信靜 邱建華 陳陽 岳波 韓麗萍 婁皓

人工耳蝸植入（cochlear implantation,CI）是目前公認的對重度和極重度感音神經(jīng)性耳聾治療最有效的方法。我國耳聾患者眾多，但長期以來，人工耳蝸多為進口產(chǎn)品，價格高，無法滿足大部分聾人家庭的需求[1]。諾爾康國產(chǎn)人工耳蝸的問世，為患者提供了更多選擇，目前國內植入達3500例，國外植入超過120例。隨著相關技術的進步、社會經(jīng)濟的發(fā)展，康復意識的提高，大齡語前聾患者對CI的需求日益增長，然而此類患者能否通過CI獲益還存在很大爭議[2]。鑒于國產(chǎn)人工耳蝸的價格優(yōu)勢，一般家庭基本能承受，加之全國慈善機構和個人捐贈項目的增多，使諾爾康人工耳蝸植入項目的普遍開展成為可能，為大齡語前聾患者接受人工耳蝸植入提供了條件。本文旨在探討大齡語前聾患者植入諾爾康人工耳蝸后的康復效果。

1　資料與方法

1.1　研究對象

選擇2014年12月至2015年1月在第四軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科成功植入國產(chǎn)諾爾康人工耳蝸大齡語前聾患者18例，其中男10例，女8例；植入年齡8～18歲，平均12.49±3.17歲；所有患者均符合人工耳蝸植入適應癥：雙側重度或極重度感音神經(jīng)性聾；除4例前庭導水管擴大，其余均無中耳和內耳畸形；無其他人工耳蝸植入禁忌證；精神智力發(fā)育正常，無其他全身疾病。其中，有助聽器佩戴史患者15例，佩戴時間11月～12年，平均4.66±3.66年。術前17例患者在康復機構訓練，1例助聽器佩戴者在普校就讀；康復時間2～11年，平均5.28±2.65年；術前助聽效果：最適1例、較適1例、看話16例，均有一定語言基礎，其中11例以口語表達為主，7例以手語、唇讀、書寫為主，可配合口語表達。本組患者均為右耳植入，術中檢測電極阻抗正常，術后X線檢查示電極位置正常，無感染、面癱等并發(fā)癥，均在康復機構進行康復訓練。

1.2　方法

分別于患者術前和術后進行聽覺言語能力測試和問卷評估，隨訪時間為開機后2個月±1周、開機后6個月±1周、開機后12個月±2周，隨訪內容如下：

1.2.1聽覺言語能力測試及問卷評估 采用中國聾兒康復研究中心修訂的《聽覺能力評估標準及方法》[3]對受試患者進行韻母、聲母、雙音節(jié)、短句識別、聽話識圖及主題對話的測試[4]。測試時，測試者與受試者相距1 m，于受試者人工耳蝸植入側成45°角；測試者遮擋口型進行口語發(fā)聲，聲級計控制聲壓級為 65～75 dB(A)。測試按照《聽覺能力評估標準及方法》進行并計算正確識別率得分。

采用聽覺行為分級標準(Categories of Auditory Performance，CAP)及有意義聽覺整合量表(Meaningful Auditory Integration Scale，MAIS)進行聽覺能力問卷調查；采用言語可懂度分級標準(Speech Intelligibility Rating，SIR)及有意義使用言語量表(Meaningful Use of Speech Scale，MUSS)進行言語能力調查。

以上測試均由專業(yè)測評人員完成。所有問卷均固定專人負責，由最熟悉患者情況的家屬對患者進行聽覺和言語的分級評價。

1.2.2統(tǒng)計方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，所有數(shù)據(jù)以均值±標準差(±s)表示，計量資料比較采用非參數(shù)t檢驗，P＜0.05差異具有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1　聽覺能力測試

聲母、韻母和短句識別率在人工耳蝸植入（CI）開機后2個月測試時較術前有所下降，在開機后6個月、12個月時有所提高，但與術前差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，且開機后各時間點之間的差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；CI開機后雙音節(jié)識別率逐漸提高，且開機后12個月與術前、開機后6個月差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2　言語能力測試

聽話識圖、主題對話測試結果在CI術前與開機后3次隨訪呈增高的趨勢，但各時間點之間的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.3　CAP、SIR問卷

