栗昭生　那麗莎　曹文慧　張忠民

[摘要] 認(rèn)知功能障礙是腦梗死最常見的并發(fā)癥，而其中丘腦梗死的影響最為顯著。梗死后腦神經(jīng)功能損害的部位和認(rèn)知功能障礙的臨床特征密切相關(guān)，早期丘腦梗死后的認(rèn)知障礙臨床特征主要仍為記憶力障礙，并伴有不同程度的認(rèn)知功能和行動力減退，生活自理能力下降。所以丘腦梗死在臨床上越來越受到醫(yī)師們的重視，故本文對丘腦梗死后認(rèn)知功能的具體下降改變情況做一綜述。

[關(guān)鍵詞] 認(rèn)知功能障礙；腦梗死；丘腦；記憶障礙

[中圖分類號] R743.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）02-0166-03

隨著中國人口老齡化的到來，腦梗死呈現(xiàn)高復(fù)發(fā)、高致殘、高死亡的特點(diǎn)。近年人們對腦神經(jīng)損害后的血管性認(rèn)知障礙越來越重視，血管性癡呆和非血管性癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]及關(guān)于神經(jīng)心理的眾多研究結(jié)果各研究者仍有分歧。Barbra Zhou A等[2]的研究表明，卒中后認(rèn)知功能障礙的發(fā)病率高達(dá)60%～75%，并且特定部位的損傷會出現(xiàn)相對應(yīng)的功能損害。丘腦在人類生活能力方面起著重要作用，當(dāng)發(fā)生病變時(shí)，認(rèn)知功能會受到很大程度的損害。然而長期以來關(guān)注的重點(diǎn)一直放在降低死亡率與促進(jìn)肢體功能恢復(fù)方面，卒中后引起的認(rèn)知功能障礙及導(dǎo)致發(fā)展為不可逆的血管性癡呆尚未得到足夠的重視。研究表明，出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙后會嚴(yán)重影響卒中患者的愈后和卒中的再發(fā)率及死亡率，繼而影響患者的生存質(zhì)量。因此，本文對丘腦梗死后的認(rèn)知功能上的改變進(jìn)行闡述。

1 丘腦與認(rèn)知

1.1 認(rèn)知功能障礙

血管性認(rèn)知障礙（vascular cognitive impairment， VCI）是近些年來在神經(jīng)病學(xué)提出的嶄新的概念。傳統(tǒng)的血管性癡呆（vascular dementia，VD）的診斷標(biāo)準(zhǔn)已不滿足于臨床所需的早期干預(yù)與治療，所以針對腦神經(jīng)損傷防治的延遲性[3]，VCI是指由腦血管疾病相關(guān)的危險(xiǎn)因素或不明顯腦血管病引發(fā)的不同程度的認(rèn)知功能障礙到癡呆的一系列綜合征，其涵蓋了全部腦血管損傷后認(rèn)知損傷的病例。VCI的意義在于可以發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的早期患者，給予提早的治療，防范于VD的晚期階段[4]。

1.2 丘腦的解剖

丘腦是個結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜的功能體，是間腦的最大部分，現(xiàn)今具體功能的分類尚未明確。其血供主要來自大腦后動脈系統(tǒng)，基底節(jié)動脈和丘腦深穿動脈，丘腦膝狀體動脈及脈絡(luò)膜后動脈。作為中轉(zhuǎn)站的丘腦，它有初級丘腦核團(tuán)、腹側(cè)核、內(nèi)側(cè)膝狀體和外側(cè)膝狀體，它們負(fù)責(zé)把人體的沖動傳導(dǎo)至大腦皮質(zhì)的初級投射區(qū)。丘腦還有非特異性核團(tuán)。但至今為止仍有120多個亞核群，它們的功能劃分仍未在國際標(biāo)準(zhǔn)上達(dá)到完全一致[5]。

