張亞青，周雪梅

（濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)三科，山東 濟(jì)寧 272000）

1例吉蘭-巴雷綜合征合并重癥肺炎患者應(yīng)用俯臥位通氣的護(hù)理

張亞青，周雪梅

（濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)三科，山東 濟(jì)寧 272000）

吉蘭-巴雷綜合征；重癥肺炎；俯臥位通氣；護(hù)理

吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barre syndrome，GBS）又稱急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)疾病，是可能與感染有關(guān)和有免疫機(jī)制參與的急性或亞急性特發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)疾病。該病合并肺炎較少，呼吸肌麻痹引起的呼吸衰竭占死因首位[1]。因此，呼吸機(jī)輔助通氣以維持呼吸功能，并防止肺部并發(fā)癥或預(yù)防肺部感染加重十分重要[2]。2016年我科收治的1例吉蘭-巴雷綜合征合并肺炎患者，間斷應(yīng)用俯臥位通氣治療，結(jié)果證明俯臥位通氣能改善患者的通氣血流比值，有利于氧合?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，男，54歲。因“進(jìn)行性四肢無力3天”于2016年9月7日入院。入院查體：T 38.0℃，P 90次/min，R 20次/min，BP 160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧飽和度91%。神志清，精神差，言語流利，雙肺呼吸音低，間斷憋喘，咳痰能力差，雙上肢肌力2級，雙下肢近端肌力2級、遠(yuǎn)端肌力0級，四肢肌張力低，四肢腱反射（－），雙側(cè)巴氏征陰性。輔助檢查：胸部CT提示重癥肺炎、肺間質(zhì)纖維化。神經(jīng)肌電圖可見周圍神經(jīng)損害。腦脊液檢查可見腦脊液蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象?；灒篊-反應(yīng)蛋白51.00 mg/L，白細(xì)胞21.90×109/L，中性粒細(xì)胞百分比88.70%，血紅蛋白125 g/L，紅細(xì)胞4.11×1012/L，心肌酶CK 618 U/L，CK-MB 30.5 U/L，LDH 333 U/L，同型半胱氨酸14.8 μmol/L，血沉20 mm/h。診斷為：（1）吉蘭-巴雷綜合征；（2）重癥肺炎。

治療經(jīng)過：患者入ICU后，立即給予氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，注射用亞胺培南西司他丁鈉聯(lián)合莫西沙星氯化鈉注射液抗感染、甲強(qiáng)龍沖擊、咪噠唑侖和芬太尼鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)、鹽酸氨溴索氯化鈉注射液祛痰、血漿置換、俯臥位通氣、纖支鏡吸痰治療。經(jīng)過精心治療和護(hù)理，患者T 37℃左右，HR 83～102次/min，BP 122～146/70～86 mmHg左右，SpO2維持在96%～100%。憋喘緩解，自主咳痰能力較好，雙上肢肌力近端4級、遠(yuǎn)端3級，雙下肢肌力近端4級、遠(yuǎn)端2級，血氣分析正常，于9月18日拔除氣管插管，9月19日轉(zhuǎn)出ICU。1周后患者病情穩(wěn)定，康復(fù)出院。

2 護(hù) 理

2.1 病情觀察

密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔、尿量、血氧飽和度、四肢肌力等，每小時記錄1次，定期監(jiān)測血氣分析。患者入ICU后，憋喘明顯，咳痰能力差，氣管插管后，患者煩躁明顯，不耐管，給予咪達(dá)唑侖、芬太尼鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。因此，護(hù)士每班采用RASS鎮(zhèn)靜程度評估表及危重癥疼痛觀察工具（Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT）對患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)及疼痛進(jìn)行評估。

2.2 保持呼吸道通暢

①掌握呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置的情況，注意觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深淺度。妥善固定呼吸機(jī)管道，更換體位時，避免管道牽拉、扭曲、打折。②及時吸痰，吸痰時要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，動作輕柔，負(fù)壓吸引適宜，吸痰前后給予純氧2 min，吸痰不超過15 s/次，吸痰管一次性使用。吸痰中應(yīng)隨時觀察患者血氧飽和度及心電圖變化。③充分濕化氣道，根據(jù)痰液粘稠度調(diào)整呼吸機(jī)濕化器濕化程度；給予吸入用布地奈德混懸液霧化吸入，3次/d。④纖支鏡吸痰每2天1次。⑤機(jī)械輔助排痰，4次/d。⑥給予膨肺治療，4次/d。⑦每6 h監(jiān)測1次氣囊壓力，保持氣囊壓力在25～30 cmH2O，同時清理囊上分泌物。⑧每6 h進(jìn)行1次口腔護(hù)理，用復(fù)方氯己定含漱液浸泡棉球后充分擦洗患者口腔，查看氣管插管深度，更換牙墊及氣管插管固定帶，松緊度以伸入1～2指為宜，防止氣管插管移位[3-5]。

