崔岢豐，魏 寧，胡 鳳

（鄭州兒童醫(yī)院早產(chǎn)兒病房，河南 鄭州 450000）

1例500 g超低出生體重極早早產(chǎn)兒的早期護(hù)理

崔岢豐，魏 寧，胡 鳳

（鄭州兒童醫(yī)院早產(chǎn)兒病房，河南 鄭州 450000）

超低出生體重；極早早產(chǎn)兒；護(hù)理

早產(chǎn)兒是指出生時(shí)胎齡小于37周（≤259天），其中胎齡小于28周者稱為極早早產(chǎn)兒或超未成熟兒[1]。超低質(zhì)量極早早產(chǎn)兒是指胎齡22～25周，出生體質(zhì)量400～750 g的早產(chǎn)兒[2]。隨著我國(guó)二胎政策的放開(kāi)，試管嬰兒比例的增加，很多極早早產(chǎn)兒成為珍貴兒。為了更好地為極早早產(chǎn)兒提供精致嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖o(hù)理，提高極早早產(chǎn)兒的生存率，針對(duì)2016年10月6日我科收治的1例500 g超低出生體重極早早產(chǎn)兒早期的相關(guān)護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

患兒，男，孕24+6周，系第5胎第2產(chǎn)因“高血壓、胎膜早破”順產(chǎn)出生。出生后給予固爾蘇、機(jī)械通氣，在氣囊加壓給氧下成功轉(zhuǎn)運(yùn)入我院。入院診斷為新生兒呼吸窘迫綜合癥、早產(chǎn)兒、超低出生體重兒、新生兒窒息。入院查體體質(zhì)量500 g，身長(zhǎng)30 cm，頭圍21 cm，體溫33.5℃，心率96次/min，呼吸50次/min。極早早產(chǎn)兒貌，皮膚菲薄、透亮，反應(yīng)差，呻吟，呼吸促，三凹征陽(yáng)性，雙肺呼吸因低，文集中粗濕羅音，心音低頓，律齊，心前區(qū)未問(wèn)及噪音，腹軟，腸鳴音弱，四肢末梢涼，四肢肌張力低，原始反射未引出。早產(chǎn)導(dǎo)致了嬰兒皮膚黏膜及各系統(tǒng)發(fā)育不成熟，容易發(fā)生感染等并發(fā)癥。入院后給予暖箱保暖、心電監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)輔助通氣、特殊皮膚護(hù)理、預(yù)防感染、靜脈高營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持治療，并給予個(gè)體化發(fā)育支持護(hù)理。經(jīng)積極治療和精心護(hù)理，患兒成功存活30天。

2 方法

2.1 保暖

極早早產(chǎn)兒體表面積相對(duì)較大，皮下脂肪薄，血管較多，易于散熱，保溫能力差，體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，體溫容易受環(huán)境溫度影響[3]。因此保持恒定的中性溫度非常重要。患兒入科后，將患兒置于預(yù)熱好的多功能暖箱中，設(shè)置暖箱為膚溫模式，溫度36.5℃，將膚溫監(jiān)測(cè)探頭置于劍突與臍部之間的平坦處，逐漸進(jìn)行復(fù)溫，復(fù)溫后維持患兒正常體溫。為了減少患兒不顯性失水，將暖箱濕度設(shè)置為90%，使暖箱的溫濕度達(dá)到模擬子宮的內(nèi)環(huán)境。

2.2 維持有效呼吸

患兒為極早早產(chǎn)兒，胎齡及出生體重均較低，用氧安全很重要。嚴(yán)格遵守用氧指征，根據(jù)患兒的病情及時(shí)調(diào)節(jié)用氧濃度，避免視網(wǎng)膜病變的發(fā)生?；純涸诮?jīng)口氣管插管下。使用高頻振蕩通氣，根據(jù)患兒SPO2進(jìn)行調(diào)節(jié)氧濃度，維持SPO2在90%～95%，避免血氧分壓波動(dòng)過(guò)大，觀察震蕩幅度，維持有效的通氣。根據(jù)患兒需要進(jìn)行吸痰，減少吸痰次數(shù)，吸痰引起嗆咳導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，易發(fā)生顱內(nèi)出血。氣管內(nèi)吸痰使用密閉式吸痰管，防止斷開(kāi)呼吸機(jī)引起肺泡萎陷。

2.3 建立靜脈通路

靜脈通路的建立是極早早產(chǎn)兒治療的關(guān)鍵。由于靜脈高營(yíng)養(yǎng)屬于高滲、刺激性液體，容易損傷血管引起靜脈炎。而患兒血管細(xì)，通透性高，易發(fā)生滲出。外周靜脈不能保證腸外營(yíng)養(yǎng)的供給，同時(shí)為減少反復(fù)外周靜脈穿剌帶來(lái)的負(fù)性剌激入院當(dāng)天為患兒行臍靜脈置管術(shù)。臍靜脈置管（UVC）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,每日更換敷料,碘伏消毒臍部,隨時(shí)觀察臍部有無(wú)紅腫,滲血滲液,腹部癥狀體征及雙下肢循環(huán)情況。維持有效輸液度14天后給予拔除。經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）。PICC的相關(guān)操作嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作、由PICC專科護(hù)士完成，順利置管后責(zé)任護(hù)士營(yíng)按照PICC置管護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。從而避免反復(fù)穿刺引起患兒的痛苦及感染。