1.3 丘腦梗死

流行病學(xué)顯示，腦血管病在人口死亡率居第2位，腦梗死的后遺癥不只是四肢癱瘓，其對認(rèn)知功能有很大程度的損害，影響疾病的后期康復(fù)，更給家庭、社會帶來了沉重負(fù)擔(dān)。動脈硬化，以及動脈壁的透明變性和血管壁的纖維化[6，7]是引起腔隙性腦梗死的主要原因[8]。腔隙性腦梗死的典型癥狀是一些所謂的腔隙綜合征，步態(tài)異常和認(rèn)知減退的卒中。而丘腦梗死中腔隙性腦梗死占多數(shù)。腔隙性腦梗死的患者通常在出現(xiàn)具有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征之外，還可以出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，累及信息處理、執(zhí)行功能及語言等多項(xiàng)認(rèn)知領(lǐng)域。另外，一旦梗死位于關(guān)鍵部位或者阻斷丘腦環(huán)路，就可以導(dǎo)致病理、心理學(xué)癥狀。有研究[9]提出腔隙性腦梗死患者認(rèn)知功能障礙損害主要以執(zhí)行能力受損為主。也有研究[10]顯示皮層梗死或皮層下梗死導(dǎo)致記憶力減退，當(dāng)兩個部位同時(shí)出現(xiàn)梗死灶時(shí)，則可能導(dǎo)致執(zhí)行功能受損及處理信息速遞減慢。尤其記憶功能是認(rèn)知功能的重要組成部分，即使腔隙性腦梗死存在部位不同，患者均可以出現(xiàn)記憶力損害，特別是丘腦，與丘腦的內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)[11]。

據(jù)顯示，卒中后認(rèn)知功能障礙的發(fā)病率高達(dá)60%～75%，其直接影響學(xué)習(xí)、記憶及生活能力[12]。早在1988年Bogousslavsky J等[13]對丘腦梗死后認(rèn)知功能障礙進(jìn)行了詳細(xì)的研究，特別對記憶的影像進(jìn)行了描述。Toshio分析了48歲男性丘腦梗死的病例，此患者的癥狀為精神運(yùn)動性興奮，無既往病史，經(jīng)診斷后為左側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)梗死，后期嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生人格改變。丘腦梗死的病理基礎(chǔ)主要是：（1）供應(yīng)丘腦的小動脈硬化；（2）玻璃樣變；（3）纖維素樣壞死導(dǎo)致閉塞，或者是心源性以及動脈栓子導(dǎo)致的栓塞，繼而引起丘腦缺血壞死，產(chǎn)生感覺、運(yùn)動、情感和認(rèn)知功能一系列改變。如今臨床也有具體佐證來評定丘腦梗死，神經(jīng)心理學(xué)量表可以重點(diǎn)分析丘腦梗死后的改變及特點(diǎn)，并且隨著影像學(xué)的飛速發(fā)展，患者進(jìn)行MRI或者CT等影像學(xué)檢查，能顯示出病灶的具體位置、大小、數(shù)量，可與患者的臨床癥狀進(jìn)行比對參考[14]。

2 丘腦梗死對認(rèn)知的影響

2.1 記憶力

丘腦是除嗅覺外各種感覺傳導(dǎo)的中樞，其有對記憶功能有著重要作用的Papez環(huán)路，如果受到損傷，則影響人們的前瞻性及回顧性記憶，并且損害程度高度一致，同時(shí)出現(xiàn)。Aggleton JP等[15]發(fā)現(xiàn)，丘腦前核參與記憶的機(jī)制可能是由于其在海馬-丘腦通路中所起到的特殊作用。Miller LA等[16]報(bào)道了一例右側(cè)丘腦前核與背側(cè)核梗死的病例，患者癥狀為健忘、辨別不清家人，此病例提示記憶功能會與丘腦前核與背側(cè)核受損有關(guān)。Lopez J等[17]通過動物研究得出，丘腦前核、外側(cè)核和板內(nèi)核也參與記憶的形成，其主要是對記憶信息的收集與整合，而丘腦背側(cè)核則負(fù)責(zé)對記憶信息的儲存和提取，其中語言記憶較視覺記憶更差。

2.2 執(zhí)行功能

執(zhí)行功能是將認(rèn)知到操作整合起來的過程，具體包括：警覺性、處理新異信息、抑制無關(guān)信息、計(jì)劃實(shí)施，行為監(jiān)控和運(yùn)用反饋對行為的調(diào)節(jié)等。梗死發(fā)生在腦葉、扣帶回以及丘腦等有關(guān)部位，可能導(dǎo)致執(zhí)行功能的損害。Little DM等[18]在對彌漫性軸索損傷的研究中表明，丘腦的投射纖維損傷后，檢測者的執(zhí)行功能、記憶、注意力指數(shù)均下降。

