鄭少坤　蘇鴻輝　陳耿臻

【摘要】 目的：探討內(nèi)鏡超聲聯(lián)合常規(guī)超聲在胰腺癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2014年

9月-2016年3月本院擬診為胰腺癌患者50例為研究對(duì)象。所有患者均主訴腹脹、腹痛、消化不良等癥狀入院接受檢查，經(jīng)胰腺癌腫瘤標(biāo)記物檢查、臨床癥狀檢查疑似為胰腺癌。隨后入選患者均給予單一的內(nèi)鏡超聲檢查、常規(guī)超聲檢查以及內(nèi)鏡超聲聯(lián)合常規(guī)超聲檢查。比較三種檢查方式診斷胰腺癌的靈敏度、特異度與準(zhǔn)確度。結(jié)果：?jiǎn)我怀Ｒ?guī)超聲檢查胰腺癌的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為78.79%、58.82%、72.00%，與單一內(nèi)鏡超聲的75.76%、52.94%、68.00%相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而常規(guī)超聲聯(lián)合內(nèi)鏡超聲檢查胰腺癌的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為100%、94.12%、98.00%，均明顯單一常規(guī)超聲檢查或內(nèi)鏡超聲檢查，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：內(nèi)鏡超聲聯(lián)合常規(guī)超聲在胰腺癌可顯著提高早期胰腺癌診斷的準(zhǔn)確度，在臨床診治胰腺癌工作中扮演著重要角色，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 內(nèi)鏡超聲； 常規(guī)超聲； 胰腺癌； 診斷

胰腺癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，由于其發(fā)展急驟、病情十分兇險(xiǎn)、死亡率高，已成為嚴(yán)重危害人類健康的重要疾病。早期胰腺癌發(fā)病具有較強(qiáng)的隱匿性，缺乏典型的癥狀，但惡化程度較高，危害性較大[1]。因此，及早診斷胰腺癌對(duì)抑制病情進(jìn)展具有重要意義，同時(shí)也是指導(dǎo)臨床選取手術(shù)方式的重要依據(jù)。目前，胰腺癌診斷的方式主要包括影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床癥狀觀察。因胰腺癌臨床表現(xiàn)多與其他胃腸道疾病重疊，特異性不足[2]。CA19-9（糖鏈抗原）是一種胰腺癌腫瘤標(biāo)記物，血清內(nèi)水平高于37 KU/L，則提示為陽(yáng)性，但在膽管癌、結(jié)直腸癌等患者血清內(nèi)均有較高水平，故診斷胰腺癌的靈敏度與特異度仍較缺乏[3]。超聲作為常見的影像學(xué)檢查方式之一，因其操作方便、價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)，常用于診斷疑似胰腺癌，如常規(guī)超聲、內(nèi)鏡超聲，其中常規(guī)超聲可清晰顯示較大體積的病灶邊界范圍，但在檢查小胰腺癌、淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移、腫瘤周圍浸潤(rùn)情況等方面較內(nèi)鏡超聲明顯處于劣勢(shì)，而內(nèi)鏡超聲診斷較大病灶時(shí)準(zhǔn)確度較低[4]。鑒于兩種超聲各有優(yōu)缺點(diǎn)，此次研究對(duì)本院疑診為胰腺癌患者采用常規(guī)超聲、內(nèi)鏡超聲及聯(lián)合兩種超聲檢查，探討常規(guī)超聲聯(lián)合內(nèi)鏡超聲在胰腺癌診斷中的價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年9月-2016年3月經(jīng)本院擬診為胰腺癌患者50例為研究對(duì)象，男36例，女14例，年齡54～78歲，平均（62.35±5.72）歲。入選患者均經(jīng)臨床癥狀檢查、B超、CT（計(jì)算機(jī)斷層掃描成像）檢查、血清CA19-9檢查、肝腎功能及凝血酶原時(shí)間檢測(cè)疑似為胰腺癌，其中臨床癥狀為腹痛、腹脹、消化不良、消瘦、黃疸等。所有患者及家屬均同意參與研究，并簽署知情同意書，本院倫理委員會(huì)已審核通過本研究。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)超聲 選用Siemens S2000彩色超聲診斷儀，配有4.0 MHz的4C1凸陣探頭。超聲檢查前患者應(yīng)保持空腹>8 h，采取半臥位、平臥位、左側(cè)臥位檢查，如有必要可行站立位檢查。給予上腹部多切面檢查，嚴(yán)密探查胰腺形態(tài)、邊界、體積，觀察主胰管是否擴(kuò)張，檢查癌腫大小、位置、形態(tài)、邊界及其與周邊結(jié)構(gòu)關(guān)系，記錄回聲特點(diǎn)。測(cè)量膽總管內(nèi)徑，并觀察其是否擴(kuò)張，判斷胰腺癌病灶是否轉(zhuǎn)移至肝內(nèi)，獲取清晰的聲像圖，若胰腺聲像圖無法清晰顯示，囑咐患者飲300～800 mL水，再次檢查。