2.4 口腔護(hù)理

對(duì)機(jī)械通氣患兒進(jìn)行嚴(yán)格有效的口腔護(hù)理是對(duì)氣道的重要保護(hù),目前的口腔衛(wèi)生護(hù)理溶液主要包括使用0.9%氯化鈉溶液、洗必泰和碳酸氫鈉等,但是都存在不足。國(guó)外新近研究的重點(diǎn)是使用益生菌增強(qiáng)嬰幼兒的免疫功能。危重患兒口服益生菌,可起到調(diào)節(jié)菌群作用,對(duì)胃腸道的結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生有益的影響。母乳是天然的益生菌,可促進(jìn)嬰幼兒的胃腸道黏膜內(nèi)層功能和免疫應(yīng)答。越來(lái)越多研究顯示，哺育初乳可以將免疫成分傳遞給嬰幼兒[4-6]?；谝陨涎芯?，早產(chǎn)兒病房已經(jīng)開(kāi)始將哺育初乳作為一種增強(qiáng)嬰幼兒免疫力的方法。使用母乳是新生兒最安全、最經(jīng)濟(jì)、最有效的預(yù)防口腔感染方法之一。用棉簽蘸取新鮮的初乳擦拭寶寶的口腔每四個(gè)小時(shí)一次。

2.5 感染的控制

執(zhí)行保護(hù)性隔離，床頭掛“保護(hù)性隔離”標(biāo)志。病室空氣消毒機(jī)循環(huán)消毒。每日進(jìn)行物表消毒清水清潔暖箱，后用500 mg/ L 含氯消毒液擦拭一遍后清水擦拭。濕化水每日進(jìn)行更換。患兒使用暖箱必須拆卸式消毒，每七天進(jìn)行更換。暖箱內(nèi)布類物品經(jīng)高溫高壓消毒滅菌，其他物品進(jìn)入暖箱須經(jīng)過(guò)消毒處理后方能進(jìn)入暖箱，且物品要做到專人專用。工作人員接觸患兒的所有治療護(hù)理操作都穿隔離衣，所有操作盡量集中進(jìn)行。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。輔助科室人員給患兒進(jìn)行檢查時(shí)，必須洗手、穿隔離衣、戴口罩、帽子、手套。

2.6 發(fā)育支持護(hù)理

對(duì)早產(chǎn)兒實(shí)施發(fā)育照顧護(hù)理，能減輕早產(chǎn)兒的痛苦，緩解早產(chǎn)兒的壓力，減少能量消耗，降低傷殘發(fā)生率，對(duì)疾病的恢復(fù)和生長(zhǎng)發(fā)育有益?；純悍块g的窗簾拉起，盡量關(guān)閉房間的燈光，工作人員說(shuō)話聲音輕，暖箱用遮光毯覆蓋，給予患兒一個(gè)幽暗的環(huán)境，避免聲光的刺激。集中操作，避免過(guò)多的打擾患兒。特別一個(gè)舒適安全的鳥(niǎo)巢，使患兒屈曲置于其中，兩側(cè)肢體對(duì)稱，頭和身體處于一條軸線上，每2 h更換體位一次。這種方法可滿足患兒的安全需要，有了安全感，他們才會(huì)情緒愉快，睡眠良好，體格和各系統(tǒng)功能才能健康地發(fā)展。對(duì)患兒的行為狀態(tài)進(jìn)行觀察和評(píng)估，每次操作都輕柔而緩慢，給患兒逐漸適應(yīng)的過(guò)程。

2.7 皮膚護(hù)理

極早早產(chǎn)兒皮膚菲薄，極易發(fā)生皮炎、表皮破損，維持皮膚的完整性也是預(yù)防感染的重要方法[7-8]。每天用清水擦拭皮膚，保持皮膚的清潔干燥。患兒氣管插管、胃管等的固定，均先使用人工皮，再將導(dǎo)管黏貼于人工皮上，既能減輕導(dǎo)管對(duì)皮膚造成的剪切力，又能避免膠布引起的皮膚損傷。每2 h翻身一次，讓患兒躺在自制的水床上，避免局部長(zhǎng)時(shí)間的壓迫造成皮膚的壓瘡。工作人員接觸患兒前后洗手，進(jìn)行床旁保護(hù)性隔離。注意保持氣道的通暢，并防止氣管插管對(duì)口腔黏膜造成損傷。

3 討 論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，超未成熟兒的成活率明顯提高，因此對(duì)超未成熟兒全面優(yōu)質(zhì)的護(hù)理是提升超未成熟兒存活率的關(guān)鍵。護(hù)士需要更好地掌握極早早產(chǎn)兒護(hù)理的相關(guān)知識(shí)才能幫助其順利度過(guò)出生后的疾病危重期。(1)早期的保暖措施非常重要，通過(guò)保鮮膜包裹，多功能暖箱的保暖，維持暖箱的環(huán)境溫度和濕度，減少熱量和水分的丟失，使患兒能夠維持體溫的相對(duì)穩(wěn)定。（2）極早早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟，肺泡表面張力缺乏，防止肺泡萎陷，保持呼吸道通暢，是維持有效呼吸的關(guān)鍵。（3）保證早期營(yíng)養(yǎng)支持，關(guān)鍵在于建立靜脈通路。由于外周靜脈難以保證營(yíng)養(yǎng)供給，為了確保靜脈營(yíng)養(yǎng)輸入,先為患兒置入U(xiǎn)VC后使用PICC。（4）預(yù)防感染。針對(duì)極早早產(chǎn)兒皮膚的特殊性，進(jìn)行有效的保護(hù)，防止外源性感染，使用初乳進(jìn)行口腔護(hù)理從而提高患兒免疫力，維持患兒平穩(wěn)生長(zhǎng)，提高早產(chǎn)兒的存活率。（5）減少極早早產(chǎn)兒存活后的后遺癥，早期給予發(fā)育支持護(hù)理，使極早早產(chǎn)兒在提高存活率的基礎(chǔ)上將后遺癥減少到最低最輕，提高患兒的生存質(zhì)量。

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本文編輯：蘇日力嘎

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ISSN.2096-2479.2017.14.125.02