)機(jī)把握不準(zhǔn)，麻醉誘導(dǎo)時(shí)和麻醉恢復(fù)時(shí)無(wú)人觀察；加壓輸血輸液時(shí)未觀察；短時(shí)間內(nèi)輸入大量液體時(shí)未觀察等。（2）穿刺部位選擇不正確：穿刺部位多選擇關(guān)節(jié)易活動(dòng)處；同一血管反復(fù)穿刺；于上次穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)端進(jìn)行穿刺；PICC遠(yuǎn)端進(jìn)行穿刺；穿刺部位局部皮膚水腫炎癥或者已發(fā)生靜脈炎等。（3）穿刺技術(shù)不熟練，年資較低護(hù)士對(duì)血管解剖不熟悉，一次性穿刺成功率較低，穿刺手法不正確，穿刺角度把握不準(zhǔn)，選擇穿刺血管與留置針型號(hào)不匹配，固定方法不正確造成留置針滑脫等。

1.2.4 制定并實(shí)施改進(jìn)措施

1.2.4.1 制定手術(shù)室輸液觀察流程和輸液滲出危險(xiǎn)因素評(píng)估表：該對(duì)策主要針對(duì)根本原因中的觀察不到位，主要改善對(duì)象為手術(shù)室護(hù)士。主要以查閱文獻(xiàn)收集滲出危險(xiǎn)因素，擬定評(píng)估表。該對(duì)策實(shí)施執(zhí)行步驟：（1）分工查閱文獻(xiàn)；（2）使用查檢表分析數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)滲出發(fā)生的時(shí)間節(jié)點(diǎn)；（3）圈活動(dòng)時(shí)討論分析危險(xiǎn)因素并計(jì)劃評(píng)估表的制定及手術(shù)室靜脈輸液觀察流程；（4）制定評(píng)估表及觀察流程，將手術(shù)室輸液觀察流程列入標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4.2 制作手術(shù)室外周留置針操作圖譜及示教光盤：該對(duì)策主要針對(duì)根本原因中的穿刺技術(shù)不熟練，如新護(hù)士一次性穿刺成功率低、穿刺手法及固定手法不正確、無(wú)菌操作執(zhí)行不規(guī)范等。主要改善對(duì)象為規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士，通過(guò)導(dǎo)師示范以及在導(dǎo)師的指導(dǎo)下進(jìn)行情景培訓(xùn)和護(hù)理系統(tǒng)上報(bào)每天靜脈通路情況，以達(dá)到培訓(xùn)新護(hù)士導(dǎo)師靜脈輸液規(guī)范操作。該對(duì)策實(shí)施步驟：（1）科室組織培訓(xùn)靜脈輸液規(guī)范操作；（2）購(gòu)進(jìn)靜脈輸液穿刺模型，進(jìn)行情景培訓(xùn)；（3）現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)新護(hù)士操作，并督查全科靜脈穿刺操作；（4）修改手術(shù)室外周留置針操作流程。該方法更直觀容易接受，但是制作時(shí)間偏長(zhǎng)，籌備時(shí)間久。

2 結(jié) 果

記錄實(shí)施根本原因分析法前和實(shí)施后靜脈輸液滲出發(fā)生情況，實(shí)施前（2016年6月）手術(shù)患者靜脈輸液例次13373例，其中發(fā)生23例靜脈輸液滲出，靜脈輸液滲出發(fā)生率為0.17%，實(shí)施根本原因分析法后（2016年7月至2016年12月）手術(shù)患者輸液例次13530例，發(fā)生靜脈輸液3例，靜脈輸液滲出發(fā)生率為0.02%。實(shí)施前、后靜脈輸液滲出發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

