張香素

【摘要】 目的：觀察索他洛爾聯(lián)合參松養(yǎng)心膠囊治療冠心病快速心房顫動(dòng)的療效及安全性。方法：選擇冠心病快速心房顫動(dòng)患者116例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各58例；對(duì)照組給予常規(guī)及索他洛爾治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服參松養(yǎng)心膠囊，療程均為24周，觀察兩組患者的臨床療效及安全性。結(jié)果：治療后，治療組的胸痹（冠心病心絞痛）癥狀改善總有效率91.38%，心房顫動(dòng)療效改善總有效率93.10%，明顯高于對(duì)照組的72.41%、74.14%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，治療組左房?jī)?nèi)徑（LAD）明顯低于對(duì)照組，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。結(jié)論：索他洛爾聯(lián)合參松養(yǎng)心膠囊治療冠心病快速心房顫動(dòng)療效顯著，且未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 冠心病； 快速心房顫動(dòng)； 索他洛爾； 參松養(yǎng)心膠囊

心房顫動(dòng)多見(jiàn)于老年人，是臨床常見(jiàn)的心律失常，發(fā)病率占總?cè)丝诘?%～2%。預(yù)計(jì)到2050年，全球心房顫動(dòng)患者總數(shù)將增2.5倍。心房顫動(dòng)與冠心病有很多共同危險(xiǎn)因素，在臨床上兩種疾病共存率達(dá)10%～15%[1]。心房顫動(dòng)使心房失去有效收縮，引發(fā)心悸、胸悶、心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致血栓形成，引發(fā)腦卒中[2]。目前治療包括導(dǎo)管消融和抗心律失常藥物，但仍以抗心律失常藥物治療為主[3]。本院2013年5月-2016年5月應(yīng)用索他洛爾聯(lián)合參松養(yǎng)心膠囊治療冠心病快速心房顫動(dòng)患者58例，取得滿意療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年5月-2016年5月本院收治的冠心病快速心房顫動(dòng)患者116例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各58例。治療組男36例，女22例；年齡44.2～81.8歲，平均（62.7±7.6）歲；病程6～20個(gè)月，平均（10.64±0.19）個(gè)月；合并高血壓18例，糖尿病17例，高脂血癥35例。對(duì)照組男35例，女23例；年齡44～82歲，平均（62.9±7.4）歲；病程5～21個(gè)月，平均（10.35±0.20）個(gè)月；合并高血壓17例，糖尿病18例，高脂血癥34例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均根據(jù)冠心病癥狀、心電圖、血液心肌酶學(xué)檢查、運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、冠脈造影等明確診斷，全部病例均符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；均經(jīng)心電圖、超聲心動(dòng)圖或動(dòng)態(tài)心電圖等檢查確診為心房纖顫，且心室率>100次/min。排除標(biāo)準(zhǔn)：病態(tài)竇房結(jié)綜合征、其他心臟病、左房?jī)?nèi)徑≥55 mm、低血壓、不明原因心房顫動(dòng)、嚴(yán)重肝腎功能不全、電解質(zhì)紊亂、校正QT間期>400 ms、急性心肌梗死、嚴(yán)重心功能不全、甲狀腺病變、嚴(yán)重肺部疾病、妊娠及哺乳期婦女等。

1.3 治療方法 所有患者均停用其他抗心律失常藥兩周以上。兩組均給予冠心病常規(guī)及抗凝治療，包括休息、吸氧，根據(jù)病情選用阿司匹林、他汀類、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β-受體阻滯劑、硝酸酯類、華法林等。對(duì)照組加服鹽酸索他洛爾（中美上海施貴寶制藥有限公司）40 mg/次，2次/ d，結(jié)合病情嚴(yán)重程度和耐受程度逐漸調(diào)整劑量，最大量不超過(guò)160 mg/次，

2次/d，待病情穩(wěn)定后逐漸減至40 mg/次，2次/d

維持；治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服參松養(yǎng)心膠囊（河北以嶺藥業(yè)生產(chǎn)）4粒/次，3次/d，療程均為24周。