2.3 體位護(hù)理

2.3.1 高側(cè)臥位護(hù)理?；颊咚瘹鈮|床，采用坐位、左右高側(cè)臥位、俯臥位交替進(jìn)行，每個臥位2 h，同時根據(jù)患者的耐受程度進(jìn)行調(diào)整。高側(cè)臥位時，由4名護(hù)士同時將患者側(cè)臥，背部用軟枕支撐，下腿伸直，上腿屈曲，胸前抱軟枕1個，兩腿間墊軟枕1個，保持患者側(cè)臥90°，同時做好呼吸機(jī)管道及其他管道護(hù)理，防止導(dǎo)管滑脫。每次變換體位后均進(jìn)行叩背或機(jī)械輔助排痰以促進(jìn)痰液排出[6]。

2.3.2 俯臥位護(hù)理。俯臥位通氣前向患者說明俯臥位的目的、作用、方法及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，減少患者的恐懼心理,以取得理解和配合。保證患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，呼吸機(jī)給予純氧2 min，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑，保持RASS評分在0～-2分。準(zhǔn)備好支撐用的軟枕,充分吸凈口鼻腔和氣管內(nèi)分泌物。通氣前停止鼻飼30 min，防止誤吸。檢查并固定留置針、氣管插管固定帶。斷開心電導(dǎo)連線，決定好翻身的方向，夾閉尿管,將所有的管道置于床的對側(cè)（翻轉(zhuǎn)一側(cè)）。由5～6人實施體位的轉(zhuǎn)變。改變體位前置患者平臥狀態(tài)，1人站在患者床頭負(fù)責(zé)指揮并固定患者頭部保護(hù)氣管插管，床的左右兩側(cè)各站2～3人，將患者移到床的一側(cè)，兩手伸直，緊貼身側(cè)，先使患者轉(zhuǎn)為高側(cè)臥位（90°），進(jìn)而俯臥于床上。兩旁人員在轉(zhuǎn)位時給予患者身體每一部分以足夠的支持，防止患者受傷，同時注意防止其他導(dǎo)管或儀器脫落。在患者胸部、髂部墊軟枕，以保證胸腹部有一定的活動空間。腿部放置軟枕，以保證膝部不受壓。俯臥后患者頭略偏向一側(cè),面部用軟墊支撐以保持適當(dāng)位置，防止眼睛受壓。雙臂抬起,肘部彎曲放在頭部兩側(cè)，下肢放置舒適體位，將心電圖電極及導(dǎo)線安置于背部，放置的位置與仰臥位時一樣。俯臥后專人看護(hù)，再次給予純氧2 min，嚴(yán)密觀察監(jiān)護(hù)儀及呼吸機(jī)參數(shù)變化，觀察患者胸廓及腹部運動情況，防止受壓，已達(dá)到最佳通氣效果[7-10]。

2.4 心理護(hù)理

該患者起病急，發(fā)病突然，角色轉(zhuǎn)變困難，加之人工氣道導(dǎo)致與他人溝通困難。因此表現(xiàn)出對疾病的否認(rèn)、對ICU環(huán)境的恐懼、對家人的思念及對后續(xù)社會融入性的擔(dān)憂等心理。RASS評分2分，心理評估得分3分，ICU譫妄評分陽性，有發(fā)生ICU綜合征的風(fēng)險。護(hù)士通過與醫(yī)生溝通，采取以下護(hù)理措施：①將人的各種生理及心理基本需求制作成圖片或文字形式，運用圖片與其溝通交流，讓患者選擇要表達(dá)的意愿，并及時給予解決。②觀察患者眼神、面部表情、肢體動作等，及時給予回應(yīng)，針對患者的具體心理問題進(jìn)行耐心的解釋、勸慰。③向患者告知本病經(jīng)過積極治療與鍛煉后預(yù)后良好，多鼓勵患者以增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。④應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，減輕患者痛苦，夜間保證充足的睡眠，每日6:00進(jìn)行喚醒，評估患者精神意識狀態(tài)。⑤加強(qiáng)與家屬的溝通，以便家屬了解患者在監(jiān)護(hù)室的狀態(tài)，每日探視時間，配合護(hù)理人員對患者進(jìn)行心理護(hù)理[11]。⑥利用播放器播放患者喜歡的音樂、電視等轉(zhuǎn)移注意力，減少其遐想的時間。以上措施落實以后，患者心理問題緩解，未發(fā)生ICU綜合征，RASS評分0分，心理評估得分0分，ICU譫妄評分陰性。