3.1 根本原因分析法在手術(shù)室不良事件的應(yīng)用效果

RCA的分析過(guò)程中，分析者著眼于整個(gè)護(hù)理質(zhì)量體系及過(guò)程層面的管理，找出流程和系統(tǒng)中的風(fēng)險(xiǎn)和缺陷，從而完善管理及操作流程，使護(hù)士能正確做事，提高工作效率[2]，提高患者安全。Khorsandi等[3]對(duì)3142件手術(shù)不良事件進(jìn)行分級(jí)，篩選47件進(jìn)行RCA，其中針對(duì)12件制定改進(jìn)措施，提高了臨床實(shí)踐，避免類似事件的發(fā)生。Chung等[4]發(fā)現(xiàn)RCA對(duì)改進(jìn)手術(shù)后并發(fā)癥效果不明顯，但是單獨(dú)或者結(jié)合使用對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量、降低風(fēng)險(xiǎn)是有效的。

3.2 根本原因分析法在手術(shù)室患者靜脈輸液滲出率的糾正中的積極作用

糾正手術(shù)室患者靜脈輸液滲出率是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，它與人為因素、設(shè)備因素、可控制及不可控制的環(huán)境因素等相關(guān)密切，根本原因分析法可對(duì)手術(shù)室患者靜脈輸液滲出形成的多種原因進(jìn)行分析，從而達(dá)到以系統(tǒng)改善為目的，使護(hù)理人員能夠更加深入而且廣泛地了解造成失誤的過(guò)程和原因，從而改進(jìn)工作程序以減少失誤的發(fā)生。通過(guò)根本原因分析可以制定出切實(shí)可行的工作流程，不斷提高護(hù)理安全質(zhì)量[5]。

手術(shù)室患者靜脈輸液滲出是手術(shù)室護(hù)理工作中一項(xiàng)最常見的基礎(chǔ)操作，手術(shù)室靜脈輸液滲出對(duì)患者產(chǎn)生極大危害，因此，進(jìn)行降低手術(shù)室患者靜脈輸液滲出率極為必要。實(shí)施根本原因分析法，在安全管理上做到既處理好已發(fā)事件，又及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患，做到防患于未然[6]。小組成員采取頭腦風(fēng)暴法分析手術(shù)室患者靜脈輸液滲出整個(gè)系統(tǒng)和以往導(dǎo)管斷裂事件全過(guò)程，從患者、家屬、醫(yī)護(hù)人員、材料、管理方面利用因果分析圖識(shí)別輸液滲出的風(fēng)險(xiǎn)因素，找出其根本原因涉及人為因素、設(shè)備因素、可控制及不可控制的環(huán)境因素等方面，針對(duì)原因制訂并落實(shí)防范和改進(jìn)措施。結(jié)果顯示，根本原因分析法實(shí)施后手術(shù)室患者靜脈輸液滲出率得到糾正。根本原因分析法轉(zhuǎn)變了護(hù)理管理者對(duì)手術(shù)室患者靜脈輸液滲出分析、處理的觀念，是護(hù)理安全管理的有效方法，在降低手術(shù)室患者靜脈輸液滲出率建立不良事件根本原因分析。

4 結(jié) 語(yǔ)

手術(shù)室是醫(yī)院重要的保障部門，是各種醫(yī)療資源密集的單位，被認(rèn)為是降低成本最有潛力的部門，為提高患者和手術(shù)醫(yī)生的滿意度，手術(shù)室護(hù)理人員應(yīng)提高護(hù)理意識(shí)，更新護(hù)理觀念。通過(guò)運(yùn)用根本原因分析法對(duì)輸液滲出護(hù)理不良事件進(jìn)行分析，有效地減少輸液并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)轉(zhuǎn)變護(hù)理管理者對(duì)護(hù)理不良事件分析處理的觀念；增強(qiáng)了護(hù)理管理者的人際溝通技巧；增進(jìn)護(hù)理管理人員與護(hù)士之間的相互理解與信任，以提高臨床護(hù)理安全質(zhì)量。

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[2] 剛 藝,陳偉菊.護(hù)理管理工作規(guī)范(第4版)[M].廣州:廣東科技出版社,2011:108.

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本文編輯：張 鈺

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ISSN.2096-2479.2017.14.173.02