1.4 觀察指標(biāo) 所有患者治療前后行心電圖及24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，期間每周至少行一次12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，若出現(xiàn)Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、室率<50次/min、校正QT間期>450 ms、心律失常加重等，及時(shí)調(diào)整索他洛爾用量甚或退出試驗(yàn)。比較兩組患者治療后臨床癥狀改善情況、心房顫動(dòng)療效改善情況、心功能指標(biāo)變化等。同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、血尿便常規(guī)、電解質(zhì)、心肌酶、肝腎功能及不良反應(yīng)發(fā)生情況。治療過(guò)程中若出現(xiàn)心悸及其他不適，隨時(shí)行心電圖及相關(guān)檢查。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) （1）參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中胸痹療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)制定，顯效：癥狀消失或基本消失；有效：發(fā)作次數(shù)明顯減少，程度明顯減輕，持續(xù)時(shí)間明顯縮短；無(wú)效：癥狀與治療前基本相同[5]。（2）心房顫動(dòng)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，顯效：心電圖檢查結(jié)果顯示快速心房顫動(dòng)已緩解，24 h平均心室率控制在60～80次/min；有效：心電圖檢查結(jié)果顯示快速心房顫動(dòng)發(fā)作次數(shù)明顯減少，24 h平均心室率控制在80～100次/min；無(wú)效：心電圖檢查結(jié)果顯示快速心房顫動(dòng)發(fā)作次數(shù)仍然非常頻繁[6]?？傆行?顯效率+有效率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療后治療組胸痹癥狀改善總有效率為91.38%、心房顫動(dòng)療效改善總有效率為93.10%，明顯高于對(duì)照組的72.41%、74.14%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前后LAD、LVEF比較 治療前兩組LAD、LVEF比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后治療組LAD、LVEF均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.27、4.70，P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 治療組發(fā)生腹脹2例、惡心1例、乏力2例、心動(dòng)過(guò)緩1例，對(duì)照組發(fā)生惡心1例、便秘1例、頭暈1例、心動(dòng)過(guò)緩3例，經(jīng)調(diào)整藥物劑量后均自行緩解，不影響繼續(xù)用藥，兩組患者均順利完成本試驗(yàn)。兩組治療前后血尿常規(guī)、肝腎功能、心肌酶、電解質(zhì)等指標(biāo)無(wú)明顯變化。

3 討論

隨著人口老齡化及生活方式不斷改變，心血管疾病發(fā)病人數(shù)逐年增加[7]。冠心病是常見(jiàn)的、嚴(yán)重危害中老年人群健康的心血管疾病之一，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，合并快速心房顫動(dòng)臨床常見(jiàn)[8]?？焓衣市姆款潉?dòng)可誘發(fā)或加重心力衰竭，且會(huì)導(dǎo)致心肌耗氧量持續(xù)保持較高狀態(tài)，重者可導(dǎo)致死亡[9]。心房顫動(dòng)是一種進(jìn)展性疾病，目前尚無(wú)明確的根治方法。在恢復(fù)及維持竇性心律、改善預(yù)后方面單用西藥療效不佳，且抗心律失常藥物還有致心律失常作用及其他較多的不良反應(yīng)。由于心房顫動(dòng)發(fā)作的無(wú)規(guī)律性，導(dǎo)致臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)藥物控制心房顫動(dòng)發(fā)作療效時(shí)相對(duì)困難[10]。近年研究表明，心房重構(gòu)和電重構(gòu)是心房顫動(dòng)發(fā)生和持續(xù)的重要原因，心房顫動(dòng)可引起心房肌不應(yīng)期縮短，誘發(fā)心房顫動(dòng)的進(jìn)一步形成，促使心房顫動(dòng)得以維持，此現(xiàn)象稱為電重構(gòu)。左房擴(kuò)大可引起心房重構(gòu)，是心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。冠心病可引起心功能不全、心房擴(kuò)大和心房重構(gòu)，促進(jìn)心心房顫動(dòng)動(dòng)的復(fù)發(fā)[11]。