1.2.2 內(nèi)鏡超聲 患者空腹8 h后，采用日立小二郎神彩色多普勒超聲機(jī)與PENTAX EG3670UR超聲內(nèi)鏡進(jìn)行檢查，將超聲內(nèi)鏡常規(guī)插入胃內(nèi)，對(duì)局部胃腸壁情況展開觀察。將消化道氣體排空，啟動(dòng)超聲系統(tǒng)，依次探查胃底、胃體、胃竇等部位。內(nèi)鏡到達(dá)十二指腸降部時(shí)將鏡身取直，檢查十二指腸、乳頭。于十二指腸乳頭下方放置內(nèi)鏡，采用水囊法掃描，以拉出法檢查胰頭、腸系膜上靜脈、門靜脈、胰管、膽總管、胰體尾等病變情況，詳細(xì)記錄腫塊形態(tài)、位置、大小、邊緣及回聲情況。若超聲內(nèi)鏡或常規(guī)超聲探及病灶，予以超聲內(nèi)徑下穿刺活檢，采用PENTAX EG3630U超聲內(nèi)鏡為穿刺鏡，穿刺針選用美國(guó)Wilson-Cook Medical生產(chǎn)的ECHO19/22G穿刺針。經(jīng)彩色多普勒超聲顯示血管及血流聲像圖，穿刺時(shí)注意避開血管，選取適當(dāng)位置固定超聲內(nèi)鏡，行穿刺，經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔將穿刺針與針芯一同刺入病灶內(nèi)，連接10 mL針筒建立負(fù)壓，上下提插靶病變區(qū)，穿刺期間，超聲嚴(yán)密監(jiān)測(cè)針尖位置，將穿刺針拔出，病理檢查穿刺所得切片與涂片。若病理診斷為陰性，則反復(fù)活檢三次，對(duì)三次活檢均仍未顯示陽(yáng)性，但仍存在較大的可疑性患者，剖腹探查，結(jié)合手術(shù)病理診斷。

1.3 觀察指標(biāo) 病理活檢結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估單用常規(guī)超聲、內(nèi)鏡超聲及常規(guī)超聲聯(lián)合內(nèi)鏡超聲檢查胰腺癌的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度。其中靈敏度=病理診斷/（病理診斷+漏診）、特異性=病理診斷/（病理診斷+誤診）、準(zhǔn)確性=病理診斷/（病理診斷+誤診+漏診）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)手術(shù)病理檢查，50例患者中，胰腺癌33例，胰腺良性腫瘤17例。常規(guī)超聲檢查與內(nèi)鏡超聲檢查靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度方面相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=0.086、0.119、0.190，P>0.05）；而聯(lián)合檢查靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均明顯高于單一常規(guī)超聲與內(nèi)鏡超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=7.831、9.103、6.291、7.884、13.255、15.946，P<0.05）。見表1、2。

3 討論

胰腺癌是一種發(fā)展快速、惡性程度高、預(yù)后極差的惡性腫瘤，故早期準(zhǔn)確診斷顯得尤為重要。胰腺屬于腹膜后器官，生長(zhǎng)部位較深，早期無特異性臨床癥狀，易與胃炎、膽囊炎、消化性潰瘍等疾病混淆，從而造成較高的誤診率，增大臨床診斷的難度，導(dǎo)致多數(shù)患者于病情進(jìn)展至晚期才可確診，帶來嚴(yán)重后果[5-6]。因此，探尋及時(shí)、安全、有效的胰腺診斷方式已成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)問題之一。