CAP、SIR分級在CI開機后2個月、6個月、12個月均較術前有不同程度提高。CAP分級在術前及開機后各時間點之間的差異均有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；而SIR分級在術前及開機后各時間點之間差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

2.4　MAIS、MUSS問卷

MAIS、MUSS得分在CI開機后2個月、6個月、12個月均較術前有不同程度提高。MAIS問卷得分在開機后3次隨訪與術前差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且開機后6個月的得分最高，與術前得分差異具有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.01），與開機后2個月和12個月的得分差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；此外，開機后2個月和12個月的MAIS得分與術前相比，差異均具有計學意義（P＜0.05）。MUSS問卷得分呈逐漸增高的趨勢，除開機后2個月與術前差異無統(tǒng)計學意義外，其它各時間點之間差異均具有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

3　討論

中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科分會在2013年制定的《人工耳蝸植入工作指南 (2013)》[5]中，對語前聾患者CI的最佳年齡定為12個月～6歲。7歲以上患者大腦的可塑性明顯降低，馮永[6]等將“大齡”語前聾的概念定在7歲及以上。而Teoh等[7]發(fā)現(xiàn)聽覺中樞皮層被其他感覺功能區(qū)定植占據(jù)是大齡語前聾植入后康復效果受限的主要原因，通過以聽覺為基礎的訓練可以減少皮層定植現(xiàn)象，從而改善大齡語前聾植入后的康復效果。

表1　聽覺言語能力測試及評估結果(±s)

表1　聽覺言語能力測試及評估結果(±s)

注：與術前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與開機后2個月比較，#P＜0.05，##P＜0.01；與開機后6個月比較，○P＜0.05，○○P＜0.01。

測試項目 術前 　開機2個月 　開機6個月 　開機12個月韻母識別率 　15.11±26.05 　7.78±22.89 　16.67±32.27 　19.56±37.77聲母識別率 　11.11±23.75 　7.78±22.90 　14.22±27.79 　16.40±32.30雙音節(jié)識別率 　14.67±25.99 　23.11±36.17 37.39±40.28 　42.56±42.83*○短句識別率 　15.56±25.89 　10.28±30.02 16.67±34.30 　20.83±40.45聽話識圖 　1.89±1.32 　1.89±1.32 　2.11±2.17 　2.33±1.37主題對話 　1.83±1.29 　1.89±1.28 　2.17±1.25 　2.33±1.189 CAP 　2.17±2.01 　3.39±1.54* 　4.33±1.14*# 　4.50±0.98*#○SIR 　2.00±1.09 　2.06±1.11 　2.17±1.04 　2.28±0.89 MAIS 　27.78±25.62 　60.56±16.35* 72.64±14.28**# 　66.67±14.93*○MUSS 　26.39±22.03 　30.69±22.65 40.42±22.07*# 　41.81±18.98*#○

本研究中18例語前聾患者均在3歲以上發(fā)現(xiàn)聽力異常。9例在6～7歲上學后才配戴助聽器進行干預，佩戴時間少于5年，還有3例無助聽器佩戴史；2例自行選配助聽器，其他均為殘聯(lián)捐贈。術前康復時間最長的11年，最短2年；術前助聽效果為最適1例、較適1例、看話16例；除1例術前在正常學校上學，輔助讀唇后能與人正常交流，CAP達到6級，SIR達到4級外，其余均在康復中心學習口語或手語、書寫交流。術前CAP最高4級，SIR最高3級，均不能達到日常交流目的。患者術前普遍存在康復訓練時間短、聽覺補償不足、助聽效果不佳等問題。

劉莎[8]等研究發(fā)現(xiàn)，雖然多數(shù)涉及到人工耳蝸植入效果評估的研究均認為語前聾青少年術后語言能力無明顯改善，不宜選擇人工耳蝸[9]，但術后所有大齡語前聾耳蝸使用者均可感知音節(jié)和有意義的環(huán)境聲，雖然語言的辨識、理解能力在術后一年內無顯著改善，但術后利用唇讀理解語言的能力、交流意識、交流方式均有提高。本研究也得到同樣的結果，多數(shù)患者可以逐漸學習并掌握如何利用聽覺信息識別出部分環(huán)境聲、理解自己的名字、提高聽反應敏感性等，并可以有意識地在日常生活中盡量應用口語或從以手語為主過渡到以口語為主的交流方式。大部分患者對人工耳蝸的依賴度也高于助聽器，認為人工耳蝸佩戴更舒適。這些，都是得益于人工耳蝸的植入。

