栗昭生　那麗莎　曹文慧　張忠民

[摘要] 認知功能障礙是腦梗死最常見的并發(fā)癥，而其中丘腦梗死的影響最為顯著。梗死后腦神經(jīng)功能損害的部位和認知功能障礙的臨床特征密切相關，早期丘腦梗死后的認知障礙臨床特征主要仍為記憶力障礙，并伴有不同程度的認知功能和行動力減退，生活自理能力下降。所以丘腦梗死在臨床上越來越受到醫(yī)師們的重視，故本文對丘腦梗死后認知功能的具體下降改變情況做一綜述。

[關鍵詞] 認知功能障礙；腦梗死；丘腦；記憶障礙

[中圖分類號] R743.33 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）02-0166-03

隨著中國人口老齡化的到來，腦梗死呈現(xiàn)高復發(fā)、高致殘、高死亡的特點。近年人們對腦神經(jīng)損害后的血管性認知障礙越來越重視，血管性癡呆和非血管性癡呆的診斷標準[1]及關于神經(jīng)心理的眾多研究結果各研究者仍有分歧。Barbra Zhou A等[2]的研究表明，卒中后認知功能障礙的發(fā)病率高達60%～75%，并且特定部位的損傷會出現(xiàn)相對應的功能損害。丘腦在人類生活能力方面起著重要作用，當發(fā)生病變時，認知功能會受到很大程度的損害。然而長期以來關注的重點一直放在降低死亡率與促進肢體功能恢復方面，卒中后引起的認知功能障礙及導致發(fā)展為不可逆的血管性癡呆尚未得到足夠的重視。研究表明，出現(xiàn)認知功能障礙后會嚴重影響卒中患者的愈后和卒中的再發(fā)率及死亡率，繼而影響患者的生存質量。因此，本文對丘腦梗死后的認知功能上的改變進行闡述。

1 丘腦與認知

1.1 認知功能障礙

血管性認知障礙（vascular cognitive impairment， VCI）是近些年來在神經(jīng)病學提出的嶄新的概念。傳統(tǒng)的血管性癡呆（vascular dementia，VD）的診斷標準已不滿足于臨床所需的早期干預與治療，所以針對腦神經(jīng)損傷防治的延遲性[3]，VCI是指由腦血管疾病相關的危險因素或不明顯腦血管病引發(fā)的不同程度的認知功能障礙到癡呆的一系列綜合征，其涵蓋了全部腦血管損傷后認知損傷的病例。VCI的意義在于可以發(fā)現(xiàn)認知功能障礙的早期患者，給予提早的治療，防范于VD的晚期階段[4]。

1.2 丘腦的解剖

丘腦是個結構十分復雜的功能體，是間腦的最大部分，現(xiàn)今具體功能的分類尚未明確。其血供主要來自大腦后動脈系統(tǒng)，基底節(jié)動脈和丘腦深穿動脈，丘腦膝狀體動脈及脈絡膜后動脈。作為中轉站的丘腦，它有初級丘腦核團、腹側核、內(nèi)側膝狀體和外側膝狀體，它們負責把人體的沖動傳導至大腦皮質的初級投射區(qū)。丘腦還有非特異性核團。但至今為止仍有120多個亞核群，它們的功能劃分仍未在國際標準上達到完全一致[5]。

1.3 丘腦梗死

流行病學顯示，腦血管病在人口死亡率居第2位，腦梗死的后遺癥不只是四肢癱瘓，其對認知功能有很大程度的損害，影響疾病的后期康復，更給家庭、社會帶來了沉重負擔。動脈硬化，以及動脈壁的透明變性和血管壁的纖維化[6，7]是引起腔隙性腦梗死的主要原因[8]。腔隙性腦梗死的典型癥狀是一些所謂的腔隙綜合征，步態(tài)異常和認知減退的卒中。而丘腦梗死中腔隙性腦梗死占多數(shù)。腔隙性腦梗死的患者通常在出現(xiàn)具有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征之外，還可以出現(xiàn)認知功能障礙，累及信息處理、執(zhí)行功能及語言等多項認知領域。另外，一旦梗死位于關鍵部位或者阻斷丘腦環(huán)路，就可以導致病理、心理學癥狀。有研究[9]提出腔隙性腦梗死患者認知功能障礙損害主要以執(zhí)行能力受損為主。也有研究[10]顯示皮層梗死或皮層下梗死導致記憶力減退，當兩個部位同時出現(xiàn)梗死灶時，則可能導致執(zhí)行功能受損及處理信息速遞減慢。尤其記憶功能是認知功能的重要組成部分，即使腔隙性腦梗死存在部位不同，患者均可以出現(xiàn)記憶力損害，特別是丘腦，與丘腦的內(nèi)部解剖結構有關[11]。

據(jù)顯示，卒中后認知功能障礙的發(fā)病率高達60%～75%，其直接影響學習、記憶及生活能力[12]。早在1988年Bogousslavsky J等[13]對丘腦梗死后認知功能障礙進行了詳細的研究，特別對記憶的影像進行了描述。Toshio分析了48歲男性丘腦梗死的病例，此患者的癥狀為精神運動性興奮，無既往病史，經(jīng)診斷后為左側丘腦內(nèi)側梗死，后期嚴重時可發(fā)生人格改變。丘腦梗死的病理基礎主要是：（1）供應丘腦的小動脈硬化；（2）玻璃樣變；（3）纖維素樣壞死導致閉塞，或者是心源性以及動脈栓子導致的栓塞，繼而引起丘腦缺血壞死，產(chǎn)生感覺、運動、情感和認知功能一系列改變。如今臨床也有具體佐證來評定丘腦梗死，神經(jīng)心理學量表可以重點分析丘腦梗死后的改變及特點，并且隨著影像學的飛速發(fā)展，患者進行MRI或者CT等影像學檢查，能顯示出病灶的具體位置、大小、數(shù)量，可與患者的臨床癥狀進行比對參考[14]。