索他洛爾是兼具Ⅲ類抗心律失常藥物活性的β-受體阻滯劑，除合并心力衰竭者外，可安全用于冠心病患者[12]。該藥無(wú)膜穩(wěn)定性、內(nèi)在擬交感神經(jīng)活性及心臟選擇性，通過(guò)逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)降低房室舒張末期壓力，可抑制多種與交感神經(jīng)興奮有關(guān)的心律失常[13]。電生理檢查表明，索他洛爾可延長(zhǎng)房結(jié)間期，對(duì)結(jié)室間期無(wú)影響，并可延長(zhǎng)房室旁道前向和逆向傳導(dǎo)的有效不應(yīng)期，對(duì)鈉通道無(wú)影響，不影響除極，對(duì)QRS時(shí)間無(wú)影響，在心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)竇律的治療中，索他洛爾和胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)率相當(dāng)，且心外不良反應(yīng)少[14]。β-受體阻滯劑用于冠心病的治療和二級(jí)預(yù)防已得到廣泛認(rèn)可，索他洛爾的β-受體阻滯作用可阻斷兒茶酚胺直接收縮血管和對(duì)腎素-血管緊張素、精氨酸加壓素等促進(jìn)分泌作用，降低心臟后負(fù)荷；通過(guò)減慢心率和降低心肌收縮力，減少心肌耗氧量；上調(diào)β受體，恢復(fù)心肌對(duì)正性肌力藥物敏感性，阻斷兒茶酚胺對(duì)心肌的毒性作用和心室重構(gòu)，尤其適合冠心病合并快速心房顫動(dòng)患者，可起到即能控制心律失常又能控制基礎(chǔ)心臟病的雙重作用[15]。

心房顫動(dòng)在中醫(yī)學(xué)中屬心悸、怔忡、促、疾、雀啄、暈厥的范疇，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中醫(yī)診斷專業(yè)委員會(huì)將本病定名為“心動(dòng)悸”[16]?；静C(jī)為氣陰兩虛，心神失養(yǎng)；痰飲瘀血，痹阻心脈；虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，入心滯絡(luò)；心脾兩虛，心脈失榮。宜活血通絡(luò)，養(yǎng)陰益氣安神治療[17]。參松養(yǎng)心膠囊以中醫(yī)絡(luò)病理論為指導(dǎo)，以生脈散為基礎(chǔ)方，補(bǔ)、養(yǎng)、斂并用，能全面阻斷心律失常的發(fā)生[18]。其組方包括人參、麥冬、五味子、山茱萸、酸棗仁、桑寄生、丹參、赤芍、土鱉蟲、甘松、黃連、龍骨等。其中人參、麥冬、五味子益氣復(fù)脈；桑寄生、山茱萸、酸棗仁補(bǔ)絡(luò)中氣血；丹參、赤芍、土鱉蟲、甘松活血通絡(luò)；龍骨可安神；黃連可清心[19]。現(xiàn)代研究證明，其方中甘松的主要成分纈草酮可與心肌細(xì)胞膜上多種離子通道的特異性蛋白相結(jié)合，通過(guò)抑制鈉離子內(nèi)流降低心肌細(xì)胞的自律性、傳導(dǎo)性；通過(guò)促進(jìn)鉀離子外流調(diào)整動(dòng)作電位時(shí)程，使折返沖動(dòng)落在心肌細(xì)胞的不應(yīng)期中，切斷折返沖動(dòng)的路徑；通過(guò)抑制鈣離子外流，增加心肌收縮力，提高心輸出量；同時(shí)方中人參有強(qiáng)心，保護(hù)心肌細(xì)胞膜、線粒體及溶酶體的作用，可增加心肌細(xì)胞對(duì)缺血、缺氧的耐受[20]。該方標(biāo)本兼治，通補(bǔ)并用，具有多靶點(diǎn)、多途徑、多離子通道整合調(diào)節(jié)作用[21]。其正性肌力作用與索他洛爾的負(fù)性肌力作用相抵消，抗心律失常作用明顯，能較快緩解臨床癥狀，不易出現(xiàn)致心律失常作用[22]。

綜上所述，索他洛爾聯(lián)合參松養(yǎng)心膠囊治療冠心病快速心房顫動(dòng)具有良好的臨床效果，可有效改善臨床癥狀、心電圖，縮小左房?jī)?nèi)徑，增加左室射血分?jǐn)?shù)，且未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-01-18） （本文編輯：程旭然）