2.5 防止并發(fā)癥

2.5.1 預(yù)防壓瘡。每2 h翻身1次，保持床單位清潔干燥，骨隆突及易受壓部位給予軟枕墊起，給予賽膚潤外用保護(hù)受壓處皮膚，翻身時避免拖、拉、拽等動作以減少剪切力，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

2.5.2 預(yù)防下肢靜脈血栓。該患者靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估表（Padua評分）5分，提示VTE高風(fēng)險。護(hù)理措施有：①每2 h給予患者下肢活動、踝泵運動交替進(jìn)行；②下肢肢體氣壓治療，3次/d；③低分子肝素鈣皮下注射，2次/d；④測量雙下肢肢體周徑，觀察有無腫脹、疼痛，做好交接。

3 結(jié) 語

吉蘭-巴雷綜合征合并肺炎在臨床上較少見，關(guān)鍵在于維持呼吸功能和良好的呼吸道管理。該患者不僅出現(xiàn)呼吸肌麻痹，而且肺部感染重，痰液較多、位置深而且粘稠，自主咳痰能力差，經(jīng)叩背、吸痰均不能有效排出深部痰液，聽診雙肺呼吸音低，血氧飽和度91%左右，因此選用間斷俯臥位通氣[12]。其作用機(jī)制：①保證肺部有效通氣，增加肺組織灌注；②改善膈肌運動方式；③增加功能殘氣量；④改善通氣血流灌注；⑤減少縱隔和心臟對肺的壓迫，改善胸壁的順應(yīng)性；⑥利于痰液引流[13]。采用間斷俯臥位通氣后，該患者肺部呼吸音清，血氧飽和度上升之96%～100%，動脈血氣分析正常，體溫正常。同時加強(qiáng)了呼吸道管理、心理護(hù)理以及肢體、關(guān)節(jié)的活動等，經(jīng)過治療，患者順利脫機(jī)拔管，無肺不張、譫妄、壓瘡、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 王 浩,羅祖明.神經(jīng)病學(xué)(5版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:101-102.

[2] 鄭玉玲,黃慶萍.呼吸衰竭患者實施俯臥位通氣的護(hù)理研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2014,02(13):1200-1201.

[3] 陳玉紅,梁 鈺,馮 萍,等.經(jīng)口氣管插管病人口腔護(hù)理方法和藥液選擇[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2012,25(23):2150-2151.

[4] 田英然.32例格林巴利綜合征的死亡原因分析及護(hù)理對策[J].黑龍江護(hù)理雜志,2005,5(8):80-81.

[5] 張雪艷.格林巴利綜合征49例護(hù)理體會[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2012,12(36):172.

[6] 王靜珊,茍曉華.重癥格林-巴利綜合征的全面護(hù)理[J].護(hù)理實踐與研究,2013,7(20):53-55.

[7] 李 平,徐 鑫.56例急性格林-巴利綜合征合并呼吸肌麻痹的臨床觀察與護(hù)理[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2013,29(24):3053-3054.

[8] 梁書榮.呼吸機(jī)治療格林巴利綜合征患者的護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2003,12(19):2124-2125.

[9] Carol B , Judith A .Clinical guidelines for the use of the prone position in acute respiratory distress syndrome [J] .Intensive and Critical Care Nursing,2011,17:94-104.

[10] David CHAN .Acute respiratory distress syndrome and prone ventilation[J] .T he Hong Kong Nursing Journal,2012,35:2.

[11] 翁慧雯.無創(chuàng)機(jī)械通氣治療呼吸衰竭患者常見并發(fā)癥的護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2013,10(6):101-102.

[12] 苗玉良,李金保.俯臥位通氣治療急性呼吸窘迫綜合征[J].中國急救醫(yī)學(xué),2012,4(4):243.

[13] 黃志儉,陳榮昌.俯臥位通氣在急性呼吸窘迫綜合征中的臨床應(yīng)用及進(jìn)展[J].國際呼吸雜志,2006,26(6):452-453.

本文編輯：張 鈺

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ISSN.2096-2479.2017.14.52.02