2 丘腦梗死對認知的影響

2.1 記憶力

丘腦是除嗅覺外各種感覺傳導的中樞，其有對記憶功能有著重要作用的Papez環(huán)路，如果受到損傷，則影響人們的前瞻性及回顧性記憶，并且損害程度高度一致，同時出現(xiàn)。Aggleton JP等[15]發(fā)現(xiàn)，丘腦前核參與記憶的機制可能是由于其在海馬-丘腦通路中所起到的特殊作用。Miller LA等[16]報道了一例右側丘腦前核與背側核梗死的病例，患者癥狀為健忘、辨別不清家人，此病例提示記憶功能會與丘腦前核與背側核受損有關。Lopez J等[17]通過動物研究得出，丘腦前核、外側核和板內(nèi)核也參與記憶的形成，其主要是對記憶信息的收集與整合，而丘腦背側核則負責對記憶信息的儲存和提取，其中語言記憶較視覺記憶更差。

2.2 執(zhí)行功能

執(zhí)行功能是將認知到操作整合起來的過程，具體包括：警覺性、處理新異信息、抑制無關信息、計劃實施，行為監(jiān)控和運用反饋對行為的調節(jié)等。梗死發(fā)生在腦葉、扣帶回以及丘腦等有關部位，可能導致執(zhí)行功能的損害。Little DM等[18]在對彌漫性軸索損傷的研究中表明，丘腦的投射纖維損傷后，檢測者的執(zhí)行功能、記憶、注意力指數(shù)均下降。

2.3視空間

視空間障礙是有視覺原因造成的物體在空間內(nèi)的各種特殊性的認識障礙。它有多種的表現(xiàn)形式，可以是軀體感覺、運動、視覺、聽覺等，也可以單獨出現(xiàn)，當同種感覺同時給予雙側刺激時其中一側感覺不到，兩側分開刺激時，兩側感覺可以感覺得到，這就是感覺性忽視常以對消的形式來表現(xiàn)。De Witte L等[19]通過神經(jīng)心理學檢測，對右側丘腦梗死的研究中發(fā)現(xiàn)，該患者的左側空間忽視嚴重，并伴有言語障礙和使用、計算不能，在以后的恢復過程中，語言有一定的恢復，但視空間障礙一直存在。

2.4注意力

注意力是認知過程的一個獨特方面，包含了不同的特征和功能，是心理活動對一定目標的指向和集中，是伴隨著感覺、知覺、記憶、想象、思維等一些心理過程的一種共同的心理特征[20]。注意具有指向性和集中性，指向性是心理活動選擇性地反映某些現(xiàn)象，與此同時拋開其它的對象，集中性是指抑制外界干擾刺激的能力，同時注意力貫穿著整個心理過程，首先注意著特定的事物，才可能進一步來思考和記憶。注意力是記憶力、想象力、思維能力的前提狀態(tài)，被人們稱之為心靈的窗口，它在各種認知活動中起著主導作用，人的所有心理活動是和注意力聯(lián)系在一起的。注意是由不同的元素組成的注意力，是認知功能的一大方面，是對外界事物的反應及維持能力。有研究[20]曾報道過度注意力下降、嗜睡、定向障礙可能與丘腦前核或背內(nèi)側核損傷有關。Speedie LJ等[21]研究額葉背內(nèi)側細胞部分損傷也會影響人的記憶、性格，可出現(xiàn)注意力下降甚至虛構和妄想。

2.5語言表達

隨著近年來腦卒中患者增多，資料顯示[22]，左側丘腦與語音、語量、及詞義理解有關聯(lián)，其受損會出現(xiàn)丘腦性失語，另外丘腦右側受損可能會導致交叉性失語。Pizzamiglio MR等[23]對左側丘腦受損引起的語言障礙的兒童病例進行分析，報道的患者主要表現(xiàn)為發(fā)音不準，詞語貧乏，常有語法錯誤。多例病案研究顯示左側丘腦將感覺信號整合后，傳至皮質語言中樞的編碼區(qū)[24]。人類通過左側丘腦的這一功能可以對物體命名和描述，也可對語言的回憶及表達。一旦這一功能區(qū)域破壞后，其相應的對物體語言性表述功能將缺失[25]。

3 總結

綜上所述，丘腦梗死后會出現(xiàn)各種不同的認知功能障礙，在臨床工作中也很常見，但針對性的研究仍不完整。丘腦梗死后的認知功能障礙是對患者本身、家屬及社會的沉重負擔。針對丘腦梗死的發(fā)病率、致殘率、死亡率越來越高的現(xiàn)狀，國內(nèi)對于丘腦的研究也日益增多。丘腦作為皮質下中樞，以及復雜多核團，也給研究帶來了很多挑戰(zhàn)[26]。積極地研究丘腦在認知各個方面所起到的作用及其相關的危險因素，結合損傷后的臨床表現(xiàn)，并通過磁共振成像及神經(jīng)心理學評定來綜合測評丘腦各個神經(jīng)核團與認知功能的關系有著重要意義，為今后的臨床診斷治療及康復可提供供參考。

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（收稿日期：2016-10-09）