臨床癥狀、腫瘤標(biāo)記物、影像學(xué)檢查均是目前常見的胰腺癌診斷依據(jù)，由于胰腺癌臨床癥狀相似于其他消化道疾病，故特異性較低，胰腺癌確診較為困難。至于腫瘤標(biāo)記物CA19-9亦存在與觀察臨床癥狀診斷胰腺癌類似的問題，其在其他惡性腫瘤中同樣具有較高的表達(dá)，如胃癌、結(jié)直腸癌等，故CA19-9診斷胰腺癌仍存在明顯的不足，僅用于判斷預(yù)后及監(jiān)測(cè)治療過程[7-8]。影像學(xué)技術(shù)是臨床診斷各類疾病的主要方式，如CT、常規(guī)超聲、內(nèi)鏡超聲，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，上述影像學(xué)技術(shù)已獲得了長(zhǎng)足的發(fā)展，在臨床確診疾病，指導(dǎo)治療方案的選擇方面日益發(fā)揮著重要作用。如螺旋CT增強(qiáng)掃描能夠?yàn)闄z查者展示清晰的腫瘤形態(tài)、大小、位置，較好的區(qū)分胰腺腫瘤與正常胰腺之間的關(guān)系，甚至有研究認(rèn)為，CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描在判斷胰周血管受侵方面效果要明顯優(yōu)于DSA（數(shù)字減影血管造影），在某種程度上可取代術(shù)前胰腺癌血管造影[9-10]。但由于胰腺正常狀態(tài)下胰頭至胰尾逐漸變細(xì)，頭頸體層部位間具有一定的比例，故僅在異常狀態(tài)下（局部隆起）方易發(fā)現(xiàn)；癌腫衰減值近似于胰腺實(shí)質(zhì)，只有客觀存在的大小能夠?qū)⒁认佥喞淖儠r(shí)方易鑒別。另外，胰腺癌呈彌漫性生長(zhǎng)時(shí)，多數(shù)胰腺表現(xiàn)為不規(guī)則腫大，但有少數(shù)病例胰腺腫脹程度較輕，并保持相對(duì)正常的各部分比例，因此，螺旋CT診斷胰腺癌存在諸多困難[11-13]。

常規(guī)超聲是一種無創(chuàng)的影像學(xué)檢查方式，同時(shí)還具有經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單、重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，是臨床診斷胰腺癌等疾病的首選方式。在胰腺癌診斷中，通過將胰管、膽管擴(kuò)張與胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)低回聲占位清晰顯示，較好的反映出胰腺占位病變，尤其是檢查體積較大的病灶時(shí)，可清晰顯示病灶邊界范圍，并可對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移進(jìn)行良好的判斷[14]。但臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，由于處在后腹部的胰腺及其周圍組織結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜，檢查結(jié)果易受腹水、腸氣、脂肪等因素的干擾，因此常規(guī)超聲檢查體積較小的病灶時(shí)常出現(xiàn)漏診、誤診現(xiàn)象[15]。而經(jīng)內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下的穿刺活檢可直接觀察病灶，進(jìn)行穿刺病理活檢；同時(shí)超聲探頭深入至人體胃腔及十二指腸，對(duì)胰管、胰腺實(shí)質(zhì)、胰周組織等組織進(jìn)行直接的觀察，從而避免腹壁脂肪與腸道氣體的干擾，進(jìn)而能夠有效彌補(bǔ)常規(guī)超聲檢查的缺點(diǎn)，在檢測(cè)小胰腺癌中顯示出較高的敏感度，尤其是直徑<1 cm的腫瘤[16-17]。文獻(xiàn)[18-19]報(bào)道，內(nèi)鏡超聲檢查較大胰腺癌的準(zhǔn)確度要低于常規(guī)超聲，無法準(zhǔn)確判斷大胰腺癌邊界范圍?；诖饲闆r，本研究聯(lián)合常規(guī)超聲與內(nèi)鏡超聲檢查胰腺癌，以彌補(bǔ)各自的缺乏，發(fā)揮兩者優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合檢查胰腺癌的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均明顯高于單一檢查，表明內(nèi)鏡超聲聯(lián)合常規(guī)超聲檢查可充分發(fā)揮各自的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)大小胰腺癌均能夠進(jìn)行準(zhǔn)確的檢測(cè)，從而減少漏診與誤診現(xiàn)象的發(fā)生。這得益于內(nèi)鏡超聲可有效區(qū)分小胰腺癌與其周圍血管、組織的關(guān)系，從而彌補(bǔ)常規(guī)超聲診斷小胰腺癌的不足，而常規(guī)超聲能夠避免內(nèi)鏡超聲難以準(zhǔn)確判斷大胰腺癌腫邊界的缺點(diǎn)，兩者之間形成了良好的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)關(guān)系[20]，最終顯著提高了胰腺癌早期診斷的準(zhǔn)確度，為臨床分期及手術(shù)治療提供了科學(xué)依據(jù)。

綜上所述，內(nèi)鏡超聲聯(lián)合常規(guī)超聲在胰腺癌診斷中具有顯著的應(yīng)用價(jià)值，能夠有效克服彼此的缺點(diǎn)，發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，從而明顯提高早期診斷胰腺癌的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度，便于臨床及早選擇合適的手術(shù)方式進(jìn)行治療，改善預(yù)后，降低患者死亡率。

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（收稿日期：2017-01-06） （本文編輯：程旭然）