2.3視空間

視空間障礙是有視覺原因造成的物體在空間內(nèi)的各種特殊性的認(rèn)識障礙。它有多種的表現(xiàn)形式，可以是軀體感覺、運(yùn)動、視覺、聽覺等，也可以單獨(dú)出現(xiàn)，當(dāng)同種感覺同時(shí)給予雙側(cè)刺激時(shí)其中一側(cè)感覺不到，兩側(cè)分開刺激時(shí)，兩側(cè)感覺可以感覺得到，這就是感覺性忽視常以對消的形式來表現(xiàn)。De Witte L等[19]通過神經(jīng)心理學(xué)檢測，對右側(cè)丘腦梗死的研究中發(fā)現(xiàn)，該患者的左側(cè)空間忽視嚴(yán)重，并伴有言語障礙和使用、計(jì)算不能，在以后的恢復(fù)過程中，語言有一定的恢復(fù)，但視空間障礙一直存在。

2.4注意力

注意力是認(rèn)知過程的一個獨(dú)特方面，包含了不同的特征和功能，是心理活動對一定目標(biāo)的指向和集中，是伴隨著感覺、知覺、記憶、想象、思維等一些心理過程的一種共同的心理特征[20]。注意具有指向性和集中性，指向性是心理活動選擇性地反映某些現(xiàn)象，與此同時(shí)拋開其它的對象，集中性是指抑制外界干擾刺激的能力，同時(shí)注意力貫穿著整個心理過程，首先注意著特定的事物，才可能進(jìn)一步來思考和記憶。注意力是記憶力、想象力、思維能力的前提狀態(tài)，被人們稱之為心靈的窗口，它在各種認(rèn)知活動中起著主導(dǎo)作用，人的所有心理活動是和注意力聯(lián)系在一起的。注意是由不同的元素組成的注意力，是認(rèn)知功能的一大方面，是對外界事物的反應(yīng)及維持能力。有研究[20]曾報(bào)道過度注意力下降、嗜睡、定向障礙可能與丘腦前核或背內(nèi)側(cè)核損傷有關(guān)。Speedie LJ等[21]研究額葉背內(nèi)側(cè)細(xì)胞部分損傷也會影響人的記憶、性格，可出現(xiàn)注意力下降甚至虛構(gòu)和妄想。

2.5語言表達(dá)

隨著近年來腦卒中患者增多，資料顯示[22]，左側(cè)丘腦與語音、語量、及詞義理解有關(guān)聯(lián)，其受損會出現(xiàn)丘腦性失語，另外丘腦右側(cè)受損可能會導(dǎo)致交叉性失語。Pizzamiglio MR等[23]對左側(cè)丘腦受損引起的語言障礙的兒童病例進(jìn)行分析，報(bào)道的患者主要表現(xiàn)為發(fā)音不準(zhǔn)，詞語貧乏，常有語法錯誤。多例病案研究顯示左側(cè)丘腦將感覺信號整合后，傳至皮質(zhì)語言中樞的編碼區(qū)[24]。人類通過左側(cè)丘腦的這一功能可以對物體命名和描述，也可對語言的回憶及表達(dá)。一旦這一功能區(qū)域破壞后，其相應(yīng)的對物體語言性表述功能將缺失[25]。

3 總結(jié)

綜上所述，丘腦梗死后會出現(xiàn)各種不同的認(rèn)知功能障礙，在臨床工作中也很常見，但針對性的研究仍不完整。丘腦梗死后的認(rèn)知功能障礙是對患者本身、家屬及社會的沉重負(fù)擔(dān)。針對丘腦梗死的發(fā)病率、致殘率、死亡率越來越高的現(xiàn)狀，國內(nèi)對于丘腦的研究也日益增多。丘腦作為皮質(zhì)下中樞，以及復(fù)雜多核團(tuán)，也給研究帶來了很多挑戰(zhàn)[26]。積極地研究丘腦在認(rèn)知各個方面所起到的作用及其相關(guān)的危險(xiǎn)因素，結(jié)合損傷后的臨床表現(xiàn)，并通過磁共振成像及神經(jīng)心理學(xué)評定來綜合測評丘腦各個神經(jīng)核團(tuán)與認(rèn)知功能的關(guān)系有著重要意義，為今后的臨床診斷治療及康復(fù)可提供供參考。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Wentzel C，Darvesh S，Macknight C，et al. Inter-rater reliability of the diagnosis of vascular cognitive impairment at a memory clinic[J]. Neuroepidemiology，2000，19（7）：186-193.