本研究患者經(jīng)術前和開機后1年隨訪可知：聽覺能力在開機后2個月時，聲母識別、韻母識別、短句識別均有所下降，雙音節(jié)識別雖有提高，但與術前無明顯差異。此結果可能與耳蝸開機時間短，未能適應有關。而在開機后6個月、12個月，僅有雙音節(jié)識別提高較明顯。從而提示，在語言的辨識、理解方面，術后無明顯進步。在CAP、SIR問卷調查中，與上述結果相同。CAP分級在術后不同時間點均有提升，除1例術前基礎較好、術后達到CAP 7級、可以用電話與家人進行交流外，其他患者平均CAP 4級，只能達到不讀唇聽懂常用詞組的程度，無法聽懂短語、句子；而SIR分級在術后無明顯進步，大部分不能說出連貫的句子，只能說出一些可以根據(jù)唇讀或上下文理解的詞組。而在MAIS、MUSS問卷調查中，MAIS得分在術后有較大提高，但提高集中在聽輔設備的使用、基本聲音的察知、對自己名字的反應等基本聽能方面，而在聲音的辨識、理解等方面，均沒有太大進步。另外，MAIS得分在術后12個月時有一定下降，提示可能因辨識、理解困難，部分患者出現(xiàn)聽覺能力的倒退；MUSS得分從術后6個月開始提升，主要集中在主動發(fā)聲、在家中或與認識的人語言交流增多、可以更多的用語言進行解釋等方面，提示交流意識、交流方式均有不同程度提高。即開機后經(jīng)過1年康復，雖然在聲音的辨識、理解，以及高級聽能等方面沒有太大幫助，但在基本聲音的感知、識別方面均有提高。因此提示，大齡患者可以通過植入耳蝸恢復聽覺，但如果要在人工耳蝸術后取得較好的效果，需要盡早佩戴助聽器并進行聽覺言語康復練習[5]。

青少年因處于各種能力迅速發(fā)展的時期，有強烈的學習和交往需求[8]。而大齡語前聾患者，因聽力言語發(fā)育滯后，在交流和溝通上存在較多局限性，較聽力正常的青少年更容易出現(xiàn)心理問題[10]。同時，由于各方面原因，植入者家庭對人工耳蝸期望值過高，會導致大齡耳蝸植入者術后產(chǎn)生失望情緒，棄之不用[11]。劉莎等[8]研究表明期望值不恰當?shù)某潭扰c術后對人工耳蝸植入滿意度呈負相關，李原等[12]建議家長術前應充分了解人工耳蝸相關知識及患者的具體情況，以建立適當?shù)钠谕怠?/p>

本研究入組患者在開機后2個月及6個月時，家屬反映進步明顯，聽反應明顯增加，也愿意主動說話。但在開機后12月時，患者的聽覺及言語方面均有不同程度的降低，部分患者的學習熱情明顯下降，主動交流減少，有的甚至拒絕進行康復訓練，與家人之間的矛盾也日益增加。因此，術前應幫助患者及家屬建立合適的期望值，除非本人有強烈的聽、說愿望，家庭能提供全面、持續(xù)的支持。否則，建議采取其他渠道溝通與生活。同時，呼吁相關部門構建、完善不同能力聽障人士的學習、就業(yè)渠道，使多種選擇的生活方式成為可能。

研究顯示，除了年齡因素外，術前的助聽時間、植入后時間、康復模式、家庭支持、經(jīng)濟狀況、遺傳等都對術后聽覺言語能力康復有很大影響[13～15]。因此，對于大齡語前聾患者，植入效果需要多方面綜合考量。

本次選擇的病例均是陜西省項目資助患者，手術、調機、術后康復比較集中，便于統(tǒng)計對比。但因資助名額限制，觀察到的病例數(shù)較少，術后1年的觀察期也較短。因此，需要更多病例、更長期的觀察才能更準確地了解大齡耳蝸植入者的康復效果，從而更有效的指導臨床。同時，雖然本次研究均采用諾爾康人工耳蝸植入患者的聽覺言語效果的評價，但因所選取的都是大齡語前聾患者，術前基礎欠佳，不能單方面認定為耳蝸產(chǎn)品效果的評價，還需要有更多、更長期的病例比較才能探討不同產(chǎn)品之間的差異。

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