[2] Barbra Zhou A，Jia J. A screen for cognitive assessments for patients with vascular cognitive impairment no dementia[J]. International Journal of Geriattic Psychiatry，2009， 24（12）：1352-1357.

[3] 王煥榮. 非癡呆性血管性認(rèn)知障礙與腦梗死部位及TCD的相關(guān)性[J]. 中國實(shí)用醫(yī)刊，2015，42（9）：62-63.

[4] Hachinski VC，Bowler JV. Vascular dementia[J]. Neurology，1993，43（2）：250-260.

[5] Ward LM. The thalamic dynamic core theory of conscious experience[J]. Conscious Cogn，2011，20（2）：464-476.

[6] Almamun M，Suman A，Arshad S. A case of midbrain and thalamic infarction involving artery of percheron[J]. J Clinic Med，2015，4（3）：369-374.

[7] 范鵬鵬，張海寧，王蕾，等. Percheron動脈閉塞導(dǎo)致雙側(cè)丘腦梗死1例報(bào)告[J]. 中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2015，32（8）：756-757.

[8] Grinberg It，thal DR. Vascular pathology in the aged human brain[J]. Acta Neuropathol，2010，119（2）：277-290.

[9] Grau-Olivares M，Arbox A，Bartre-Faz D，et al. Neuropsyehological abnormalities associated with lacunar infarction[J]. J Neurol Sci，2007，257（1）：160-165.

[10] Saczynski JS，Sigurdsson S，Jonsdottir MK，et al. Cerebral infarcts and cognitive performance：Importance off location and number of infarcts[J]. Stoke，2009，40（3）： 677-682.

[11] 鄒正壽，王東玉. 非癡呆型血管性認(rèn)知障礙與腦梗死部位TCD相關(guān)性的臨床研究[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2014， 24（12）：79-82.

[12] Bowler JV. Cognition in stoke[J]. Acta Neurol Scand，1994， 90（1）：424-429.

[13] Bogousslavsky J，Regli F，Uske A. Thalamic infarcts：Clinical syndromes etiology and prognosis[J]. Neurology，1988，38（1）：837-848.

[14] Jellinger KA. The Pathology of isehemic vaseular dementia update[J]. Neurol Sei，2002，203（204）：153-157.

[15] Aggleton JP，O'Mara SM，Vann SD，et al. Hippocampal-anterior thalamic pathways for memory：Uncovering a network of direct and indirect actions[J]. Eur J Neurosci，2010，31（12）：301-307.

[16] Miller LA，Caine D，Harding A，et al. Right medial thalamic lesion causes isolated retrograde amnesia[J]. Neuropsychologia，2001，39（10）：43-46.

[17] Lopez J，Wolff M，Lecourtier L，et al. The intralaminar thalamic nuclei contribute to remote spatial memory[J]. J Neurosci，2009，29（10）：86-93.

[18] Little DM，Kraus MF，Joseph J，et al. Thalamic integrity underlies executive dysfunction in traumatic brain injury[J].Neurology，2010，74（7）：558-564.

[19] De Witte L，Verhoeven J，Engelborghs S，et al. Crossed aphasia and visuo-spatial neglect following a right thalamic stroke：A case study and review of the literature[J]. Behav Neurol，2008，19（4）：177-194.

[20] 郭紅軍，傅先明，牛朝，等. 左右額葉腫瘤患者注意功能的研究[J]. 立體定向和功能型神經(jīng)外科雜志，2008， 21（7）：81-89.

[21] Speedie LJ，Heiman KM. Antrograde memory deficit or visuospatial material after infaretion of right thalamus[J]. Arch Neurol，1993，40（3）：183-186.

[22] Corelick PB， hier DB. Aphasial after left thalamic infarction[J]. Arch Neurol，1984，41（8）： 83-96.

[23] Pizzamiglio MR，Piccardi L，Nasti M，Tomaiuolo F，Sabatini U. Language disorder in a child with early left thalamic lesion[J]. Neurocase，2004，10（4）： 308-312.

[24] Segal JB，Williams R，Kraut MA，et al. Semantic memory deficit with a left thalamic infarct[J]. Neurology，2003，61（2）：252-256.

[25] Bhatnagar SC，Mandybur GT. Effects of intralaminar thalamic stimulation on language functions[J]. Brain Lang，2005，92（1）：1-11.

[26] 林楚卿. 200例腦卒中患者認(rèn)知功能狀況的調(diào)查研究[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2012，36（3）：166-167.

（收稿日期：2016-10-09）